重视产科麻醉安全减少麻醉并发症--课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,重视产科麻醉安全减少麻醉并发症,武汉大学中南医院 王焱林,1,ppt课件,重视产科麻醉安全减少麻醉并发症武汉大学中南医院,Physiological Changes During Pregnancy,What are the implications?,2,ppt课件,Physiological Changes During P,Average Maximum CV Changes,血容量,+35%,血浆容量,+45%,Hb -20%,plt -10 to 20%,凝血因子,+50 to +75%,CO +40%,SV +30%,HR +15% to 30%,SVR -15%,3,ppt课件,Average Maximum CV Changes血容量,Average Maximum Pulmonary Changes in Pregnancy,氧耗量,+20 to +50%,分钟通气量,+50%,TV +40%,RR +15%,P,a,O,2,+10%,P,a,CO,2,-15%,HCO,3,-15%,FRC -20%,4,ppt课件,Average Maximum Pulmonary Chan,NS Changes in Pregnancy,CNS,抑制,MAC,减少达,60%,肺误吸危险增加,硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少,30 to 50%,5,ppt课件,NS Changes in PregnancyCNS 抑制5,GI Changes in Pregnancy,Pylorus pushed up and backward,Decreased motility,Increased gastrin; decreased pH,GE sphincter incompetence,More likely and more acidic aspiration,Metoclopramide, sodium citrate,H,2,blocker will not affect acid,Already,Produced,6,ppt课件,GI Changes in PregnancyPylorus,Renal & Endocrine Changes,RBF +75 to 85%,GFR+50%,Cr0.5 to 0.6 mg/dL,BUN8 to 9 mg/dL,Glucosuria1 to 10 gm/24 hr,Proteinuria 0.3 g/day,Normal 0.25 g/day,Glucose tolerance is impaired,Increased total T,3,& T,4,free T,3,& T,4,Unchanged,7,ppt课件,Renal & Endocrine ChangesRBF,Uteroplacental Circulation,600,700,mL/min at term,No autoregulation =,directly,proportional,to mean perfusion pressure across the uterus,Uterine contractions decrease flow,Ephedrine,does not,decrease uterine blood flow,8,ppt课件,Uteroplacental Circulation600,Nerve Blocks,In 1880, Halsted and Hall (U.S)reported Cocaine for peripheral nerve injection,In 1885, Corning reported prolonging the effect of Cocaine with Esmarch bandage blocking local circulation,9,ppt课件,Nerve BlocksIn 1880, Halsted,产科麻醉的并发症,全脊髓麻醉,神经损伤,局麻药毒性反应,误入硬膜下间隙,导管折断,异常广泛阻滞,硬膜穿破和头痛,10,ppt课件,产科麻醉的并发症全脊髓麻醉10ppt课件,Table 1. Most Common Adverse Outcomes*,Adverse Outcome,% of Claims,Median Payment Range of Payment,Death 29 $ 417,880 $ 438 - 22,344,000,Nerve Damage 19 127,000 489 - 13,395,750,Perm Brain Damage 9 1,480,058 7,400 - 44,776,000,Airway Trauma 7 89,961 43 - 2,625,000,Eye Damage 4 145,900 46 - 4,147,000,Injury to Newborn 4 829,016 4,933 - 19,656,000,Stroke 3 370,000 8,750 - 30,967,685,Pneumothorax 3 75,600 574 - 17,370,000,Back Pain 3 38,500 2,800 - 2,540,000,Headache 3 23,970 