高危急性胸痛的快速诊断课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,高危急性胸痛的早期快速诊断,.,1,高危急性胸痛的早期快速诊断.1,一、概述,胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,.,2,一、概述胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、,.,胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对,早期识别,胸痛病因、,挽救生命、改善预后、,合理使用医疗资源有重要意义。,.,3,.3,二、,胸痛的流行病学,人群中约,20%-40%,的个体一生中有过胸痛的主诉，年发病率为,15.5%,，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。,在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊就诊患者的,4.7%,！,.,4,二、胸痛的流行病学人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛,三、急性胸痛总体分类,心脏血管源性,胸痛,非心脏血管源性,.,5,三、急性胸痛总体分类,胃食管源性,胆源性,骨源性,非心脏血管源性,肌源性,肿瘤源性,功能性（官能性）,.,6,进一步分类,1,按疾病系统,心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经,2,按发病原因,缺血、炎症、肿瘤、理化刺激,3,按严重程度,立即危及生命、潜在致命,急诊简单处理或住院诊治,门诊进一步检查,.,7,进一步分类1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉,四、胸痛的临床表现与危险性评估,胸痛的诊断思路,1.,病史,2.ECG,3.,体检,4.,化验,5.X,光片,6.UCG,7.CT,、,3DCTA(,三维立体计算机断层摄影血管造影术,),.,8,四、胸痛的临床表现与危险性评估胸痛的诊断思路1.病史.8,.,首先,：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；,.,9,.首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；.9,胸痛问诊,发病年龄,胸痛的急缓,胸痛的诱因,胸痛的部位,胸痛的性质,胸痛的程度,胸痛的持续时间,胸痛的加重与缓解方式,胸痛的放射部位,胸痛的伴随症状,.,10,胸痛问诊发病年龄.10,第二,：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压,血压,90/60mmHg,、呼吸急促或困难、低氧血症,SpO,2,90%,提示为高危患者，,紧急处理,！,.,11,第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、,.,第三,：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。,注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！,.,12,.第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危,第四,、在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者：,1.,急性冠脉综合症,2.,肺栓塞,3.,主动脉夹层,4.,张力性气胸,.,13,第四、在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者：,高危胸痛的分类,急性冠脉综合症,(ACS),1,急性肺栓塞（,PE,）,2,主动脉夹层（,AD,）,3,张力性气胸（,TP,）,4,.,14,高危胸痛的分类急性冠脉综合症(ACS)1急性肺栓塞（PE）2,.,我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，,ACS,高居致命性胸痛病因的首位，,急性肺栓塞,与,主动脉夹层,虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。,.,15,.我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性,一、急性冠脉综合症（,ACS,）,ACS,是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛、非,ST,段抬高心肌梗死（,NSTE-ACS,）和,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,） 。对于怀疑,ACS,患者，应该在患者到达病房,20,分钟内完成初步评价。,.,16,一、急性冠脉综合症（ACS）ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不,ACS,的典型临床表现,ACS,典型临床表现,部位,胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,性质,压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,持续时间,UA,通常,20,分钟；心梗至少,30,分钟或更长,诱因,运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在,ACS,常常不一定有特殊诱因,缓解因素,部分,UA,休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,伴随症状,呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,.,17,ACS的典型临床表现ACS典型临床表现部位胸骨后、左侧胸部,急性冠脉综合症（,ACS,）,：,20,分钟初步判断,20,分钟初步判断：首先获取病史、体格检查、,18,导联心电图（,10,分钟）和初次心脏标记物检测（,20,分钟），将这些结果结合起来，判断患者是否确定有,ACS,。对于怀疑,ACS,，而其最初,18,导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，,15,分钟复查,ECG,。症状发作后,6,小时，可再次做心脏标记物及心电图检查。,.,18,急性冠脉综合症（ACS） ：20分钟初步判断20分钟初步判断,心电图,是早期快速识别,ACS,的重要工具，,18,导联心电图有助于识别心肌缺血部位。,.,19,心电图是早期快速识别ACS的重要工具， 18导联心电图,超急性期 （亦称超急性损伤期,）,心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的,T,波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。