糖尿病药物治疗相关知识总结课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,厚 德 博 爱 精 医 卓 越,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,曹丹丹,2018-9,1,糖尿病的药物治疗相关知识,1,.,曹丹丹1糖尿病的药物治疗相关知识1.,糖尿病的注射药物治疗,3,糖尿病口服药物临床进展,1,糖尿病口服药物分类作用,2,学 习 内 容,2,2,.,糖尿病的注射药物治疗3糖尿病口服药物临床进展1糖尿病口服药物,糖尿病理想的口服药物,3,减少胰岛素抵抗,改善,细胞功能,良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重,减少微血管和大血管并发症,可灵活用于单药治疗或联合治疗,良好的安全性,减缓或逆转疾病进程,3,.,糖尿病理想的口服药物3减少胰岛素抵抗改善细胞功能良好持久的,糖尿病治疗药物学上的里程碑,1921,1929,2010,2004,1998,1997,1996,1995,1980,1979,1966,1955,发现胰岛素,双胍类,磺脲类,格列本脲,DNA,技术生物合成人胰岛素,-,糖苷酶抑制剂,格列美脲,胰岛素类似物,餐时血糖调节剂：格列奈类,噻唑烷二酮类,GLP-1,受体激动剂、,DPP-4,抑制剂,SGLT-2,抑制剂,4,4,.,糖尿病治疗药物学上的里程碑 1921192920102004,2型糖尿病患者中，仅有,15%,-30%,的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。,但是，,1,年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。,因此，这意味着在,2,型糖尿病发病1年后，,90%以上,的患者必须使用口服降糖药。,口服降糖药对糖尿病治疗的意义,现代糖尿病学,.,上海医科大学出版社,.2000.,5,5,.,2型糖尿病患者中，仅有15%-30%的患者发病开始时单纯饮食,糖尿病的注射药物治疗,3,糖尿病的口服药物临床进展,1,糖尿病口服药物分类作用,2,学 习 内 容,6,6,.,糖尿病的注射药物治疗3糖尿病的口服药物临床进展1糖尿病口服药,口服降糖药的分类,7,磺脲类,格列奈类,DPP-4,抑制剂,促胰岛素分泌剂,双胍类,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶抑制剂,非促胰岛素分泌剂,7,.,口服降糖药的分类7磺脲类促胰岛素分泌剂双胍类非促胰岛素分泌剂,2,型糖尿病降糖药物的作用靶点,8,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在肠道的吸收,噻唑烷二酮,增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解,磺脲类,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,双胍类,(,二甲双胍,),增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生,格列奈类,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,DPP-4,抑制剂,选择性抑制,DPP-4,，可以升高内源性,GLP-1,和,GIP,的水平,8,.,2型糖尿病降糖药物的作用靶点8-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮磺脲,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,葡萄糖苷酶,抑制剂,DPP-4,抑制剂,9,9,.,磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶DPP-4抑制,磺脲的特点与缺陷,缺陷,NA,9,24,#,6-12,1-2,10,半衰期,(h),1,肾脏,60%,肾脏,80%,主要经肾脏,肝脏,肾脏、胆道各,50%,排泄途径,1,1.5-2%,4,23,13*,NA,1.5-4.5,1.4%,1.5-1.84%,格列喹酮,格列齐特,格列吡嗪,格列苯脲,达峰时间,(h),1,1.2-1.9%,疗效,(HbA,1c,),2,格列美脲,不能纠正,早相胰,岛素分泌缺陷,主要作用是增加,后期,的胰岛素分泌,低血糖,的发生率高,体重增加,10,10,.,磺脲的特点与缺陷缺陷NA924#6-121-210半衰期(,磺脲类药物药代动力学,11,11,.,磺脲类药物药代动力学1111.,磺脲类的,适应证,12,12,.,磺脲类的适应证1212.,磺脲类药物使用原则,治疗应从小剂量开始,第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用,用药频率：,第二代一般,qd-tid,格列美脲,qd,最大量,第二代除达美康外均为,6,片,/,日,格列美脲不超过,8mg /,日,肾功能较差者使用格列喹酮较安全,对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖,消渴丸的主要成分是格列苯脲,13,13,.,磺脲类药物使用原则治疗应从小剂量开始 1313.,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖,低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。,老年人慎用，个体差异较大。