霍乱预防与诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,霍 乱,cholera,感染科,霍 乱cholera,概述,霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,甲类传染病,代号,02,发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻,典型病例临床表现：起病急骤 ，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭,轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。,概述 霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病, 甲类传染病, 代,全球霍乱流行现状,2006,年全球共有,56,个国家和地区向,WHO,正式报告霍乱,101383,例，死亡,2345,例，其中非洲,95560,例，占,94%,，病例数较,5,年下降，但死亡数增加。,全球霍乱流行现状2006年全球共有56个国家和地区向W,1995-2004,年全球报告霍乱的国家,/,地区数和例数,引自,:www.who.int/wer,1995-2004年全球报告霍乱的国家/地区数和例数,图示年全球霍乱发病情况,引自,:www.who.int/wer,图示年全球霍乱发病情况,病原学,病原体：霍乱弧菌（,Vibrio cholerae,）,电镜下所见,病原学病原体：霍乱弧菌（Vibrio cholerae）,1883,年由,Robert Koch,首先发现霍乱弧菌,1883年由Robert Koch首先发现霍乱弧菌,形态,革兰染色阴性（,G,),，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体,5,倍长的鞭毛，运动活泼,在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动,粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列,O,139,血清型霍乱弧菌形态、运动与,O,1,群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜,形态革兰染色阴性（G)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍,霍乱弧菌,霍乱弧菌,霍乱预防与诊治课件,霍乱弧菌,霍乱弧菌,图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛,图示：霍乱弧菌，有一条鞭毛,图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状,图示：霍乱弧菌（低倍镜），呈弧状及豆点状,培养,普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌,碱性培养基中生长繁殖更快，,pH8.48.6,碱,性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其,他细菌生长。,钠离子刺激生长，低于,8%NaCl,环境中,培养 普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌,抗原结构,耐热性的菌体抗原,(O),O,抗原特异性高：分群和分型的基础,群特异性抗原,型特异性抗原,不耐热的鞭毛抗原,(H),H,抗原为霍乱弧菌所共有,抗原结构耐热性的菌体抗原(O),毒素,型毒素,-,内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分,型毒素,-,外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体,型毒素：致病作用不大,毒素型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分,分类,在弧菌属中将与,O,1,群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原,(O),不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。,分类在弧菌属中将与 O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化,WHO,分类,O,1,群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌,两个生物型：,古典生物型（,classical biotype,）,埃尔托生物型,(ELTor biotype),三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型,不典型,O,1,群霍乱弧菌：无致病性,非,O,1,群霍乱弧菌：,O,139,血清型霍乱弧菌,WHO分类O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌,抵抗力,对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；,在自然环境中存活时间较长埃尔托,1-3W,在鱼虾或贝壳生物中存活期长,1,年以上,O,139,型霍乱弧菌在水中存活时间较,O,1,霍乱弧菌更长。,抵抗力对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；,变异,自发突变是霍乱弧菌的特性,埃尔托型和,O,139,血清型霍乱弧菌均有基因型变异。,变异自发突变是霍乱弧菌的特性,流行病学,霍乱的发源地：,古典生物型：印度恒河三角洲,埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛,流行病学霍乱的发源地：,霍乱自,1817,年迄今曾有过,7,次大流行；,前六次大流行与古典生物型有关；,始于,1961,年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主,1992,年在印度、孟加拉等地由,O,139,血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。,霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；,1961,2000,年全球报告霍乱病例数,19612000年全球报告霍乱病例数,中国流行情况,1820,年霍乱传入我国,我国自,19241948,年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至,10,余万，病死率也常达,30,以上。,1949,年后，我国未再出现古典型霍乱。