新生儿机械通气诱发肺损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT,文档演模板,Office,PPT,26 八月 2024,新生儿机械通气诱发肺损伤,02 九月 2023新生儿机械通气诱发肺损伤,1,内 容,概述,新生儿机械通气诱发肺损伤,肺保护性通气策略,内 容概述,2,机械通气诱发肺损伤,机械通气诱发的肺损伤,（ventilator-induced lung injury , VILI）,新生儿VILI：肺容量损伤和气漏综合征,机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤,3,应用高潮气量和不必要的高压力,容量损伤,PEEP压力不足,剪切力伤,（肺不张）,VT设定,区域性过度通气,（肺不张存在）,高吸入氧浓度,氧化应激、继发性肺损伤,机械通气诱发肺损伤,应用高潮气量和不必要的高压力容量损伤机械通气诱发肺损伤,4,新生儿VILI结局,是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重要危险因素,严重者可导致新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征,新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重,5,肺容量损伤,肺泡上皮细胞损伤,肺泡蛋白质漏出,淋巴回流障碍,透明膜形成,炎症细胞渗出,肺顺应性降低,肺表面活性物质结构和功能改变,参与炎症反应信号通路的基因表达上调,肺容量损伤肺泡上皮细胞损伤,6,A 潮气量10ml/kg,B 潮气量5ml/kg,C 对照组(无机械通气),早产羊使用不同潮气量,机械通气后肺组织改变,肺透明膜形成,肺泡上皮细胞脱落,A 潮气量10ml/kg早产羊使用不同潮气量肺透明膜形成,7,早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应,两组气管插管吸引分泌物IL-8变化,两组气管插管吸引分泌物TNF,变,化,Lista G, et al. Pediatr Pulmonol. 2006,早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应两组气管插管吸引分,8,早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应的关系,结果,低潮气量（3ml/kg）,1 增加炎症反应,2 使机械通气时间延长,3 两组BPD发生率无差异,Lista G, et al. Pediatr Pulmonol. 2006,早产儿RDS使用不同潮气量与肺部炎症反应的关系结果List,9,Vitali SH, et al. Critical Care 2005,a,足月baboon使用低潮气量低PEEP通气,b 早产baboon使用低潮气量低PEEP通气,c 早产baboon使用高频振荡通气,Vitali SH, et al. Critical Car,10,损伤机制,反复肺泡萎陷和肺泡复张,过低潮气量,肺损伤,损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤,11,最佳机械通气策略,适当的呼气末正压（PEEP）,理想潮气量,维持功能残气量,避免肺不张,避免容量损伤,最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP） 理想潮气量,12,气漏综合征,气胸,肺间质气肿,（pulmonary interstitial emphysema, PIE）,气漏综合征气胸,13,气漏综合征,过度通气,右侧气胸,气漏综合征过度通气右侧气胸,14,肺间质气肿（PIE）,肺泡破裂,气体由正常气道溢出, 沿支气管、血管周围鞘、小叶间隔贮留于脏侧胸膜组织内-肺泡气体漏出至肺间质,发生率3%-5%,见于早产儿, 尤其是极低和超低出生体重儿,因未成熟肺间质结缔组织多, 肺顺应性低, 肺泡易破裂,危险因素,：较高的最大吸入氧浓度、较高的平均气道压和潮气量,肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道溢出, 沿支气管,15,为BPD早期表现,X线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充气征鉴别,分类: 轻度指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局限性; 中度指弥漫性的透亮泡直径2mm; 重度指弥漫性透亮泡直径 2mm,肺间质气肿（PIE）,为BPD早期表现肺间质气肿（PIE）,16,肺间质气肿（PIE）,中度肺间质气肿,重度肺间质气肿,重度肺间质气肿,肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气,17,早产儿肺间质气肿,早产儿肺间质气肿,BPD,早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD,18,机械通气潮气量不一致,机械通气与自主呼吸不同步,炎症反应和氧化应激,VILI,机械通气潮气量不一致VILI,19,肺保护性通气策略,肺保护性通气策略,( lung protective ventilating strategy, LPVS),指以肺损伤最小化为目标的对机械通气参数进行设置的临床实践,肺保护性通气策略肺保护性通气策略,20,避免使用高潮气量通气,尽可能减少肺不张发生,避免吸入氧浓度过高所致氧化应激,肺保护性通气策略,基本原则,AntonvanKaam,Neonatology 2011;338,避免使用高潮气量通气肺保护性通气策略基本原则Antonv,21,肺保护性通气策略,采用适当PEEP,尽量采用较低的潮气量,限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能,允许一定范围内高碳酸血症,肺保护性通气策略采用适当PEEP,22,机械通气工作方式,定压型：压力控制,定容型：容量控制,机械通气工作方式定压型：压力控制,23,定压型机械通气,1,可避免气压伤,2 