第三章-休克-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第三章 休克：孙树杰,急 诊 医 学,第三章 休 克,急 诊 医 学第三章 休 克,1,休克（Shock）,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,休 克,第三章 休克：孙树杰,休克（Shock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官,病因分类,病理生理,机制,实验室,辅助检查,治 疗,临床特点,诊 断,鉴别诊断,休 克,第一节 概 述,第三章 休克：孙树杰,病因分类 病理生理 实验室 治 疗 临床特点 诊 断 休,分 类,休 克,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,第三章 休克：孙树杰,分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类,病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩,微循环淤血,微血栓和DIC,释放,儿茶酚胺,醛固酮,抗利尿激素,血管活性肽,细胞膜功能障碍,炎症介质释放,内皮细胞损伤,再灌注损伤,MODS,心肌抑制,肺泡塌陷,脑水肿,少尿,肝脏解毒功能下降,肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,第三章 休克：孙树杰,病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS,血容量,心泵功能障碍,血管容量,休,克,病理生理机制 ,始动环节,第三章 休克：孙树杰,血容量 心泵功能障碍血管容量 休病理生理机制 始动,休克,早期,(,缺血性缺氧期、,代偿期,),休克期,(,淤血性缺氧期、失代偿期,),休克晚期,(,微循环衰竭期、难治期,),病理生理机制 ,分期,第三章 休克：孙树杰,休克早期休克期休克晚期病理生理机制 分期第三章 休克：,原 始病 因,有效循环,血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理机制 ,分 期,第三章 休克：孙树杰,原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,第三章 休克：孙树杰,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制第三章,临床特点,分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝,口唇发绀、皮肤花斑,血压下降、脉压更小,无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正,休克抑制期,休克代偿,MODS,第三章 休克：孙树杰,临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧,临床特点 分 级,第三章 休克：孙树杰,临床特点 分 级 第三章 休克：孙树杰,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断,肾功能,消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断,WBC计数/分类:感染性休克诊断,第三章 休克：孙树杰,血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,第三章 休克：孙树杰,辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 C,监测,一般监测,精 神 状 态,皮 肤 温 度、色 泽,血 压,脉 率,尿 量,第三章 休克：孙树杰,监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血,中心静脉压,（5-10cmH,2,O）,监测 ,特殊监测,休 克,特 殊 监 测,胃肠粘膜内,pH值,心排出量,心脏指数,动脉血,乳酸分析,DIC检测,血气分析,肺毛细血管楔压,(6-15mmHg),第三章 休克：孙树杰,中心静脉压监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内,休 克,诊 断,标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s,皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,第三章 休克：孙树杰,休 克诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充,不典型,原发病,不典型心肌梗死,呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现,无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊 断,特殊情况诊断,老年患者/免疫功能低下,严重感染,体温不升,白细胞数不高,第三章 休克：孙树杰,不典型 不典型心肌梗死诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫,诊 断 ,特殊情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高,尿常规改变,肢端湿冷,早 期,表 现,第三章 休克：孙树杰,诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿,诊 断 ,特殊情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官,功能障碍,第三章 休克：孙树杰,诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐,休 克,各种类型,区 分,体质性,低血压,体位性,低血压,鉴别诊断,第三章 休克：孙树杰,休 克各种类型体质性体位性 鉴别诊断第三章 休克：孙树杰,休克治疗,去除原因、诱因,恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,增进心脏功能,恢复正常代谢,治 疗,治疗原则,第三章 休克：孙树杰,休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障,1,镇静,吸氧,禁食,减少搬动,仰卧头低位,下肢抬高20-30,有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电,血压,呼吸,脉氧饱和度,2,3,4,治疗 ,一般措施（1）,第三章 休克：孙树杰,1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电234治疗 一般措施（1,5,留置导尿管,监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 ,一般措施（2）,第三章 休克：孙树杰,5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 ,多巴胺,轻、中度休克：5-20g/(kgmin),重度休克：20-50g/(kgmin),多巴酚,丁胺,心源性休克：2.5-10g/(kgmin),异丙肾,上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：,0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 ,血管活性药物,第三章 休克：孙树杰,多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：,4-8g/min,肾 上,腺 素,过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注,间羟胺,与多巴胺联用，100200g/min,治疗 ,血管活性药物,第三章 