诊断学-血栓与止血检查课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 血栓与止血检查,第三章 血栓与止血检查,一、止血机理,(Hemostatic mechanism),二、凝血机理,(Coagulation mechanism),三、纤维蛋白溶解机理,(Fibrinogenolysis),四、出血性,/,血栓性疾病实验诊断、临床意义,（,Laboratory diagnosis and Clinical significance,）,一、止血机理 (Hemostatic mechanism),血管壁的结构和功能,血小板的质量和数量,血浆凝血因子活性,健全的神经体液调节,止血机制,第一节 止血、凝血和纤溶机制,止血机制第一节 止血、凝血和纤溶机制,第一节 止血、凝血和纤溶机制,血管壁 血小板,凝血因子 神经体液调节,凝血系统,纤维蛋白溶解系统,抗凝血系统,保持着动态平衡,第一节 止血、凝血和纤溶机制,止血,血管壁损伤,血小板,粘附、聚集,血小板血栓,(,白色血栓,),封住伤口,止血完成,神经反射,体液调节,小血管收缩,血流缓慢,释放多种因子,激活凝血,系统,血凝块,(,红色血栓,),止血血管壁损伤血小板粘附、聚集 血小板血栓封住伤口止血完成神,凝 血 机 理,内源性凝血途径,外源性凝血途径,胶原等带负电荷表面,组织损伤释放组织因子（,因子）,激肽释放酶,蛋白质部分 磷脂部分,激肽释放酶原,高分子量激肽原,a,a-Ca,2+,-,凝血酶,a,a,a,a- Ca,2+,-,a,Ca,2,Ca2+,蛋白质部分,磷脂部分,a,血小板,PF3,PF3,磷脂,X,凝血酶原,纤维蛋白原,凝血酶,A,肽、,B,肽,纤维蛋白单体,可溶性,纤维蛋白聚合体,Ca,2+,不溶性纤维蛋白聚合体,作用,转变,复合物,a,Ca,2+,凝 血 机 理内源性凝血途径外源性凝血途径胶原,内源性途径 外源性途径,a,组织因子（,）,( a,Ca,2+,+HMWK ) , a,Ca,2,+, a,a- Ca,2+,-,a,复合物,Ca,2+,-,复合物,PF,3, a,a- Ca,2+,-,磷脂（,PF,3,or,）,（ 凝血活酶）,内源性途径,凝血活酶,纤维蛋白原,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白单体肽,Ca,2+,可溶性纤维蛋白, a,Ca,2+,坚固的纤维蛋白,血液凝固机制示意图,凝血活酶,凝血因子,全名,纤维蛋白原,凝血酶原,组织凝血活酶,钙离子,三个血,抗血友病球蛋白（,AHG,） 血友病甲,友病因子,血浆凝血活酶成分（,PTC,） 血友病乙,血浆凝血活酶前质（,PTA,） 血友病丙,三个易变因子,（,-,）易变因子,稳定因子, Stuart-prower,因子,二个，开始与,起动因子（接触因子）,结束因子,XIII,纤维蛋白稳定因子（稳定因子）,激肽释放酶原,（,Prekallikrein,PK,）,高分子激肽原,（,HMWKG,，,HMWK,）,凝血因子 全名 纤维蛋白原,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白聚合体,不,溶,性纤维蛋白聚合体,a,Ca,2,Ca,2,A,肽,B,肽,血液凝固机理示意图,凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白聚合体,小结,-,凝血机理,凝血过程：依其起动方式不同及有否组织因子参与分,内源性凝血（不需组织因子参与）,外源性凝血（需组织因子参与）,小结-凝血机理凝血过程：依其起动方式不同及有否组织因子参与,凝血是一系列酶促反应，归纳为四句话,1.,二条凝血道路,2.,一条共同途径,3.,三个凝血阶段,4.,四组（,14,个）凝血因子,凝血是一系列酶促反应，归纳为四句话1. 