,1961,年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。,我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病,。,中国流行情况1820年霍乱传入我国,传染源,病人和带菌者为主要传染源,轻型及带菌者为更重要的传染源。,病人在病期中可连续排菌,5,14d,，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源,带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。,传染源病人和带菌者为主要传染源,2004,年,1,月,27,日一名霍乱患者被送到赞比亚,首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚,传播途径,胃肠道传染病,粪,-,口途径传播,经水传播是最主要途径，常引起爆发流行,日常生活接触和苍蝇传播,传播途径胃肠道传染病,霍乱预防与诊治课件,霍乱预防与诊治课件,易感人群,人群普遍易感。,隐性感染多，而显性感染较少。,病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染,近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,易感人群人群普遍易感。,流行特征,季节性：夏秋季为流行季节，高峰期,7,9,月,地区性：沿江沿海地区发病较多,流行形式：,暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存,扩散：,近程传播与远程传播,流行特征季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月,O,139,霍乱流行特征,来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象,经水与食物传播，人群普遍易感,与,O,l,群及非,O,l,群其他弧菌感染无交叉免疫力,地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致,病人与带菌者为传染源,O139霍乱流行特征来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象,发病机制,发病与否取决于：,机体胃酸分泌程度,霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制发病与否取决于：,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层在小,发病机制,霍乱弧菌 小肠,TCPA,（毒素协同调节菌毛,A),粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘,大量繁殖，并产生霍乱毒素,(Choleragen),细胞内,cAMP,浓度持续升高 杯状细胞,隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒,引起严重水样腹泻 米泔状大便,发病机制,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，,choleragen,）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒素霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,霍乱肠毒素由,1,个,A,亚单位和,5,个,B,亚单位组成,B,亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体,GM,1,结合,(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,(A) Cholera toxin approaching target cell surface.,(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.,霍乱毒素,(CT),，分子量,84000,的蛋白质，由,1,个,A,亚单位,(CT-A),和,5,个,B,亚单位,(CTB),组成。,CT-A,又分为,Al,及,A2,片段，,Al,是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，,A2,片段起连接,A1,与,B,亚单位的作用；,B,亚单位为非毒素蛋白，是毒素与宿主细胞膜受体,(,神经节苷脂，,GMl),结合的部分，当,CT,与,GMl,结合时，介导,CT-A,进人肠粘膜细胞内。,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,A,亚单位移至细胞内并水解成,A,1,、,A,2,片段,A,1,片段催化从,NAD,转移出,ADP,ribose,至,G,蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A,1,and A,2,.,(F) Cleavage of NAD by A,1,yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,A1,片段具有二磷酸腺苷,(ADP)-,核糖基转移酶活性，可使胞质内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸分离出,ADP,核糖转移到,G,蛋白抑制,G,蛋白,亚基的,GTP,酶活性，阻止,GTP,水解，导致腺苷酸环化酶持续活化，使三磷酸腺苷不断转化为环磷酸腺苷,(cAMP),。,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,G,蛋白的,ADP,ribose,化抑制其,GTP,酶活性,AC,持续活化，,ATP,不断转变为,cAMP,刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。,第二信使,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白的ADPribose,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的,2,5,倍。