1,096 - 1,089,000,Aspiration Pneumonitis 3 350,000 714 - 4,290,000,Myocardial Infarction 2 258,000 9,450 - 2,254,250,Burn, thermal 2 63,640 5,580 - 2,875,000,Skin Reaction 2 27,068 608 - 1,360,000,Awareness 1 51,480 924 - 1,050,000,Meningitis 1 122,850 5,700 - 1,080,000,N=8495 *Total payments by defendants, excluding legal costs, adjusted to 2007 dollars,2009 ASA,年会：,Refresher Course,11,ppt课件,Table 1. Most Common Adverse O,布比卡因,“,心脏毒性,”,反应,1979,年报道,bupicacaine,的心脏毒性反应,（心律失常，循环衰竭，心搏停止）,1983,年,10,月,Albright,向美国,FDA,和,LSAC,(life support advisory committee),递交,49,份有关,bupivacine,过去,10,年使用中,21,死亡报告,其中主要是剖腹产硬膜外使,0.75%bupivacaine,FDA,禁止美国医院剖腹产硬膜外使用,0.75%bupivacaine,Albright GA. Anesthesiology 1979; 15 285-287,12,ppt课件,布比卡因“心脏毒性”反应1979年报道bupicacaine,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,健康成人在按常规方法实施麻醉过程中突发,心搏骤停,详尽分析：,阻滞平面,T4,以上，,交感神经阻滞平面高,多使用镇静剂,脊麻后,30,分钟突发,约半数患者血流动力学和呼吸稳定,立即心肺复苏，,但肾上腺素在事件发生平均,7,分钟才开始使用,13,ppt课件,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停健康成人在按常规方法实施,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,Several sources of evidence suggest that,sudden cardiac arrest during spinal or epidural anesthesia is an ongoing and significant source of risk in current anesthesia practice,In a recent review of,high severity injuries associated with regional anesthesia claims,in the 1990,s, Lee found 30 claims in which,death,occurred.,近期文献：,41,例完整记录的蛛网膜下腔或硬膜外麻醉突发心搏骤停死亡病例，死亡原因为循环系统原因（迷走神经反射如牵拉、恐惧、运动员心脏等）而非呼吸抑制,14,ppt课件,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停Several sour,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,高位交感阻滞导致外周血管张力难以恢复,血液回流减少,The critical threshold is regained only after the administration of,exogenous epinephrine or vasopressin.,Rosenberg also found that non-spinalized animals have a,significant increase in endogenous epinephrine and norepinephrine at 1 and 3 minutes after cardiac arrest, but spinalized animals do not show this response.,研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键,15,ppt课件,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停高位交感阻滞导致外周血管,神经系统损伤,索赔案件中第二大类损伤是周围神经系统或脊髓损伤,An in-depth analysis of claims for nerve injury,1990-227 cases,1999-610 cases,索赔案例占,1990,年的,15,，占,1999,年的,16,尺神经损伤、臂丛损伤及,腰骶部神经根损伤,占,50,区域麻醉中,脊髓损伤,的最常见原因是蛛网膜下腔或硬膜外血肿，,43,例患者（,74,）存在凝血机制异常，其中,30,例使用了抗凝治疗,16,ppt课件,神经系统损伤索赔案件中第二大类损伤是周围神经系统或脊髓损伤1,神经损伤,脊髓损伤,90,年代占赔偿案例,25%,80,年代占赔偿案例,10%,70,年代占赔偿案例,5%,区域麻醉导致神经损伤的最常见原因是椎管内血肿,spinal