细化侵袭性真菌感染的诊治模式课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,*,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选文本,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选文本,*,细化侵袭性真菌感染的,诊治模式,广州军区广州总医院血液科 肖扬,1,精选文本,1精选文本,血液科病人真菌管理的系统策略,2,精选文本,血液科病人真菌管理的系统策略2精选文本,真菌感染的诊治策略基础,3,精选文本,真菌感染的诊治策略基础3精选文本,预防是发生在所有症状产生之前的措施,Maertens J, Nucci M 97: 325-7,对于有些高危病人，即便未出现任何症状及指征，仍需采取预防措施,4,精选文本,预防是发生在所有症状产生之前的措施Maertens J, N,何为合理的预防？,发病率较高,一旦发生，结果非常严重,发病后所需的治疗费用远高于预防所需费用,存在价格合理，耐受性好，有效并安全的预防药物,耐药风险低,5,精选文本,何为合理的预防？发病率较高5精选文本,真菌感染是否需要预防可基于对一些关键因素的衡量,6,精选文本,真菌感染是否需要预防可基于对一些关键因素的衡量6精选文本,初级预防需要考虑综合因素后决定预防方案,可能影响后续,GM,试验的结果，导致假阴性,!,无需预防,念珠导向的预防,曲霉导向的预防,高危病人,IFI,当地发病率数据,当地流行病学数据,诊断工具,高效空气过滤器,医患教育,导管置入,7,精选文本,初级预防需要考虑综合因素后决定预防方案可能影响后续GM试验的,ANC (cells/mm,3,),Posaconazole: AI,HSCT,Chemotherapy AML/MDS,GVHD +,Immunosuppressive Therapy,500,Micafungin: CI,Fluconazole: CI,Itraconazole IV/Os: BI,Engraftment,Pre-,engraftment,Posaconazole: AI,Itraconazole Os: CI,Fluconazole: CI,Lip AmB: CI,Posa: no data,Voriconazole: AI,Fluconazole: AI,Aerosolized Lip. AmB: BI,Voriconazole: BI,ECIL-4,上对于各种药物进行预防的推荐,Maertens J et al. Bone Marrow Transpl. 2011: 46: 709-718,ECIL-4,：,European Conference on Infections in Leukemia,，欧洲白血病感染会议，在每一届的会议中都会更新欧洲血液科抗真菌的指南，,ECIL-4,是最新的指南。,8,精选文本,ANC (cells/mm3)Posaconazole: A,经验治疗通常只有粒缺伴发热症状,Maertens J, Nucci M 97: 325-7,经验性治疗通常只指持续粒缺伴发热的病人，并不伴有其它任何真菌学或影像学证据,9,精选文本,经验治疗通常只有粒缺伴发热症状Maertens J, Nuc,经验性抗真菌治疗在整体治疗策略中,重要的意义在于：“争取时间”,定义： 以发热为主要依据：,使用广谱抗生素治疗,3-7,天后持续性的,(,或,周期性的,),中性粒细胞减少伴发热,经验性治疗的核心价值就是争取时间，挽救生命。在进行经验性治疗的同时进行诊断,如果诊断是真菌感染，就需要根据患者情况考虑是继续初始治疗还是换其他抗真菌药，在治疗第,7,天评估疗效；,如果不能诊断真菌感染，就需要重新评估患者整体抗感染方案（细菌，其它复合真菌感染或新的真菌感染，病毒等）。,Agrawal S et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66: i45-i53,10,精选文本,经验性抗真菌治疗在整体治疗策略中重要的意义在于：“争取时间,ECIL-4,对于经验性治疗的用药推荐,Maertens J et al. Bone Marrow Transpl. 2011: 46: 709-718,11,精选文本,ECIL-4 对于经验性治疗的用药推荐Maertens J,RCT,研究证实：卡泊芬净经验性治疗的疗效与,L-AMB,相当，,安全性,和耐受性更佳,Walsh TJ,et al. N,Engl J Med. 2004 Sep 30;351(14):1391-402.,数据显示，卡泊芬净比,L-AmB,治疗的患者在以下三个方面具有更好的结果：治疗后至少,7,天的生存期、成功治疗基线真菌感染和无过早停药而中断研究。,12,精选文本,RCT研究证实：卡泊芬净经验性治疗的疗效与L-AMB相当，安,OR1,代表,AmB,获益,J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 1: i2535,一项对所有的系统性抗真菌药物,RCT,进行的,meta,分析。药物包括,AMB,所有剂型、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净。