二条凝血道路,三个凝血阶段,凝血酶原激活物（凝血活酶）形成阶段,凝血酶形成阶段,纤维蛋白形成阶段,三个凝血阶段凝血酶原激活物（凝血活酶）形成阶段,第二节 血管壁的检查,( Examination of Bleeding and Thrombosis Diseases ),一、筛检试验,1,、,出血时间测定,（,bleeding time,BT),2,、,毛细血管脆性试验,（,capillary resistance test,CRT),第二节 血管壁的检查( Examination of Bl,第二节 血管壁的检查,( Examination of Bleeding and Thrombosis Diseases ),一、诊断试验,1,、血管性血友病因子抗原测定,（,von Willebrand factor antigen, vWF:Ag,）,2,、,血管性血友病因子活性测定,（,von Willebrand factor activity, vWF:A ),3,、,6-,酮,-,前列腺素,F,1,测定,（,6-KETO-PG F,1,),4,、血浆凝血酶调节蛋白抗原测定,第二节 血管壁的检查( Examination of Bl,血管性血友病因子抗原测定,减低：,血管性血友病,增高,: 1),血栓性疾病,2),肾脏疾病,3),其他,:,妊娠高血压,糖尿病,6-,酮,-,前列腺素,F1,测定,减低,:,1),血栓性疾病（心梗,心绞痛,脑血管病变,肾 小球病变、动脉粥样硬化等）,2),血栓性血小板减少性紫癜,血管性血友病因子抗原测定,第三节 血小板数量和功能,一、筛检试验,1.,血小板计数,(platelet count, PC),2.,血块收缩试验,（,clot retraction test,CRT),第三节 血小板数量和功能一、筛检试验,第三节 血小板数量和功能,二、诊断试验,1.,血小板相关免疫球蛋白测定,( platelet associated PAIg ),2.,血小板粘附功能,（,platelet adhesiveness test PAdT),3.,血小板聚集功能,（,platelet aggregation test PAgT),4.,血小板,P-,选择素测定,（,P-selectin test),5.,血小板促凝活性测定,（,piatelet procoagulant activity test PPAT),6.,血浆血栓烷,B,2,测定,（,thromboxane B,2,test TX B,2,T),第三节 血小板数量和功能二、诊断试验,1.,血小板计数,( platelet count, PC ),正常参考值,( 100300 )10,9,/L,临床意义 生成障碍,: 400,10,9,/L,原发性,-,骨髓增生性,继发性,-,感染,溶血,1.血小板计数( platelet count, PC )正,2.,血小板相关免疫球蛋白测定,( platelet associated PAIg ),ITP 90%,联合检测,PAIgA, PAIgM,和,APC,3,阳性率达,100,各种免疫性血小板减少性紫癜，慢性活动性肝炎,ITP,经治疗后减低,2. 血小板相关免疫球蛋白测定 ( pl,3.,血小板粘附功能,（,platelet adhesiveness test PAdT),目的：测定,Pt,粘附于血管壁或异物的特性,PAdT,：血液高凝状态,血栓性疾病,PAdT,：血小板无力症，血管性血友,病，纤维蛋白原血症,3. 血小板粘附功能 （platelet,4.,血小板聚集功能,（,platelet aggregation test PAgT),方法：血小板聚集仪比浊法,临床意义,PAgT,：血液高凝状态，血栓性疾病,PAgT,：血小板无力症，巨大血小板综合症,低或无纤维蛋白原血症,4. 血小板聚集功能 （platelet,5.,血块收缩试验 （,clot retraction test,CRT),临床意义：,血块收缩不良,or,不收缩,血小板无力，血小板减少，严重凝血因子缺乏，凝血障碍，纤维蛋白原减少,血块收缩过度,先天性凝血因子,缺乏,5. 血块收缩试验 （clot retra,第四节 凝血因子的检查,1.,凝血时间,（,cloting time,CT),2.,活化部分凝血活酶时间测定,( activated partial thromboplastin time, APTT),3.,血浆凝血酶原时间测定,（,plasmaprothrombin time, PT),4.,纤维蛋白原测定,（,fibrinogen test, FG),5.,血浆因子,测定,第四节 凝血因子的检查1. 