or epidural hematoma (43/103 cases; 41%).,43,例赔偿案例中,32 (74%),与凝血异常有关,either from anticoagulant therapy (30 cases) or intrinsic coagulopathy(2 cases).,17,ppt课件,神经损伤脊髓损伤17ppt课件,硬膜外麻醉神经并发症,本组资料：美国,400,万例孕产妇中，,13,例硬膜外血肿，,22,例硬膜外感染、,9,例持久性神经损伤、,603,例暂时性神经损伤,Ruppen W,et al.,Anesthesiology,2006; 105(2): 394-9,18,ppt课件,硬膜外麻醉神经并发症本组资料：美国400万例孕产妇中，13例,与产科麻醉有关的神经损伤,-Davies JM, et al.,Anesthesiology,2009;110(1):131-9,阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究,19,ppt课件,与产科麻醉有关的神经损伤-Davies JM, et a,与产科麻醉有关的神经损伤,Davies,认为，虽然与产科麻醉有关的法律诉讼最多的仍然是神经损伤，但因产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大,-Davies JM, et al.,Anesthesiology,2009;110(1):131-9,20,ppt课件,与产科麻醉有关的神经损伤Davies认为，虽然与产科麻醉有关,瑞典,1990-1999,：,450000,例,epidural,发生严重神经损伤,127,例,21,ppt课件,瑞典1990-1999：450000例epidural发生严,2000,年法国,12,例（,9,女,3,男）椎管内阻滞后发生严重且持续时间长的神经根和脊髓并发症,Anesth Analg 2007;104:975979,22,ppt课件,2000年法国12例（9女3男）椎管内阻滞后发生严重且持续时,操作损伤,通常由穿刺针及硬膜外导管所致,病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解,损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重,23,ppt课件,操作损伤23ppt课件,针刺伤,神经损伤的早期诊断、及时诊断至关重要，以便即时停止进针或注药,目前尚无快速的客观诊断方法，通常根据病人的反应和操作者的体验来判断,直接神经创伤可由大号、尖端锐利的穿刺针所致,病人的异感或疼痛不应忽视，异感是神经受刺激的典型症状,若出现疼痛，则损伤的可能性更大,Denise Wedel: 2003 ASA Refresher course lectures,24,ppt课件,针刺伤神经损伤的早期诊断、及时诊断至关重要，以便即时停止进针,针刺伤,损伤可能伤及,脊神经根和脊髓,。脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别,神经根损伤当时有触电感或痛感,，而,脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍,神经根损伤以感觉障碍为主,，有典型根痛症状，很少有运动障碍,神经根损伤,后感觉缺失仅限于,12,根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致,脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低,1,节段，上胸部低,2,节段，下胸部低,3,节段,25,ppt课件,针刺伤损伤可能伤及脊神经根和脊髓。脊髓损伤早期与神经根损伤的,针刺伤,神经根损伤痛以,伤后,3,天内,最剧烈，然后逐渐减轻，,2,周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好,脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复,治疗措施包括,脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，,皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用,26,ppt课件,针刺伤神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻，2周内多,脊髓前动脉阻塞或痉挛,脊髓前动脉是一根终末动脉，易遭缺血性损害,诱发脊髓前动脉阻塞或痉挛的因素有,严重的低血压,钳夹主动脉,局麻药中肾上腺素浓度过高,引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）,从感觉阻滞恢复过程中出现的,持续性运动功能障碍,提示脊髓前动脉阻塞或痉挛,Denise Wedel: 2003 ASA Refresher course lectures,27,ppt课件,脊髓前动脉阻塞或痉挛脊髓前动脉是一根终末动脉，易遭缺血性损害,粘连性蛛网膜炎,通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎,粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，,先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪,马尾神经综合征,(cauda equina syndrome),发病原因与粘连性蛛网膜炎相同,。