血液净化原理(石家庄肾病)课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血液净化原理和治疗,上海交通大学附属第一人民医院,血液净化中心,郁佩青,1,血液净化原理和治疗 上海交,1,血液净化技术的飞速发展,慢性肾衰患者的长期生存变为可能,2,前 言,血液净化技术的飞速发展2前 言,2,肾脏的主要功能,清除体内代谢产物,维持水电解质酸碱平衡,内分泌作用,3,肾脏的主要功能 清除体内代谢产物3,3,肾脏的主要功能,肾小球滤过,180L/24h,4,肾小管重吸收（排尿,2,升,/24h),Na,+,K,+,Ca,+,H,2,O,肌酐,尿素,尿酸,中分子,肾脏的主要功能肾小球滤过180L/24h4肾小管重吸收（排尿,4,正常人体肾脏功能,5,血肌酐,（,Scr) 59130umol/L,血尿素,(BUN)36.5mmol/L,肌酐清除率,（,GFR),80120ml/min,正常人体肾脏功能5 血肌酐（Scr) 59130umol/,5,肾功能衰竭,急性肾损伤,创伤、感染、循环衰竭等,慢性肾衰,各种终末期肾病,功能恢复,可逆或不可逆,功能恢复不可逆,CRRT,维持性血液净化,6,Chronic renal failure,CRF,Acute renal failure/injury,ARF/AKI,肾功能衰竭急性肾损伤创伤、感染、循环衰竭等慢性肾衰各种终末期,6,AKI,ARF,的,RIFLE,分级诊断标准,AKIARF的RIFLE分级诊断标准,7,终末期肾病,（,ESRD),8,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,肾小动脉硬化,多囊肾,肾脏功能丧失,终末期肾病（ESRD) 8 慢性肾小球肾,8,CKD/CRF,的,RIFLE,分类的定义,CKD/CRF的RIFLE分类的定义,9,终末期肾病,(ESRD),肾脏功能丧失,10,丧失清除体内代谢产物能力,不能维持水电解质酸碱平衡,丧失内分泌作用,终末期肾病(ESRD) 肾脏功能丧失1,10,肾脏功能丧失,-,肾脏替代,血液净化,80%,腹膜透析,16%,肾脏移植,(,肾源奇缺）,11,肾脏功能丧失 - 肾脏替代 血液净化 80%11,11,肾脏替代,血液净化,腹膜透析,肾脏移植,血液透析,(,HD,）,血液滤过,（,HF),血液透析滤过,（,HDF),血液灌流,(HP),血浆置换,(PE),CRRT,12,肾脏替代 血液净化血液透析(HD）12,12,血液净化作用,清除各种代谢产物、毒物、药物过量和,某些致病因子,清除抗体（移植受者体内,抗体、免疫复合物、炎症介质）,调节水、电解质、酸硷平衡,13,-,超出肾脏病治疗范畴,血液净化作用清除各种代谢产物、毒物、药物过量和13- 超,13,人体肾小球,40000-60000d,注：白蛋白,65000d,人体肾脏生理,滤过,14,人体肾脏生理 滤过14,14,尿毒症毒素溶质,分子量,15,小分子物质,10000,尿素,.,肌酐,.,胍,.,酚类,VitB12,、,PTH,2,微球蛋白、,菊粉,尿毒症毒素溶质分子量 15小分子物质中分子物质大分子,15,生物肾,&,人工肾,16,排泄人体正常的代谢产物,急慢性肾衰替代治疗,毒物,.,药物,.,免疫复合物等,超出排泄能力需血液净化治疗,长期治疗效果不能完全,达到生物肾的功能,生物肾&人工肾16排泄人体正常的代谢产物急慢性肾衰替代治疗毒,16,血液净化治疗的,“四大”,原理,弥 散,对 流,吸 附,超 滤,清除小分子物质,清除中分子物质,吸附与蛋白结合的,毒素、炎症介质,清除水份,17,血液净化治疗的“四大”原理 弥 散清除小分子物质清除中分子,17,弥散,（血液透析,HD,）,原理：,溶质通过浓度梯度自高浓度一侧,向低浓度一侧,扩散,18,作用,:,清除小分子物质,（,2000d,）,肌酐、尿素、尿酸,弥散（血液透析HD）原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧18,18,半透膜外,透析液循环,半透膜内（纤维,内）血液循环,半透膜外半透膜内（纤维,溶质的弥散通量,弥散面积（膜面积），半透膜厚度,浓度梯度,血流率（,ml/min),透析液流率（,ml/min),溶质的弥散通量 弥散面积（膜面积），半透膜厚度,对流,（血液滤过,HF,）,水通过膜大量移动时拖曵溶质一起,移动，这一溶质转运过程称为,对流,传质的推动力并非浓度差,力学强度的差异,21,作用,:,清除中分子物质（,2,MG,）,原理,:,对流（血液滤过HF ）水通过膜大量移动时拖曵溶质一起21作用,21,半透膜内（纤维内）血液循环,血液循环,补充置换液,对流,（血液滤过,HF,）,半透膜内（纤维内）血液循环 血液循环对流（血液滤过HF,模拟肾小球的滤过作用,更接近人体生理功能,对流,（血液滤过,HF,）,模拟肾小球的滤过作用对流（血液滤过HF）,溶质对流传质速率,传质面积（膜面积），半透膜通量,传质推动力（膜两侧压力差）,血流率（,ml/min),血细胞比容,置换液输入方式，置换液量,溶质对流传质速率 传质面积（膜面积），半透膜通量,吸 附,依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净,化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质,25,吸 附 依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净25,25,非选择性：,电荷或孔隙（分子筛原理）,活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等,吸附剂分类,选择性：,生物亲和力或物理化学亲和力,免疫吸附剂,非选择性：吸附剂分类 选择性：,26,吸 附,27,活性炭：,树脂：,半透膜：,吸附材料（吸附剂）,增加膜的疏水性,增加吸附能力,椰壳为原料，处理后,疏松多孔，有吸附活性,吸附树脂,高分子聚合物,吸 附27活性炭：树脂：半透膜：吸附材料（吸附剂）增加膜的疏,27,吸 附,28,活性炭：肌酐、尿酸、胍类,中分子物质、,外源性药物,、,毒物,树脂：胆红素、胆酸,中分子物质,血液灌流,吸 附28活性炭：肌酐、尿酸、胍类树脂：胆红素、胆酸血液灌流,28,1960,，,Schwab,血浆置换,，,PE,1926,，,Haas,血液透析,，,HD,1979,，,Terman,免疫吸附,，,IA,自身免疫疾病,免疫介导疾病,发展概况,1960，Schwab1926，Haas1979，Terma,29,弃去,血浆,血细胞,+,置换液,全血,血浆分离器,血浆置换,（,PE,）,弃去血浆血细胞 + 置换液全血血浆分离器血浆置换（PE,30,弃去,血浆,血细胞,+,小分子白蛋白,+,置换液,全血,大分子,球蛋白,/CIC,血浆分离器,血浆成分分离器,双重血浆置换,（,DFPP,）,弃去血浆血细胞 + 小分子白蛋白 + 置换,31,配基,（抗原、抗体或有特定亲和力的物质）,载体,（吸附材料）,吸附柱,清除致病因子,全血或血浆,净化血液，缓解病情,免疫吸附基本原理,配基载体吸附柱清除致病因子全血或血浆净化血液，缓解病情免疫吸,32,结合原理,Belak M. et al. Transfusion Science,，,1994,，,15,（,4,）：,419-422.,结合原理Belak M. et al. Transfusio,33,结合位点,免疫球蛋白的功能区,结合位点免疫球蛋白的功能区,34,Norbert Beaun et al. Exp. Opin. Invest. Drugs,，,2000,，,9,（,9,）：,2017-2038.,免疫调控,快速清除血清当中的致病抗体和免疫复合物直接改善临床症状；,多次重复吸附，改变细胞免疫系统的激活标志,Norbert Beaun et al. Exp. Opin,35,超 滤,原理：,利用血液侧正压和透析液侧,负压所形成的跨膜压,(TMP),清除病人体内多余的水分,36,超 滤原理：利用血液侧正压和透析液侧36,36,血液透析,（清除小分子物质）,适应证：,急慢性肾衰、中毒、其它疾病治疗,慢性肾衰：,GFR10-15ml/min,Scr707umol/L,2,3,次,/,周,10-12h,/,周,37,血液透析（清除小分子物质）适应证： 急慢性肾衰、中毒、其它疾,37,血液透析,急性肾衰：,创伤、挤压伤、循环衰竭、多脏器衰竭等等,（,CRRT),38,血液透析急性肾衰：38,38,血液透析,急性肾衰：,急性中毒（内源性、外源性）,内源性：氨、尿酸、乳酸、胆红素,外源性：止痛药、抗生素、镇静剂、兴奋剂,金属类、醇类、其它,39,血液透析急性肾衰：39,39,血液透析,其它疾病：,肝性昏迷、肝肾昏迷、肝硬变顽固腹水,高尿酸血症、高胆红素血症等等,40,血液透析其它疾病：40,40,血液滤过,（清除中大分子物质）,并不作为慢性肾衰常规治疗，但必须是定期应用,降低与预防慢性并发症的发生有帮助,降低,PTH,、改善钙磷代谢紊乱、预防淀粉样变,更适合于：,顽固性低血压、高血压心血管功能不稳,定患者治疗,41,血液滤过（清除中大分子物质）并不作为慢性肾衰常规治疗，但必须,41,血液灌流,机制：,清除与蛋白、脂类相结合而血液透析,血液滤过不能清除的物质,42,适应证：,清除外源性和内源性毒物、药物、代谢产物,与血透串联治疗尿毒症周围神经病变等并发症,血液灌流机制：清除与蛋白、脂类相结合而血液透析42适应证：清,42,血浆置换,/,免疫吸附,机制：,去除致病血浆或选择性的,去除血浆中的致病因子,适应证：,风湿免疫疾病,免疫性神经系统疾病,血液、消化、肾脏系统疾病等等,43,血浆置换/免疫吸附机制：去除致病血浆或选择性的适应证：风湿免,43,44,终末期肾病流行病学的概况,国内外血液净化现状,44终末期肾病流行病学的概况 