,.,20,超急性期 （亦称超急性损伤期） 心肌严重、持续缺血和胸痛发作,急性心肌梗死超急性期,.,21,急性心肌梗死超急性期.21,急性期,心梗死后数小时或数日，可持续到数周。,ST,段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降,；心肌坏死导致面向坏死区导联的,R,波振幅降低或丢失，,出现异常,Q,波,或,QS,波；,T,波由直立开始倒置，并逐渐加深。损伤型的,ST,段抬高、坏死型的,Q,波和缺血型的,T,波倒置在此期内可同时并存。,.,22,急性期心梗死后数小时或数日，可持续到数周。ST段抬高显著者可,急性前间壁,+,前壁心肌梗死,.,23,急性前间壁+前壁心肌梗死.23,亚急性期,出现于梗死后,数周至数月,，此期以坏死及缺血图形为主要特征。,抬高的,ST,段恢复至基线，缺血型,T,波由倒置较深逐渐变浅，坏死型,Q,波持续存在,。,.,24,亚急性期出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特,急性下壁心肌梗死亚急性期,:,出现于梗死后数周至数月，抬高的,ST,段恢复至基线，缺血型,T,波由倒置较深逐渐变浅，坏死型,Q,波持续存在。,.,25,急性下壁心肌梗死亚急性期:出现于梗死后数周至数月，抬高的ST,陈旧期（愈合期）,常出现在急性心肌梗死,6,个月之后或更久，,ST,段和,T,波恢复正常或,T,波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的,Q,波 。,.,26,陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死6个月之后或更久，ST段,下面我们看几张,急性心肌梗死的心电图,.,27,下面我们看几张.27,V1-V5,、,、,aVL,导联,ST,，,、,aVF,导联,ST,。,考虑广泛前壁,AMI,。,-LAD,近端,-,.,28,V1-V5、aVL导联ST，、aVF导联ST。考,ST,、,、,aVF,（,），,V1,，,STV5,、,V6,，,ST,、,aVL,考虑下、后侧壁,AMI,。,-RCA,近端,.,29,ST、aVF（），V1，STV5、V6，S,冠脉造影,右冠闭塞,.,30,冠脉造影右冠闭塞.30,STST,；,ST,、,V4-V6,。,考虑下壁、后侧壁,AMI,。,-LCX,（优势）,.,31,STT,V4,.,48,肺动脉栓塞-ECG SQT） TV1TV3倒置深度,肺动脉栓塞,-ECG,S,Q,T,；,AVR,导联,R,波增高； 胸导,ST,段轻度压低,.,49,肺动脉栓塞-ECG SQT ；AVR导联R波,急性肺栓塞,（,6,）血气分析,血氧分压降低，,76,患者吸空气时，,PaO,2,.,右房血栓,.,51,急性肺栓塞（7）胸壁超声心动图：.51,急性肺栓塞,(8),螺旋和有助于诊断,(9),肺,A,造影：是诊断,PE,最准确的方法， 阳性者达,85-90%,，可见肺,A,腔内有充盈 缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围,(10),血液化验,:D-,二聚体阳性,.,52,急性肺栓塞.52,急性肺栓塞,肺栓塞，很危险,典型表现有三联,常伴气促和紫绀,.,53,急性肺栓塞.53,四、张力性气胸（,TP,）,张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷、呼吸困难、紫绀、血压下降。常伴有刺激样咳嗽、烦躁、紧张、恐惧感。,.,54,四、张力性气胸（TP）张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表,张力性气胸,张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，严重可危及心肺功能。,临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳，疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合症或急腹症。,体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减弱或消失。,胸部,X,线显示肺部外周部分空气、无肺纹理可以确诊,治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施,.,55,张力性气胸张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，,张力性气胸,张力气胸不多见,确诊要靠,X,射线,两侧呼吸不对称,救命排气是关键,.,56,张力性气胸张力气胸不多见.56,对胸痛患者诊治几点提示：,.,57,对胸痛患者诊治几点提示：.57,1.,急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置,主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型,ST-T,和心肌酶（,CK,增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。,.,58,1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置主动脉夹层多出现,2.,提高肺栓塞的诊断能力,在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外， 需查肺动脉,CTA,、,D-,二聚体等明确诊断。,.,59,2.提高肺栓塞的诊断能力在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释,3.,对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病,继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。,.,60,3.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病 继发心肌缺血性胸痛的,心尖肥厚型心肌病心电图：左胸导联倒置,T,波,且无动态改变，以,V3,、,V4,和,V5,多见，,TV4,TV5,；左胸前导联,R,波异常增高。,.,61,心尖肥厚型心肌病心电图：左胸导联倒置T波,且无动态改变，以V,4.,对胸痛患者处置有两点原则,（,1,）快速排除最危险、最急的疾病,如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。,（,2,）不能明确诊断的胸痛,常规留观患者,6h,以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。,.,62,4.对胸痛患者处置有两点原则（1）快速排除最危险、最急的疾病,谢谢聆听！,.,63,.63,