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢,28,ppt课件,粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化,Medication,Opioids,Anti-inflammatory meds,Antidepressant,Anticonvulsant,Muscle relaxant,Benzodiazepine,Diuretics (for fluid retention),INA (intraspinal narcotic agents= the pump,SCS (spinal cord stimulator),Steroids,Quinine (for muscle cramps),Oxybutinin (for bladder muscle instability),Bethanecol (for urinary retention),Etidronate (for prevention of bone loss in osteoporosis),TENS,29,ppt课件,MedicationOpioids 29ppt课件,脊髓压迫,引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿,主要临床表现为严重的背痛,硬膜外穿刺针和导管常引起血管损伤,（,2.811.5%,）,如凝血异常危险性增加,硬膜外血肿的起病快于硬膜外脓肿，两者均需尽早手术减压,Denise Wedel: 2003 ASA Refresher course lectures,30,ppt课件,脊髓压迫引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿Deni,硬膜穿破,硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症,硬膜穿破可引起阻滞平面过高和全脊麻,并发症发生率最高的是硬膜穿刺后头痛,(PDPHA),头痛为常见产科麻醉索赔原因的第二位,31,ppt课件,硬膜穿破硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症31ppt课,硬膜穿刺后头痛,(PDPHA),一般认为,PDPHA,是由于,脑脊液从硬膜破口处渗漏,引起,在一项志愿者的研究中，脑脊液从腰麻针丢失,10%,可明显引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解,曾有,1,例,PDPHA,的患者在磁共振成像,(MRI),下发现在硬膜外间隙有聚集的脑脊液,如果泄漏的速度大于产生的速度，,脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，,PDPHA,可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起,，但没有证据支持这个假说,32,ppt课件,硬膜穿刺后头痛(PDPHA) 一般认为PDPHA是由于脑脊液,PDPHA,症状,国际头痛协会对,PDPHA,的定义,腰穿后,7d,内,出现头痛并且在穿刺后,14d,内消失,头痛多发生在,48h,内,，但也有,25%,的病例是发生在,3d,后,直立后头痛会在,15min,内加剧，而再次平卧后又会在,30min,内消失或缓解,疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部,33,ppt课件,PDPHA症状国际头痛协会对PDPHA 的定义33ppt课件,PDPHA,的其他伴随症状：恶心、呕吐、,视觉障碍,、听觉改变等,Vandam,等认为视觉障碍的原因是外展神经麻痹,Lybecker,报道：,PDPHA,患者视觉障碍的发生率是,14%,主要由于眼球的运动神经,(,即第,、,和,对颅神经,),暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍,34,ppt课件,PDPHA的其他伴随症状：恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等3,听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入,研究表明，听力损害主要发生在低频范围,发病原因：脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡,PDPHA,后听觉损害,35,ppt课件,听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入PDPHA后听觉损害35,36,ppt课件,36ppt课件,PDPHA,发生率,目前，已经采用不同类型和粗细的针对,PDPHA,的发生率进行了广泛的研究,Choi,对产科,PDPHA,进行了偏差分析统计，他们选择了