共有,7,项设计良好的多中心,RCT,进行了经验治疗生存获益的,meta,分析,Meta,分析证实：卡泊芬净用于经验性治疗，是唯一优于两性霉素,B,显著提高患者生存期的药物,13,精选文本,OR1代表AmB获益J Antimicrob Chemot,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2010, 54(6):24092419,Treatment discontinuation due to elevation of liver enzyme level,%,*,NA=Not available,Meta,分析证实：由于肝酶升高导致治疗中断的比例最高的药物为伊曲康唑和米卡芬净，比例最低为卡泊芬净、,AmB,制剂和氟康唑,1989-2009,年，共,39,个研究，共涉及,8745,患者,Meta,分析,666,14,精选文本,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEM,Maertens J, Nucci M 97: 325-7,临床上存在这样一类病人，他们只存在单次真菌学检测阳性结果，但无其它临床证据或影像学证据,未分型诊断驱动类型的患者,15,精选文本,Maertens J, Nucci M & J P Donn,真菌学证据驱动的治疗与经验性治疗的结果相比,并无明显优势,异体移植病人,氟康唑预防,经验性治疗,N=207,持续粒缺伴发热,120,小时,或胸片阴影,“PCR-,基础的真菌治疗,”,N=196,一次,PCR,阳性或者持续粒缺伴发热,120,小时或者胸片阴影,Liposomal AmB 3 mg/kg,Hebart et al. Bone Marrow Transplant 2009; 43: 553-561.,Liposomal AmB 3 mg/kg,76 of 207 (36.7 %),发热,58 %,胸片阴影,23 %,Proven/Probable IFI,：,8.2%,112 of 196 (57.1 %),PCR,阳性,50%,发热,27 %,胸片阴影,13 %,Proven/Probable IFI: 8.2%,P 72,小时,HRCT +ve or,临床影像学证据显示,IFI,卡泊芬净治疗,HRCT -ve,持续伊曲预防,10-14,天后,CT,复查,若好转,用伏立康唑口服序贯,Dignan et al.,Bone Marrow Transplant,2009;44:51-56,若恶化,用脂质体两性霉素,B,28,精选文本,早期CT诊断驱动的抗真菌治疗研究伊曲康唑预防病人粒缺伴发热,病人总数,(N=99),移植后发热病人数,(N=89),粒缺伴发热大于,72,小时以上病人数,(N=53),54%,HRCT ve (N=29),未做,HRCT (N=7),HRCT + ve (N=15),临床指征,(N=2),未采用抗真菌治疗,(N=36),卡泊芬净治疗,(N=17),no diagnosis or,death from IFI,within 100 days,降低了,68%,的用药病人数,生存率,94%,Dignan et al.,Bone Marrow Transplant,2009;44:51-56.,早期,CT,诊断驱动的抗真菌治疗,卡泊芬净是有效的一线治疗药物,29,精选文本,病人总数 (N=99)移植后发热病人数(N=89)粒缺伴发热,CT,证据支持下,卡泊芬净一线治疗真菌感染有效应答率高达,79%,98%,的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为,CT,阳性（出现晕轮征或空气新月征）。,患者比例（,%,）,卡泊芬净治疗有效率为,79%,一项前瞻性临床研究，共纳入,63,例确诊,/,临床诊断真菌感染患者。,98%,的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为,CT,阳性（出现晕轮征或空气新月征）。所有患者均予以卡泊芬净治疗（第,1,天,70mg,，随后,50mg/d,），平均治疗时间为,18,天。评估卡泊芬净的有效应答率、患者生存率及安全性。,A.Bonini,et al.Caspofungin for invasive aspergillosis: A single-centre prospective study.J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e20618).From http:/www.asco.org,30,精选文本,CT证据支持下卡泊芬净一线治疗真菌感染有效应答率高达79%,目标治疗之一,临床上存在典型影像学结果及临床症状，同时真菌学检测阳性结果，我们定义为真菌感染临床诊断患者,31,精选文本,目标治疗之一临床上存在典型影像学结果及临床症状，同时真菌学检,目标治疗二,临床上存在组织学培养或学培养真菌感染阳性的结果，无需结合临床诊断，我们也可确诊为真菌感染,32,精选文本,目标治疗二临床上存在组织学培养或学培养真菌感染阳性的结果，无,目标治疗的用药选择,33,精选文本,目标治疗的用药选择33精选文本,总结,预防用药须基于风险的正确评估及对区域流行病学数据了解的情况下进行，对于高危病人采用,泊沙预防,可更好地降低真菌感染发生率及死亡率；,经验性治疗是很多血液科医生常用的治疗模式，建议使用有更多临床依据指南推荐级别高的产品，如,科赛斯,、脂质体两性霉素,B,等；,对于拟诊患者，建议采取早期抗真菌治疗策略，可以提高患者生存率；,对于未分型患者，目前没有更多,RCT,数据。然而，治疗的需要和药物的选择引起临床医生的更多关注，未来期待有更多的临床研究去帮助这群病人获得更适合的治疗；,-,但由于缺乏更多关于有效性的证据，药物选择应优先遵循毒性小耐受性,好的原则， 而,科赛斯,可能是这类患者兼具疗效和安全性的合适选择。,34,精选文本,总结预防用药须基于风险的正确评估及对区域流行病学数据了解的情,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,