,体重增加（高胰岛素血症）,5%,的胃肠道反应,皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏,少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等,14,14,.,磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖1414.,磺脲类禁忌症,15,1,型糖尿病,1,2,型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性高血糖状态,2,2,型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,3,哺乳期糖尿病患者,4,15,.,磺脲类禁忌症151型糖尿病12型糖尿病合并严重感染，酮症酸中,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,葡萄糖苷酶,抑制剂,DPP-4,抑制剂,16,16,.,磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶DPP-4抑制,格列奈类的特点,快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌，有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小；,口服后迅速吸收，,15min,起效，,45,50,分钟达峰值，半衰期,1,小时左右，,3,4,小时后作用基本消失。,不影响心脏缺血预适应；,对功能受损的胰岛,细胞可能起到保护作用；,17,17,.,格列奈类的特点快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的,格列奈类的适应证,18,18,.,格列奈类的适应证1818.,那格列奈的起效快速,达峰时间为,1,小时，半衰期为,1.5,小时,口服绝对生物利用度,: 72%,蛋白结合率：,97-99%,排泄：,83%,尿液排泄，,10%,粪便排泄；,6-16%,以原形从尿液排泄；,餐后服用：,C,max,降低，,T,max,延迟,口服,15,分钟即起效。食物影响吸收（特别是脂肪餐），餐后服药影响疗效，故应该三餐前,15,分钟服药。超过,30,分钟服用易引起低血糖。,与瑞格列奈比较既降低餐后血糖，也降低空腹血糖。起效更快，但不引起长时间的胰岛素释放。,19,19,.,那格列奈的起效快速达峰时间为1小时，半衰期为1.5小时191,格列奈类改善早相优于磺脲类,20,20,.,格列奈类改善早相优于磺脲类2020.,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,葡萄糖苷酶,抑制剂,DPP-4,抑制剂,21,21,.,磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶DPP-4抑制,二甲双胍降糖机制全面针对病理生理多重干预,22,二甲双胍,降低餐后血糖,减少肠内葡萄糖吸收,提高活性,GLP-1,水平,间接改善胰岛素敏感性改善细胞对葡萄糖的应答,通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出,提高外周组织葡萄糖利用,降低游离脂肪酸水平,降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖,降低餐后血糖,降低血糖,22,.,二甲双胍降糖机制全面针对病理生理多重干预22二甲双胍降低餐后,双胍类适应证,二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物,二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（,1,型或,2,型）患者的胰岛素用量,防止,IGT,发展为糖尿病,二甲双胍不适用于线粒体糖尿病,23,2,型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。,如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。,23,.,双胍类适应证二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线,二甲双胍药代动力学,24,吸收,摄取,6,小时内，从小肠吸收,达峰时间,1-2,小时,半衰期,4-8,小时,清除,肾脏,24,.,二甲双胍药代动力学24吸收摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间1,二甲双胍的使用特点,25,二甲,双胍,胰岛素抵抗,降血糖,心血管,肥胖,联合用药,乳酸性酸中毒,即降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。,治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少，为其它双胍类的,1/50,；,不增加体重；,可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）,联合用药的基础药物之一，在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险；,可以改善胰岛素敏感性,25,.,二甲双胍的使用特点 25二甲胰岛素抵抗降血糖心血管肥胖联合用,双胍类药物不良反应,消化道反应,金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,乳酸性酸中毒（罕见）,-,可发于老年人,-,缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意,-,服用苯乙双胍的患者相对多见,长期使用二甲双胍的糖尿病患者,30%,存在维生素,B12,吸收不良，出现营养不良性贫血。