,51,项合适的研究,研究结果,硬膜外针误穿破硬膜的发生率是,1.5%,穿破后,PDPHA,的发生率是,52.1%,37,ppt课件,PDPHA发生率目前，已经采用不同类型和粗细的针对PDPHA,不是所有硬膜被穿破的患者都会发生,PDPHA,其发生率与年龄呈负相关，在,10,岁的患者没有,PDPHA,发生,有研究者注意到女性比男性发生率更高,(18%,比,9%),PDPHA,发生率,38,ppt课件,不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHAPDPHA发生率3,PDPHA,发生率差异,硬膜的结构与,PDPHA,发生率,Ditteman,研究了,5,具新鲜尸体的硬膜，分别用,20G,29GQuinke,针穿刺，每个型号的针都出现一个明显的,“,罐头盖,”,现象,当,针的斜面平行于硬膜,穿刺时，硬膜穿破口就象罐头盖，尽管几乎要被全部打开,但边上仍有一小块盖子与罐头壁相连不会使盖子完全掉下,而采用,垂直于硬膜,穿刺时，穿破口往往是一个,圆洞,“,罐头盖,”,现象可以使硬膜自动关闭破口,这就解释了为什么不是所有的患者都出现,PDPHA,39,ppt课件,PDPHA发生率差异硬膜的结构与PDPHA发生率39ppt课,PDPHA,发生率差异,对于针的类型来说，粗细和设计都很重要,Quinke,针越细，,PDPHA,的发生率越低,不同粗细的铅笔尖式针如,Sprotte,针穿刺,PDPHA,的发生率几乎相同，而进针深度可能会影响头痛的发生,产科麻醉推荐使用,铅笔尖式针,40,ppt课件,PDPHA发生率差异对于针的类型来说，粗细和设计都很重要40,PDPHA,发生率差异,影响产妇意外穿破硬膜后,PDPHA,发生率的另一个因素是第二产程的管理,有研究发现,33,例误穿硬膜的患者中,23,例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，有,17,例出现头痛,另外,10,例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术，只有,1,例出现头痛,这是由于在第二产程分娩时，腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高,41,ppt课件,PDPHA发生率差异影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA发生率的,PDPHA,预防,多数学者推荐硬膜穿刺后应卧床休息,如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜，麻醉医师可以选择在蛛网膜下腔置管，有一种假说认为在硬膜的裂口处放置导管可使机体产生,炎性反应促使裂口闭合,大样本研究：观察了,504,例,PDPHA,发生率,无导管组是,91.1%,立即拔出组是,51.4%,延迟组是,6.2%,这些数据支持了,发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置,24h,的观点,42,ppt课件,PDPHA预防多数学者推荐硬膜穿刺后应卧床休息42ppt课件,43,ppt课件,43ppt课件,PDPHA,预防,另一种被推荐的方法是当硬膜被误穿后在,硬膜外间隙注入生理盐水,Ayad,等的研究观察误穿硬膜的产妇,PDPHA,的发生率，,22,例注入盐水的患者中有,7,例发生,PDPHA,，没接受盐水注入的,21,例中有,13,例发生,注入盐水组的,22,例中只有,1,例需要行硬膜外血补片,( epidural blood patch ,EBP),治疗，而无盐水组中有,9,例需要,EBP,44,ppt课件,PDPHA预防另一种被推荐的方法是当硬膜被误穿后在硬膜外间隙,PDPHA,预防,-,硬膜外间隙注入盐水,硬膜外间隙注入盐水：,通过注入盐水提高硬膜外间隙的压力从而减少脑脊液的外流,15,例用,25G,针造成硬膜破裂的,PDPHA,患者应用,30mL,盐水，有,9,例患者症状得到缓解；而用,17G,针穿刺引起的,PDPHA,则没有患者缓解,硬膜外盐水只能暂时缓解,PDPHA,，当盐水被吸收后作用即消失，,有个案报道建议可以用连续硬膜外输注盐水的方法来取得更好的效果,右旋糖苷，佳乐施,也曾被成功应用于治疗,PDPHA,，它在硬膜外腔吸收比较缓慢，但有少数人出现注射部位灼热感和感觉迟钝,45,ppt课件,PDPHA预防-硬膜外间隙注入盐水硬膜外间隙注入盐水：通过注,PDPHA,预防,EBP,应用,EBP,的时间尚无定论,Loeser,报道：在,硬膜穿破后,24h,内,应用血补片的失败率是,71%,，而在,24h,后应用的失败率仅为,4%,后续的研究也支持这一发现，,Williams,研究显示：在硬膜穿破后,24h,内应用,EBP,完全缓解的占,33%,，部分缓解的占,50%,另一组发现,:48h,内应用,EBP,后,PDPHA,的复发率非常高,46,ppt课件,PDPHA预防EBP应用EBP的时间尚无定论46ppt课件,47,ppt课件,47ppt课件,神经血肿,硬膜外血肿,压迫脊髓可能是术后神经损害表现的主要原因之一,硬膜外穿刺针和导管常引起血管损伤，凝血异常的患者危险性增加,特殊抗凝药物的使用,48,ppt课件,神经血肿硬膜外血肿48ppt课件,硬膜外血肿,早期脊髓压迫症状,背痛、运动或感觉阻滞程度加重以及新出现的局部麻痹,治疗手段,立即行椎板切除减压术,若手术延迟,8-12h,以上，则脊髓损害不可能恢复,49,ppt课件,硬膜外血肿早期脊髓压迫症状49ppt课件,区域麻醉与抗凝,-,硬膜外血肿,随着全球人口的老龄化，心脑血管疾病发病增加，抗凝药物广泛使用和推陈出新，围术期区域麻醉关于抗凝药物使用指南也随之更新，而硬膜外血肿的发生率,1/88,000-140,000,Vandermeulen