见下表：,剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓,病理生理,水和电解质紊乱：,等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐,循环衰竭，急性肾功能衰竭,代谢性酸中毒：,腹泻丢失大量碳酸氢根,周围循环衰竭,急性肾功能衰竭,病理生理水和电解质紊乱：,病理解剖,严重脱水引起的改变：,皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪,内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁,心、肝、脾等脏器体积缩小,肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死,病理解剖严重脱水引起的改变：,临床表现,潜伏期 ：,l3d (,数小时,7d),大多急起，少数有前驱症状,古典生物型与,O,139,型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重,埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。,临床表现潜伏期 ：l3d (数小时7d),典型霍乱的临床表现,病程分三期,泻吐期,脱水虚脱期,恢复及反应期,典型霍乱的临床表现病程分三期,泻吐期（,数小时或,1-2,天）,腹泻,:,无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重,黄色水样、米泔样水便或洗肉水,样血便，无粪臭,大便量多次频,呕吐：,先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心,呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样,无发热,O139,血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症,泻吐期（数小时或1-2天）腹泻:,霍乱预防与诊治课件,脱水虚脱期,脱水：,轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水,1000ml,中度：皮弹差，尿量减少，失水,3000-3500ml,重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水,4000ml,脱水虚脱期脱水：,脱水虚脱期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期,舟状腹,“,洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期舟状腹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,循环衰竭 低血容量休克,血压下降,意识障碍,脱水虚脱期循环衰竭 低血容量休克,脱水虚脱期,代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍,肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛,低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常,脱水虚脱期代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍,霍乱预防与诊治课件,脱水虚脱期,脱水虚脱期,恢复及反应期,症状逐渐消失,反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加,反应性低热,顺利恢复,恢复及反应期症状逐渐消失反应性低热顺利恢复,O,139,血清型临床表现特点,症状重,腹痛常见,发烧常见,可并发菌血症等肠道外感染,O139血清型临床表现特点症状重,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型,大便次数,10,次以下,10-20,次,20,次以上,脱水（体重,%,）,5%,以下,5-10% 10%,以上,神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷,皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱,口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫,前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭,肌肉痉挛 无 有 多,脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到,血压 正常,90-60mmHg 1.040,临床分型 表 现 轻 型,“,干性霍乱”（,cholera sicca,）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,“干性霍乱”（cholera sicca）起病急骤，尚未出现,实验室检查,血常规：,血液浓缩。,WBC103010,9,/L,，中性粒细胞和单核细胞增高，,RBC,及,HB,增高；,血生化检查：,血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降,尿常规：,蛋白、,RBC,、管型；,血清学检查：,抗菌抗体和抗毒抗体检查,分子生物学技术：,PCR,法可检出病原菌,实验室检查血常规：血液浓缩。WBC103010 9/L，,实验室检查,粪便检查,米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞，可见粘液，和少数红、白细胞。,实验室检查粪便检查,2,细菌学检查,(1),粪便直接检查,：,涂片染色，能见到排列呈,鱼群状,的革兰阴性弧菌。,悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快速运动的细菌。,制动试验，能被特异性抗血清所抑制。,应用荧光抗体检测粪便中弧菌。,2细菌学检查,霍乱预防与诊治课件,(2),粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基上作分离培养。,根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典或埃尔托生物型，或,O139,型。也可应用,DNA,探针作菌落杂交鉴定产毒素,Ol,群霍乱弧菌。,(2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，于碱,(,四,),血清学检查,霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。临床血清学检测常用凝集试验和杀弧菌试验，双份血清抗体效价,4,倍以上增长，即有追溯性诊断意义。,(四)血清学检查霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、杀,并发症,(,一,),急性肾功能衰竭：,由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后,79,日。,并发症(一)急性肾功能衰竭：,并发症,(,二,),急性肺水肿：,代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿罗音等。