,26,26,.,双胍类药物不良反应消化道反应2626.,二甲双胍的禁忌症,.,27,双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒，下列情况下要禁用,1,需要药物治疗的充血性心力衰竭患者,2,年龄,80,岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用,3,长期酗酒者,4,静脉注射造影剂期间,5,金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等严重胃肠反应,乳酸性酸中毒（罕见）,可发于老年人,缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意,服用苯乙双胍的患者相对多见,27,.,二甲双胍的禁忌症.27双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,葡萄糖苷酶,抑制剂,DPP-4,抑制剂,28,28,.,磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶DPP-4抑制,噻唑烷二酮类的的代谢与排泄,29,两者均能被广泛地代谢,85%,23%,经粪便排泄,64%,3%,经尿液排泄,吡格列酮,罗格列酮,29,.,噻唑烷二酮类的的代谢与排泄29两者均能被广泛地代谢85%23,噻唑烷二酮类的应用,特点：可饭后半小时至,1,小时口服，食物对其影响不大。起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。,主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。,有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，但心功能不全者慎用。,绝经期后女性要评价其基本状况，以避免骨质疏松风险。,剂量：,15,45mg,，每天,1-2,次 ，处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用。,吡格列酮在调脂方面比罗格列酮更具优势。,30,30,.,噻唑烷二酮类的应用特点：可饭后半小时至1小时口服，食物对其影,噻唑烷二酮类药物的不良反应,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖,部分患者的体重增加,可加重水钠瀦留,-,颜面和下肢浮肿,可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用,可引起、肝功能异常、贫血和红细胞减少,31,31,.,噻唑烷二酮类药物的不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,葡萄糖苷酶,抑制剂,DPP-4,抑制剂,32,32,.,磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶DPP-4抑制,-,葡萄糖苷酶抑制剂的使用,33,阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（维奥）,种类,以降低餐后血糖为主，很少吸收入血，单独应用不引起低血糖，不增加体重。餐前即刻服用或随第一口主食同服。,特点,基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。,用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。,1,型糖尿病人,糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能单独使用。,应用,33,.,-葡萄糖苷酶抑制剂的使用33阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖,-,葡萄糖苷酶抑制剂的药代动力学,药代动力学,片剂量,34,达峰时间,1-1.5,小时,半衰期,2.7-9.6,小时,阿卡波糖,50,mg,伏格列波糖,0.2,mg,34,.,-葡萄糖苷酶抑制剂的药代动力学药代动力学34达峰时间1-1,-,葡萄糖苷酶抑制剂适应证,空腹血糖在,6.1-7.8mmol/L,、餐后血糖升高为主的糖尿病患者，是单独使用的最佳适应证,循证医学证明阿卡波糖治疗糖耐量低减（,IGT,）患者，可延缓或减少,2,型糖尿病的发生，并获,SFDA,批准用于治疗,IGT,的餐后高血糖。,治疗空腹、餐后血糖均升高的患者,与其它口服降糖药或胰岛素合用,2,型糖尿病餐后高血糖,IGT,治疗,35,.,-葡萄糖苷酶抑制剂适应证空腹血糖在6.1-7.8mmol/,-,葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项,适用以碳水化合物为主的饮食（,50%,），对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳,进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药,从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应,单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。,36,.,-葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项适用以碳水化合物为主的饮食（,-,葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,主要副作用为消化道反应，结肠部位，未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。