近年国内医院感染案例启示课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,近年国内医院感染案例启示,近年国内医院感染案例启示,前言：,由一张“恶心”图片说,起,和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片，但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口感染到这种地步你会什么样的感受！,前言：由一张“恶心”图片说起 和大家一样，我也,2,近年国内医院感染案例启示课件,3,近年国内医院感染案例启示课件,4,近年国内医院感染案例启示课件,5,近年国内医院感染案例启示课件,6,近年国内医院感染案例启示课件,7,近年国内医院感染案例启示课件,8,【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。,【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。,【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分,。,安徽霍山血透感染事件,【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透,9,山西省,某,医院血液透析感染丙肝,【事件回顾】2008年 山西省卫生厅2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝，随后经调查发现，有47名患者在该医院进行血液透析后，20名患者丙肝抗体阳性。这20名患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。,【深度分析】两所医院均违反了医院感染管理办法及血液透析器复用操作规范，缺失有关规章制度，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液透析器，其中一所医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。另外医院对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确，存在诸多交叉感染的隐患。,【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长等相关责任人被免职。,山西省某医院血液透析感染丙肝【事件回顾】2008年 山西省卫,10,新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。,2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。,2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。”,2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染,。,其他,血透感染事件,：,新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的,11,天津市蓟县5名新生儿死亡,【事件回放】2009年3月，津蓟县妇幼保健院内,6名新生儿,因院内,感染发生败血症，,造成5名患儿死亡。,【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。,【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。,天津市蓟县5名新生儿死亡【事件回放】2009年3月，津蓟县妇,12,西安交大附院8名新生儿死亡事件,【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿,因,弥漫性血管内凝血相继死亡。,【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。,科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。,【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。,西安交大附院8名新生儿死亡事件【事件回放】2008年9月，西,13,连云港5例新生儿医院感染事件,【事件回顾】,2009年11月，连云港某医院儿科病房5名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状,，被认为,是一起严重的院内感染事件,。,【深度分析】,调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒,。,连云港5例新生儿医院感染事件【事件回顾】2009年11月，连,14,安徽省某医院新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发,【事件回放】1993年34月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。,【调查分析】经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。,安徽省某医院新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发【事件回放】199,15,沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒,【事件回放】1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。,【深度分析】从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一,。,沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒【事件回放】1993年9月19日至,16,其他新生儿感染事件:,1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。,其他新生儿感染事件:1999年2月至8月，台湾某医院新生儿I,17,其他新生儿,感染事件,：,1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。,其他新生儿感染事件：1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢,18,宿州眼球事件,【事件回放】,2005年12月，,宿州市立医院在为名患者进行白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对名患者的单眼眼球进行了摘除。,【,调查,分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。,【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元,。,对违规行医、情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并在全市卫生系统通报,，,不得继续行医。,宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立医院在为,19,德惠市某医院,多,人,因输血感染,艾滋病,【事件回放】,2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。,【深度分析】,造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。,德惠市某医院多人因输血感染艾滋病【事件回放】2005年9月,20,黑龙江某医院,因输血致19人感染艾滋病,【事件回放】,2004年,，,黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！,【事件追踪】,16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。,黑龙江某医院因输血致19人感染艾滋病【事件回放】2004年,21,1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。,1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后12天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。,1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。,2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。,还有很多。,1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部,22,从这些案例你会想到什么？,对照上述案例深思！,我院感染管理工作中存在的隐患,:例,如,:医护人员,感染,防控意识需强化、,多重耐药菌患者隔离措施,的落实,不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术,操作流程不规范,、抗生素的不合理,应,用,、,规,章,制度成为摆设,.,医院感染随时,可以,发生,!,试想一下，,患者的医疗环境是,否,安全？,这样我们能否过得安稳？,从这些案例你会想到什么？ 对照上述案例深思！,23,思 考,医院感染,“,零容忍,”,是对患者医,疗安全最大的保障，中国老,百姓已经意识到了这可以成,为维权的武器，也在向医院,感染零宽容看齐。,这,些,事件给,我们,敲响警钟。,加强,法律法规、规章,制度和,标准的落实,势在必行！,思 考 医院感染“零容忍”是对患者医,24,结,语,：,医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院,医疗秩序,正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。,我们要从,案例,中汲取教训，引以为戒，全院上下采取措施，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力,。,结 语： 医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护,25,预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量。,因此，只有未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。,预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监,26,进一步说明：,医院感染控制工作,任重而道远！,进一步说明： 医院感染控制工,27,谢 谢,！,谢 谢,28,近年国内医院感染案例启示课件,29,