,并发症(二)急性肺水肿：,并发症,(,三,),低钾综合征及酸中毒,频繁泻吐可产生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。,严重泻吐可引起酸中毒。,并发症(三)低钾综合征及酸中毒,【诊断与鉴别诊断】,【诊断与鉴别诊断】,确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断：,凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者,流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价,4,倍增长；,虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各,5d,内，有腹泻症状及密切接触史。,确定诊断标准符合下列三项中一项者可诊断：,疑似诊断标准,符合两项之一者：,有典型症状，病原学检查未确定；,流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。,凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。,疑似诊断标准符合两项之一者：,鉴别诊断,其它弧菌性感染,大肠杆菌肠炎,沙门菌肠炎,病毒性肠炎,急性菌痢,鉴别诊断其它弧菌性感染,预后,霍乱预后与病型轻重、治疗早晚及治疗恰当与否有关，中、重型病例治疗不及时，病死率可达,20,，及时正确治疗，病死率不超过,1,，儿童、孕妇、老人及有并发症者预后差。本病早期多死于周围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或其他感染等并发症。,预后霍乱预后与病型轻重、治疗早晚及治疗恰当与否有关，中、重型,治疗,治疗原则：,严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗,治疗治疗原则：,严格隔离,按甲类传染病严格隔离,及时上报疫情,确诊患者和疑似病例分别隔离,病人排泄物彻底消毒,症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离,严格隔离按甲类传染病严格隔离,静脉补液,补液原则：,早期、迅速、足量，,先盐后糖，先快后慢，,纠酸补钙，见尿补钾,补液种类：,541,液（最适合每升含,NACL5,克，,NAHCO34,克，,KCL1,克），,2,：,1,液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等,静脉补液补液原则：,补液量：,输液量 ：根据失水程度。头,24h,用量：,补液量：输液量 ：根据失水程度。头24h用量：,静脉补液速度,纠正休克期：,4080mL/min,维持血压期：,2030mL/min,纠正脱水期：,510mL/min,维持输液期： 35,mL,/min,中度以上最初,2,小时内快速输入,2000-4000ml,液体（,1ml/kg/min),静脉补液速度纠正休克期：4080mL/min,口服补液,(ORS),原理：,肠道对葡萄糖的吸收不受损,带动水的吸收,带动电解质吸收,口服补液 (ORS)原理：,口服补液,补液治疗的现代观点,提倡口服补液：口服补液盐（,ORS),尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全部继续丢失量和生理需要量,能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾,静脉补液起辅助作用,口服补液补液治疗的现代观点,口服补液盐（,ORS,）配方：,葡萄糖,20g,氯化钠,3.5g,碳酸氢钠,2.5g,氯化钾,1.5g,溶于,1000mL,可饮用水内,口服补液盐（ORS）配方：葡萄糖20g,最初,6h,，成人,750m1,h,，年幼儿每小时,1525ml/kg,，以后每,6,小时的服入量为前,6,小时泻吐量的,1,5,倍。,最初6h，成人750m1h，年幼儿每小时1525ml/k,抗菌药物治疗,抗菌药物只能作为辅助治疗，能减少腹泻量和缩短排菌期。药物疗程均为,35d,。,环丙沙星，成人,0.25,一,0.5g,，每日,2,次。诺氟沙星，成人,O.2g,，每日,3,次,多西环素，成人,200mg,，每日,2,次，小儿,6mg/Kg,，分,2,次口服。,四环素，成人,0.5g,，每日,4,次。,氯霉素，成人,250mg,，每日,4,次，小儿每日,50mg,，分,4,次口服。,除此外,0139,霍乱弧菌血清型对四环素较敏感，宜首先采用。,抗菌药物治疗 抗菌药物只能作为辅助治疗，能减少腹泻量和缩短排,对症治疗,1.,纠正酸中毒 在输注,541,溶液基础上仍不能纠正，应根据二氧化碳结合力情况，应用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。,2.,纠正休克 经大量及时补液后血容量基本恢复，但血压仍低者，可应用肾上腺皮质激素如地塞米松或氢化可的松静脉滴注，并可加用血管活性药物如阿拉明和多巴胺。,3.,急性肺水肿及心力衰竭 除暂停输液外，可采用镇静剂,(,如度冷丁,),、利尿剂,(,如速尿,),及强心剂,(,如毒毛旋花子甙,K,或西地兰,),等。,对症治疗1.纠正酸中毒 在输注541溶液基础上仍不能纠正，,对症治疗,4.,抗肾功能衰竭 应严格控制补液量，以量出为入、宁少勿多为原则，酌用,50,高渗葡萄糖，速尿，以及利尿合剂等。必要时应进行透析疗法。,5.,纠正低血钾 在输液过程中发现低血押，应迅速补充含钾溶液，每日按排出量适当补充钾盐，可口服氯化钾或静脉内滴注氯化钾，必要时可参考血清钾及心电图决定剂量,对症治疗4.抗肾功能衰竭 应严格控制补液量，以量出为入、宁,抗肠毒素治疗,霍乱的发病机制主要是毒素作用，故提出阻断肠毒素引起小肠分泌的药物治疗。,(1),氯丙嗪 目前认为能抑制上皮细胞腺苷环化酶,(AC),的活性，临床应用可减轻腹泻，剂量,12mg,kg,，可口服或肌注。,(2),黄连素 能抗菌及抑制霍乱肠毒素的毒性作用，剂量每日,50mg,kg,，分,3,次服，连服,3d,。,抗肠毒素治疗霍乱的发病机制主要是毒素作用，故提出阻断肠毒素引,预防,控制传染源：,按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养,隔离治疗病人：症状消失后,6,天，隔日便培养连续,3,次阴性，解除隔离,接触者检疫,5d,，服药预防。,预防控制传染源：,切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯；,预防,切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，,提高免疫力,菌苗应用：保护率,50%80%,保护期,36,个月,在流行区使用，减少急性病例。,对带菌者无效，不能防止地区间传播。,种类：霍乱菌苗,B,亚单位,-,全菌体菌苗,减毒口服活菌苗,提高免疫力菌苗应用：保护率 50%80%,