E.,Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010; 24(1): 121-31,50,ppt课件,区域麻醉与抗凝-硬膜外血肿随着全球人口的老龄化，心脑血管疾病,硬膜外血肿与抗凝,血小板计数正常情况下，无明显证据表明乙酰水杨酸类抗血版药物使用增加硬膜外血肿的发生风险，但是要检查,PT,、,APTT,和血小板计数,乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险,Vandermeulen E.,Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010; 24(1): 121-31,51,ppt课件,硬膜外血肿与抗凝血小板计数正常情况下，无明显证据表明乙酰水杨,硬膜外血肿与抗凝,硬膜外血肿发生主要集中在椎管内麻醉的穿刺置管和拔管，而拔管导致的血肿发生率更高,一旦发生硬膜外血肿，需在,6-12 h,行椎板切开减压，而临床症状和体征联合,MIR,或,CT,有助于明确而快速的诊断,Vandermeulen E.,Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010; 24(1): 121-31,52,ppt课件,硬膜外血肿与抗凝硬膜外血肿发生主要集中在椎管内麻醉的穿刺置管,特殊抗凝药物的处理,肝素,全身肝素化患者不宜行椎管内麻醉,阿司匹林的抗血小板作用可达一周或更长,，新型抗血小板药物氯吡格雷应建议停药,5-10,日后再行手术,大血管手术中对标准肝素化患者实施硬膜外麻醉安全性得到确认，建议,穿刺置管,1h,后再给予肝素,停肝素,4-6h,后穿刺或置管，并预先检查,PTT,根据,PTT,或,ACT,判断肝素是否过量,拔管的注意事项与置管相同,53,ppt课件,特殊抗凝药物的处理肝素53ppt课件,低分子量肝素（,LMWH,）,报道显示，数例接受,LMWH,治疗的患者行硬膜外或蛛网膜下腔阻滞后发生,脊髓血肿,LMWH,合用其他抗凝药物如非甾体类抗炎药也会增加发生,脊髓血肿,的危险,溶栓药,不宜行蛛网膜下腔与硬膜外腔麻醉，如导管已经放置，较安全的措施是等溶栓药的作用消除后（,24h,）再去拔除导管,54,ppt课件,低分子量肝素（LMWH）54ppt课件,蛛网膜下腔与硬膜外麻醉的神经并发症因素,注射药物毒性,穿刺针或置管不当导致直接神经组织损伤,感染,缺血或肿物压迫引起脊髓损伤,55,ppt课件,蛛网膜下腔与硬膜外麻醉的神经并发症因素注射药物毒性55pp,导管断端残留在硬膜外腔或鞘内的处理,操作不当可割断导管使小段导管残留在硬膜外腔或鞘内,残留在硬膜外腔小段导管不要立即手术探查，应告知患者,硬膜外腔小段导管长度超过,2,4cm,可致盘绕、打结而出现拔管困难，拔管时如出现疼痛提示神经根受累,残留在皮肤表面或恰好断于皮肤表面下的导管可能成为进入硬膜外腔的通道，应设法移除,某县医院硬膜外导管断留硬膜外腔,9,cm,硬膜外导管拔不出的处理,56,ppt课件,导管断端残留在硬膜外腔或鞘内的处理操作不当可割断导管使小段导,感染并发症,硬脊膜穿破,是脓毒血症患者发生脑膜炎的危险因素,机制：穿刺时将血液带进神经鞘内以及血脑屏障的正常保护性机制被破坏，穿刺针或导管置入引起患者体内的感染源播散至远处,残留的导管片段可能是感染源,局部感染可以拔除导管,给予抗生素治疗,57,ppt课件,感染并发症硬脊膜穿破是脓毒血症患者发生脑膜炎的危险因素57p,神经内外药物注射伤,许多药物全身用药后不产生毒性，若用于局部则可造成损伤，甚至是严重的损伤,临床浓度的局麻药，不作神经内注射是不会产生神经毒性的,5,%,利多卡因用于脊麻曾被认为是安全的，但若用细导管行连续脊麻，则有可能引起持久的马尾神经综合征,58,ppt课件,神经内外药物注射伤58ppt课件,神经内外药物注射伤,动物实验提示，,8%,和,4%,利多卡因鞘内注射可引起永久性神经根损伤和马尾神经损伤,2%,利多卡因若大剂量注入蛛网膜下腔，也可引起实验动物脊神经功能障碍和组织学病变,Myers,等报道：,2%,利多卡因注于大鼠坐骨神经的神经束外，其组织学和通透性均无明显的改变,若改用,3%,普鲁卡因和,1%,丁卡因注射神经束外，则,48h,内即造成神经外膜下和神经内水肿及神经纤维的华勒氏变性，以及神经通透性的增加,0.75%,的丁哌卡因以同样的方法给药未见有神经损害,59,ppt课件,神经内外药物注射伤动物实验提示，8%和4%利多卡因鞘内注射可,武汉市,XX,医院病例,女性病人，拟在腰硬联合麻醉下行剖腹产手术，穿刺过程顺利,术后,PCEA(0.375%,布比卡因,),患者术后左侧卧,术后,8,小时觉左下肢麻木，运动及感觉障碍,该患者,2,周后逐渐恢复,60,ppt课件,武汉市XX医院病例女性病人，拟在腰硬联合麻醉下行剖腹产手术,局麻药毒性,局麻药神经毒性的差别取决于,局麻药的,pKa,值、脂溶性和蛋白结合能力,从组织病理学、电生理学和神经细胞模型分析，,局麻药临床应用浓度利多卡因和丁卡因的神经毒性,要比布比卡因大,肾上腺素和碳酸氢盐等也影响局麻药的神经毒性,神经内注射,也可引起神经损伤，高浓度的局麻药和血管收缩药将增加局麻药毒性,61,ppt课件,局麻药毒性局麻药神经毒性的差别取决于局麻药的pKa值、脂溶性,确实存在局部麻醉药,的脊神经不同程度损害,62,ppt课件,确实存在局部麻醉药62ppt课件,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,局部麻醉药除了能抑制外周神经兴奋性传递作用外，对,CNS,、心血管系统、神经肌肉接头及细胞代谢也具有毒性作用,手术后多种神经并发症都可归结与局麻药的细胞毒性作用,临床上使用的局麻药浓度远远大于其抑制离子通道作用的,ES,50,，但不足以解释局麻药诱导细胞死亡的所有原因,Rosalia