国内外血液净化现状,44,终末期肾病流行病学的概况,(,日本）,45,上世纪六十年代就有登记,终末期肾病流行病学的概况(日本）45上世纪六十年代就有登记,45,国外透析登记发展概况,1964,年，,EDTA,首次进行了欧洲多国肾脏资料登记,1968,年,日本,开始每年进行一次全国长期透析治疗状况的调查,1972,年,加拿大,开始对,ESRF,登记，首次报告于,1974,年,1989,年美国国家数据信息系统（,USRDS),，每年报告,ESRF,的发病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等,1997,年国际肾脏数据登记联盟（,IFRR),2002,年全球有,86,个国家和地区加入该联盟,46,国外透析登记发展概况1964年，EDTA首次进行了欧洲多国,46,中国血液透析概况,缺乏全国终末期肾衰竭的发病率,(,incidence,),、患病率,(,prevalence,),死亡率、病因等重要资料,2006,年中国肾脏病专业委员会委托,上海质控中心建立,全国透析登记网络,47,中国血液透析概况 缺乏全国终末期肾衰竭的发病率 2006年,47,2008,年,CSBP,透析登记状况,（,Chinese Society of Blood Purification,CSBP,),48,全国,31,个省、自治区及直辖市,应答率,87,（,4,省未参加登记）,（,1999,年应答率,50,）,2008年CSBP透析登记状况 （Chinese So,48,终末期肾病发病率,/,百万人口,281.84pmp,299.94pmp,上海（,2006,）,广东省（,2005,）,北京（,2006,）,87.83pmp,美国（,2001,）,336pmp,上海（,2007,）,96.75pmp,日本国（,2007,）,285pmp,49,终末期肾病发病率/百万人口281.84pmp299.94pm,49,中国,血液,透析,概況,（至200,8,.12不完全統計）,在中国需接受透析治疗的患者每年,15-36.7%,速度递增,但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的,10%,50,中国血液透析概況（至2008,50,2007,、,2008,年我国,ESRD,透析总数,51,透析患者,65074,透析患者,102863,2007、2008年我国ESRD透析总数51透析患者650,51,2007,年,.,2008,年我国,ESRD,患病率,52,点患病率,51.7,点患病率,79.1,2007,每百万人口,2008,每百万人口,2007年.2008年我国ESRD患病率52点患病率51.,52,日本、上海、全国点患病率变化,/,PMP,日本、上海、全国点患病率变化/PMP,53,中国、日本血液,透析,概況,至200,8,.12統計,日本人口,1,亿,2,千万,接受肾脏替代治疗的患者总数为,294473,人,至200,8,.12不完全統計,中国人口,13,亿,接受透析治疗的患者总数为,102863,人,包括腹膜透析,54,中国、日本血液透析概況,54,中国、日本慢性透析患者数的年变化,中国、日本慢性透析患者数的年变化,55,医疗保险状况,2005,年,医疗保险城乡居民覆盖,10,近年来医疗保险覆盖为,30,2008,年北京,90,，,上海,已,实现全民医保,56,医疗保险状况 2005年,56,展 望,在第五届,21,世纪中美医学论坛上,2010,年,卫生保健覆盖城乡居民,2015,年,保健水平进入发展中国家的前例,57,展 望在第五届21世纪中美医学论坛上 2010年卫生保健覆盖,57,展 望,随着中国经济快速发展,医保普照全国老百姓,终末期肾病患者能够得到应有的治疗,不久的透析大国是在我们中国,58,展 望随着中国经济快速发展 医保普照全国老百姓终末期肾病,58,终末肾病患者,干细胞治疗,未来展望,终末肾病患者干细胞治疗未来展望,59,谢谢,60,谢谢60,60,