,37,.,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应 主要副作用为消,-,葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等,）,1,肝、肾功能损害者慎用,2,妊娠期和哺乳期,3,对此药呈过敏反应者,4,18,岁以下糖尿病患者慎用,5,严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,6,38,.,-葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症 有明显消化吸收障碍的慢性胃,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,葡萄糖苷酶,抑制剂,DPP-4,抑制剂,39,39,.,磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶DPP-4抑制,肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平,40,胰腺,肠,营养物质信号,葡萄糖,激素信号,GLP-1,GIP,胰高血糖素,（,GLP-1,）,胰岛素,（,GLP-1,GIP,）,神经信号,细胞,细胞,注,GLP-1,：胰高血糖素样肽,1,；,GIP,：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽,40,.,肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平40胰腺肠营养物质信号,肠促胰岛激素,GLP-1,和,GIP,的作用,由远端消化道,L,细胞分泌,(,回肠和结肠,),以葡萄糖依赖的模式促进,细胞释放胰岛素,以葡萄糖依赖的模式抑制,细胞分泌胰高糖素，从而抑制肝糖输出,在动物模型及离体人类胰岛中增强,beta,细胞增殖和存活,由近端消化道,K,细胞分泌（十二指肠）,以葡萄糖依赖的模式促进,细胞释放胰岛素,在胰岛细胞系中增强,细胞增殖和存活,GLP-1,（,胰高糖素样肽1）,GIP,（,葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）,41,.,肠促胰岛激素GLP-1和GIP的作用由远端消化道L细胞分泌,以肠促胰岛激素为基础的治疗作用机制,肠道,GLP-1,释放,无活性,GLP-1 (9-36),进餐,活性,GLP-1 (7-36),DPP-4,酶,抑制剂,DPP-4,酶,GLP-1,类似物,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IV,42,42,.,以肠促胰岛激素为基础的治疗作用机制肠道无活性进餐活性DPP-,新型降糖药物：二肽基肽酶,-4,（,DPP-4,）抑制剂,DPP-4,：可裂解,GLP-1,，导致,GLP-1,迅速水解,GLP-1,DPP-4,GLP-1,无活性产物,DPP-4,抑制剂,目前常见：,Januvia ,捷诺维（磷酸西格列汀）,43,43,.,新型降糖药物：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂DPP-4：,DPP-4,抑制剂与,GLP-1,类似物的差异,44,44,.,DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异4444.,胰高血糖素样肽,1(GLP-1,受体激动剂,),的作用给药时间不良反应,45,.,胰高血糖素样肽1(GLP-1受体激动剂)的作用给药时间不良反,糖尿病的注射药物治疗,3,糖尿病口服药物临床进展,1,糖尿病口服药物分类作用,2,学 习 内 容,46,46,.,糖尿病的注射药物治疗3糖尿病口服药物临床进展1糖尿病口服药物,一、胰岛素的种类及作用,1. 按来源和化学结构分类,(,2,) 人胰岛素,(3),胰岛素类似物,(1) 动物胰岛素,1922年,1981年,90年代初,47,.,一、胰岛素的种类及作用1. 按来源和化学结构分类(2) 人胰,赖脯胰岛素（优泌乐）,门冬胰岛素（诺和锐）,（无色澄清）,普通胰岛素（,RI,）、重和林、甘舒霖,诺和灵、优泌林、,（无色澄清）,诺和灵,N,（,NPH,）,、重和林,N,优泌林,N,、,甘舒霖,N,（白色混悬）,PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素,（无色澄清,）,诺和锐,30,诺和灵,30R,（,50R,） 优泌林,70/30.,优泌乐,25,（50）,（白色混悬）,速效胰岛素,类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,2.,按药物动力学特点分类（按作用时间分类）,48,.,赖脯胰岛素（优泌乐）普通胰岛素（RI）、重和林、甘舒霖诺,2,.,按药物动力学特点分类,（1） 超短效胰岛素类似物,49,.,2. 按药物动力学特点分类（1） 超短效胰岛素类似物49.,（1） 超短效胰岛素类似物,50,.,（1） 超短效胰岛素类似物50.,(2),短效（常规）胰岛素,51,.,(2) 短效（常规）胰岛素51.,(2),短效胰岛素,52,.,(2) 短效胰岛素52.,(2),短效胰岛素,53,.,(2) 短效胰岛素53.,(3),中效胰岛素,54,.,(3) 中效胰岛素54.,(3),中效胰岛素,55,.,(3) 中效胰岛素55.,(4),长效胰岛素制剂,56,.,(4) 长效胰岛素制剂56.,(5),预混胰岛素制剂,57,.,(5) 预混胰岛素制剂57.,(5),预混胰岛素制剂,58,.,(5) 预混胰岛素制剂58.,(5),预混胰岛素制剂,59,.,(5) 预混胰岛素制剂59.,(5),预混胰岛素制剂,60,.,(5) 预混胰岛素制剂60.,各类胰岛素注射的时间,速效、速效预混胰岛素 餐前即打,短效胰岛素 餐前30分钟,预混胰岛素 餐前30分钟,中效胰岛素 餐前60分钟、睡前注射,长效胰岛素 每天同一时间注射,短效胰岛素静脉应用时现配现用,61,.,各类胰岛素注射的时间61.,胰高血糖素样肽,1(GLP-1,受体激动剂,),的作用给药时间不良反应,62,.,胰高血糖素样肽1(GLP-1受体激动剂)的作用给药时间不良反,63,63,.,6363.,