通气潮气量不稳定, 随肺顺应性改变,3 早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用PS后）定压模式下易造成过度通气,潮气量不一致,肺顺应性显著改善时可致潮气量过大,造成容量伤/发生气胸,定压型机械通气1 可避免气压伤潮气量不一致,24,定容型通气,设置容量(潮气量Vt)和压力限制,呼吸机自动调节压力以达设置的Vt,压力可随肺顺应性而变化,定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制,25,新型常频通气模式在新生儿应用,潮气量稳定,通气压力随肺顺应性改善而降低,吸气峰压明显降低,同步通气,减少肺损伤,新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定,26,新型通气模式,结合定压型及定容型通气特征,包括：容量保证通气,（volume guarantee, VG），,压力调节容量控制,（pressure regulated volume control, PRVC）,微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式,新型通气模式结合定压型及定容型通气特征,27,病人触发（同步）通气,由病人自主呼吸触发机械通气,气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗,气流切换，由吸气气流切换呼吸,吸气呼气相均保持同步,SIMV, A/C, PSV,病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气,28,临床研究,Cochrane文献评价,比较与压力控制通气在新生儿的应用,结果：明显缩短机械通气时间，降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低发生率的趋势,McCallion N, et al. Datebase System Rev 2005,临床研究Cochrane文献评价McCallion N, e,29,允许性高碳酸血症,Thome UH, et al. Seminars in Fetal & Neonatal Med 2009,允许性高碳酸血症可降低机械通气早产儿肺损伤,允许性高碳酸血症Thome UH, et al. Semin,30,nCPAP与机械通气,nCPAP与机械通气,31,不同胎龄早产儿BPD发生率,胎龄（w）,总例数,BPD,例数,发生率（%）,28,88,17,19.32,28,427,56,13.11,30,996,56,5.62,32,2001,19,0.95,34,37,8839,8,0.09,早产儿支气管肺发育不良调查组,中华儿科杂志2011,不同胎龄早产儿BPD发生率胎龄（w）总例数BPD例数发生率（,32,NICU呼吸管理与BPD,改变临床实践是否降低BPD,研究对象：出生体重,1000克早产儿,出生时间：2000-2003年,Kobaly K，et al. Pediatrics 2008,NICU呼吸管理与BPD改变临床实践是否降低BPDKobal,33,NICU呼吸管理与BPD,使用低潮气量和吸气峰压（PIP）,尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续气道正压通气（nCPAP）,避免常规气道吸引,避免气囊正压通气,采用允许性高碳酸血症,在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质,Walsh M, et al. Pediatrics 2007;119;876-890,未降低BPD发生率,NICU呼吸管理与BPD使用低潮气量和吸气峰压（PIP） W,34,早产,肺发育未成熟,呼吸功能不全,机械通气,PS缺乏,早产儿抗氧化能力低下,早产儿肺结构特点,易发生机械通气相关肺损伤,VILI,抑制肺泡形成,BPD,宫内炎症反应,糖皮质激素治疗,营养不良,肺或全身感染,氧毒性,早产肺发育未成熟呼吸功能不全机械通气PS缺乏易发生机械通气相,35,NICU呼吸管理与BPD,BPD发病机制是多方面,机械通气引起容量损伤是重要的发病因素,降低损伤的通气策略:避免肺过度扩张/肺不张,NICU早产儿机械通气时控制潮气量是有益的,NICU呼吸管理与BPDBPD发病机制是多方面,36,“,INSURE,”,技术,IN,tubate-,SUR,factant-,E,xtubate,to CPAP,RDS患儿早期使用PS后给予CPAP可减少机械通气,“INSURE” 技术INtubate-SURfactant,37,PS与nCPAP结合,“,INSURE,”,经气管插管给予PS后即刻拔管，使用nCPAP进行呼吸支持,可减少气管插管机械通气，降低BPD,Dani C, et al. Pediatrics 2004,Stevens TP, et al. Cochrane Database Syet Rev 2007,PS与nCPAP结合“INSURE”经气管插管给予PS后即刻,38,INSURE对氧合的作用,INSURE与PS+机械通气比较,Verder H, et al. N Engl Med J. 1994,INSURE对氧合的作用INSURE与PS+机械通气比较Ve,39,新生儿复苏室,新生儿复苏室,40,气道损伤和气管内插管并发症,声门下狭窄的发生率:1%-2%,气管插管外径与患儿胎龄（周）之比,0.1可增加发生声门下狭窄的危险,声门下囊肿常与声门下狭窄同时存在，为早产儿气管插管的并发症，可在拔管后数月发生,腭异常：腭沟、腭不对称、高腭弓等，主要见于长期机械通气的新生儿，拔管后尽管可修复重塑，但可持续数年,气道损伤和气管内插管并发症 声门下狭窄的发生率:1%-2%,41,预防措施,使用较小的气管插管,尽量避免反复插管,尽早撤离呼吸机,预防措施使用较小的气管插管,42,