休克：孙树杰,去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5,糖皮质激素,感染性休克,过敏性休克,氢化可的松,300-500mg/d，35日,其他药物,纳洛酮,0.4 ,0.8mg 静注,1.6mg500ml液静滴,治疗 ,其他药物,第三章 休克：孙树杰,糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗 其他药物第三章 休克：孙,1,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,保持有效肾灌注,3,血液净化治疗,2,补充容量前提下使用强效利尿剂,合并有脑水肿可使用脱水剂,治疗 ,防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,第三章 休克：孙树杰,1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗 ,防治并发症和MODS,第三章 休克：孙树杰,保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,加强支持疗法,安定、苯巴比妥,治疗 ,防治并发症及MODS,脑水肿治疗,第三章 休克：孙树杰,降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比,抗血小板凝集,改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,处理并发症,溶栓治疗,治疗 ,防治并发症和MODS,DIC治疗,第三章 休克：孙树杰,抗血小板凝集应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 ,低血容量性休克,Hypovolemic shock,心源性休克,Cardiac shock,感染性休克,Septic shock,过敏性休克,Anaphylactic shock,神经源性休克,Neurogenic shock,休克,Shock,第二节 各类休克特点及急救,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克 Hypovolemic shock,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,第三章 休克：孙树杰,血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容,低血容量性休克,失血量估计,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克失血量估计第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,病情危急边救治边检查、边诊断,先救治后诊断进行抗休克治疗,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤),据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,第三章 休克：孙树杰,低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血第三,建立静脉通道,吸氧、机械通气,监测生命指征,配血,测尿量,完善临床检查,进行病情评估,按胸/腹/头/四肢,顺序外科处置,急诊手术,紧 急,措 施,低血容量休克治疗,第三章 休克：孙树杰,建立静脉通道监测生命指征测尿量按胸/腹/头/四肢紧 急 低血,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1,Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 ,补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,第三章 休克：孙树杰,补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克 ,血压,脉搏,尿量,中心静脉压,红细胞比容等,有条件可行血流动力学监测,补液监测,灌注良好指标,尿量0.5ml/(kgh),SBP100mmHg,脉压30mmHg,CVP:5.1-10.2cmH,2,O,低血容量休克,第三章 休克：孙树杰,血压补液监测 灌注良好指标低血容量休克第三章 休克：孙,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,第三章 休克：孙树杰,1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10mi,1,心肌收缩力,降 低,3,心室充盈,功能障碍,2,心脏射血,功能障碍,心源性休克 ,病因,第三章 休克：孙树杰,1心肌收缩力3心室充盈2心脏射血心源性休克 病因第三章,一般治疗,限制,补液量和速度,血管活性药,抗心律失常,吗啡镇静,心源性休克 ,治疗,第三章 休克：孙树杰,一般治疗限制血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗,24h内不用或少量应用洋地黄类,1,不用或少量应用糖皮质激素,2,能量合剂和极化液,3,主动脉内气囊反搏术（IABP）,4,心源性休克 ,治疗,急诊冠状动脉介入治疗(PCI),5,第三章 休克：孙树杰,24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能,感染性休克 ,病因,革兰阴性,G-杆菌感染,病 毒,革兰阳性,G+球菌感染,其他,致病微生物,真 菌,常见病因,第三章 休克：孙树杰,感染性休克 病因革兰阴性病 毒革兰阳性其他真 菌,感染性休克 分型,第三章 休克：孙树杰,感染性休克 分型第三章 休克：孙树杰,1.补液,使CVP达到8-12mmHg,平均动脉压65mmHg,尿量0.5ml/kgh,中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO,2,或ScvO,2,）70%,早期目标治疗,2.血管活性药物,多巴胺,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,液 体 复 苏,第三章 休克：孙树杰,1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏第三章,3.,输注红细胞,液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO,2,65%或ScvO,2,70%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L,早期目标治疗,4. 补充血小板,血小板510,9,/L时，即给血小板悬液1-2治疗,血小板在(5-30)10,9,/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板,液 体 复 苏,第三章 休克：孙树杰,3. 输注红细胞 早期目标治疗4. 补充血小板液 体 复,常 见,抗 原,异种蛋白,胰岛素,加压素,蛋白酶,抗血清,青霉素酶,花粉浸液,食物异体蛋白,药 物,抗生素类,局麻药,化学试剂,过敏性休克,第三章 休克：孙树杰,常 见 异种蛋白药 物过敏性休克第三章 休克：孙,升压药,:,DA 20-40mg静注/肌注,正肾1mg稀释静注,过敏性休克治疗,1,2,3,4,2,3,药 物 性 者,必 须 立 即,停药,确 诊 后,必 须 注 射,肾上腺素,加 速 补 液,如 肺 水 肿，减 慢 速 度,急救处理（1）,第三章 休克：孙树杰,升压药:过敏性休克治疗123423药 物 性 者确 诊 后,糖皮质激素,地塞米松10-20mg/次,甲泼尼龙100-300mg,5,2,3,8,6,7,维 持 氧 合,气 管 插 管,/,气 管 切 开,脱敏药,异丙嗪25-50mg肌注/静注,检 查,血 压,/,脉 搏,观 察,呼 吸,过敏性休克治疗,急救处理（2）,第三章 休克：孙树杰,糖皮质激素523867维 持 氧 合 脱敏药检 查,常见病因,急救处理,神经源性休克,外伤所致剧痛,脊髓损伤,药物麻醉,祛除病因,吸氧,注射肾上腺素,血管活性药物,补充血容量,第三章 休克：孙树杰,常见病因急救处理神经源性休克 外伤所致剧痛 祛除病因第三章,谢 谢,谢 谢,51,