Perez-Castro, Anesth Analg 2009,108:997-1007,63,ppt课件,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性局部麻醉药除了能抑制外周神经,局麻药的神经毒性作用,蛛网膜下腔麻醉时局麻药注入,CSF,与手术后神经并发症相关，如一过性神经系统症状和持续性的腰骶神经病变,一过性神经系统症状：一侧或双侧臀、腿部轻重不同的放射痛，通常在,1,2,周内消退，,在给予利多卡因的患者中发生率高达,1/3,Pollock JE. Transient neurologic symptoms:etiology,riskfactors,and management,Reg Anesth Med 2002;27:5816,64,ppt课件,局麻药的神经毒性作用蛛网膜下腔麻醉时局麻药注入CSF与手术后,局麻药的神经毒性作用,最严重的并发症是马尾综合征,：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩,随局部麻醉药不同，其发生率为,1/1000,1/10000,不等,临床使用的局麻药浓度很高，尽管和,CSF,混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润,骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神经损伤,Johnson ME.Potential neurotoxity of spinal anesthesia with lidocaine. Mayo Clin Proc,2000;75:921-32,65,ppt课件,局麻药的神经毒性作用最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,6,种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同,布比卡因,显示具有最强的细胞杀伤作用,利多卡因,随浓度增加也可以杀死所有细胞,罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞,布、利：激活半胱天冬酸,3/,7,而致细胞凋亡,Rosalia Perez-Castro Anesth Analg 2009,108:997-1007,66,ppt课件,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性6种局麻药均有浓度依赖的细胞,区域神经阻滞后并发症的诊断和评估,最初,24h,内出现的神经并发症大多数,表现,为,神经内、外血肿，神经内水肿，或一定数量的神经纤维损伤,一些局麻后发生长时间感觉异常的患者中，神经损伤的症状并非立即出现，而是,局麻后数日或数周才出现症状,67,ppt课件,区域神经阻滞后并发症的诊断和评估最初24h内出现的神经并发症,神经损伤的预防,衬垫表浅的外周神经,清醒状态下最大限度的避免对神经的牵拉,尽可能避免对神经的压迫,尽量增加外部压力的作用面积,改变长时间的同种体位,68,ppt课件,神经损伤的预防衬垫表浅的外周神经68ppt课件,神经损伤的治疗,感觉障碍,暂时的，症状表现为麻木和麻刺感，应该指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位，症状一般,5,日内消失,运动障碍,请神经科医生会诊，行肌电图检查评估急性损伤部位,69,ppt课件,神经损伤的治疗感觉障碍69ppt课件,药物治疗,周围神经再生是个相当复杂的过程，受到局部甚至整体的多种因素的影响,周围神经损伤、修复再生过程中，由于损伤破坏了周围神经正常的微环境、破坏了血,-,神经屏障，导致了从神经元胞体、轴突到外周终末器官的一系列损伤反应，期间还会受多种因素的影响,不少学者研究了如何利用促进周围神经再生的因素，消除对周围神经再生不利的因素，来加速、促进周围神经再生，提高疗效,70,ppt课件,药物治疗周围神经再生是个相当复杂的过程，受到局部甚至整体的多,神经营养药物,主要应用维生素类药物，通过加速神经纤维合成所需的蛋白质、磷脂等的合成，从而有益于神经纤维的合成，以促进神经再生,临床常将,维生素,B,1,、维生素,B,6,、地巴唑,3,药合用，称神经营养药,维生素,B,1,：又名硫胺素（,Thiamine,），是维持神经系统和消化系统正常功能的水溶性维生素。用量：,1030mg/,次，,3,次,/d,71,ppt课件,神经营养药物主要应用维生素类药物，通过加速神经纤维合成所需的,神经营养药物,维生素,B,12,：维生素,B,12,是细胞内生化反应的辅酶， 成人,0.0250.1mg/d,；用于神经炎时，用量酌增,维生素,B,6,又名吡多辛，吡多醇，是具有解毒、止吐等作用的水溶性维生素，能促进氨基酸的吸收的蛋白质的合成，并参与脂肪的代谢 。用量：,1020mg/,次，,3,次,/d,72,ppt课件,神经营养药物维生素B12：维生素B12是细胞内生化反应的辅酶,外源性神经营养因子,神经生长因子、睫状神经节营养因子（,CNTF,）、脑源性营养因子（,BDNF,）、碱性成纤维细胞生长因子（,bFGF,）,神经节酐脂是细胞膜层的正常成分，外源性神经节酐脂体内应用可促进周围神经再生，其作用方式主要是,促进雪旺氏细胞增殖并增强其吞噬功能，为神经再生创造条件并刺激轴突出芽,。目前神经节酐脂注射液已应用于临床，其商品名为,Cronassial,，中文名为,康络素,73,ppt课件,外源性神经营养因子神经生长因子、睫状神经节营养因子（CNTF,激素类,大量试验证实某些激素如胰岛素样生长因子、生长素介质,-C,、三碘甲状腺氨酸等促进轴突生长速度和再生轴突的成熟,促肾上腺皮质激素、雄激素等也具有促进神经再生的作用,74,ppt课件,激素类大量试验证实某些激素如胰岛素样生长因子、生长素介质-C,如何减少或避免并发症,神经阻滞技术操作本身非可视性解剖、培训,依法行医：执业许可，,加强责任心：药物、抢救设备（,三明事件,）、严密观察、及时处理,必要的设备：神经刺激器、特殊穿刺针,75,ppt课件,如何减少或避免并发症神经阻滞技术操作本身非可视性解剖、培训,如何减少或避免并发症,超声引导下行神经阻滞,76,ppt课件,如何减少或避免并发症超声引导下行神经阻滞76ppt课件,77,ppt课件,77ppt课件,中华医学会麻醉学分会,关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,1,、,废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量空气进入硬膜外腔后所造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征,推荐：使用玻璃管水柱虹吸法,78,ppt课件,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,中华医学会麻醉学分会,关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,2,、,废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时,废弃使用自体血填充硬膜外腔,来预防脊髓麻醉后头痛的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳,推荐,1,：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸钠林格 式液,30,50ml,施行硬膜外填充,推荐,2,：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉,79,ppt课件,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,中华医学会麻醉学分会,关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,3,、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性,推荐：,在硬膜外填充后，改行全身麻醉,80,ppt课件,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,中华医学会麻醉学分会,关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,4,、,对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局麻药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上发生局麻药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和,/,或马尾综合征,推荐：,立即停止穿刺操作，改行全身麻醉,手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时及时进行高压氧治疗,81,ppt课件,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,中华医学会麻醉学分会,关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,5,、,对既往有电击伤史的患者，应严禁施行任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变基础病变基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害,推荐：,麻醉前详细询问病史，使用全身麻醉,82,ppt课件,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,Thank you for your attention!,83,ppt课件,Thank you for your attention!8,