凝血时间（cloting tim,activated partial thromboplastin time,（,APTT,）,受检血浆,Ca,2+, 血浆凝固所需时间,部分凝血活酶,一、活化部分凝血活酶时间测定,activated partial thrombopl,正常值：,32,43sAPTT,延长：,、,、,血友病,A,，血友病,B,和第,因子缺乏,、,纤维蛋白原缺乏症 严重肝病、血中有抗凝物质等,APTT,缩短：血液高凝状态，血栓性疾病,内源性凝血系统的筛选试验,检测肝素治疗的首选指标,正常值：3243sAPTT延长：、,二、血浆凝血酶原时间测定,（,prothrombin time, PT,）,受检血浆 凝血酶原,Ca,2+,纤维蛋白原,组织凝血活酶 凝血酶,纤维蛋白,观察血浆凝固所需时间,正常值：,11,13s,二、血浆凝血酶原时间测定,外源性凝血系统的筛选试验,口服抗凝剂监测的首选指标,凝血酶原比值（,PTR,）,:,被检血浆,PT/,正常血浆,PT,国际标准化比值（,INR): 0.9-1.1,国际敏感度指数（,ISI,）,ISI,越小，组织凝血活酶的敏 感性越高。,PT,延长,：先天性凝血因子,、,、,、,及纤维蛋,白原,缺乏；后天性缺乏如,Vit K,、,DIC,PT,缩短,：血液高凝状态，血栓性疾病,口服抗凝剂检测,：控制,PT,在正常对照的,1.52.0,倍,外源性凝血系统的筛选试验凝血酶原比值（PTR）: 被检,三、纤维蛋白原测定,（,fibrinogen test, FG),参考值：,2,4g/L,临床意义,增高：急性心梗，糖尿病，妊娠高血压,减低：,DIC,消耗性低凝期，纤溶期,三、纤维蛋白原测定（fibrinogen test, FG),第五节 抗凝血功能检查,血浆抗凝血酶活性测定,血浆凝血酶,-,抗凝血酶复合物测定,血浆肝素测定,第五节 抗凝血功能检查血浆抗凝血酶活性测定,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤溶激活酶,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 （,FDP,）,纤维蛋白原 片段,X,片段,Y,片段,E,小分子多肽 片段,D,片段,D,A,、,B,、,C,纤溶机理,纤溶酶,单链,u-PA,纤溶酶原,t-PA,纤溶酶原,纤溶酶,激肽释放酶原 激肽释放酶,双链,u-PA,外激活途径,原发性纤溶,内激活途径,继发性纤溶,纤溶酶,外源激活途径,溶栓治疗,纤溶酶原,链激酶、,尿激酶,纤溶酶,a,1,、组织型纤溶酶原激活物,(t-PA),2,、尿激酶型纤溶酶原激活物,(u-PA),纤维蛋白原降解产物,(FDP),早期,FDP,碎片,X, A, B, C,晚期,FDP,碎片,Y, D, E,统称,FDP,纤维蛋白原降解产物(FDP)早期FDP,纤维蛋白溶解作用：,维持血管正常的通透性,维持血液呈流动状态,修复损伤组织（血管）,正常时，凝血、纤溶都处于无激活状态,凝血 纤溶,动态平衡,纤溶系统亢进会导致出血,纤维蛋白溶解作用：,抗凝血酶作用,抑制纤维蛋白单体聚合 抑制血小板粘附聚集,抑制,Xla,活化,IX,因此,FDP,在血中出现是纤溶表现，是导致出血的原因之一。,FDP,作用 ：,抗凝血酶作用FDP作用 ：,第六节 纤维蛋白溶解检测,1.,血浆组织型纤溶酶原激活物活性,(t-PA),2.,血浆纤溶酶原激活物抑制物,-1,活性,(PAI-1:A),3.,血浆凝血酶时间,(TT),测定,4.,血浆纤维蛋白原降解产物,(FDP),测定,5.,血浆,D-,二聚体测定,第六节 纤维蛋白溶解检测1. 血浆组织型纤溶酶原激活物活性,1.,t-PA,增高,纤溶活性亢进,原发和继发,DIC,减低,-,纤溶活性减弱,动脉血栓,高血脂,口服避孕药,缺血性中风,2. PAI-1:A,增高,血液高凝状态和血栓性疾病,减低,-,原发和继发,DIC,1. t-PA,3.,血浆凝血酶时间,(TT),测定,正常值,: 1618s,延长,3s,为异常,延长,纤溶活性亢进,原发纤溶症,(DIC),血中存在抗凝物等,4.,血浆纤维蛋白原降解产物,(FDP),测定,正常值,: 5mg/L,增高,:,纤溶活性亢进,原发纤溶症,(DIC),恶性肿瘤,肝脏病,肾脏病,溶栓治疗,器官移植的排斥反应等,.,3. 血浆凝血酶时间(TT)测定,5.,血浆,D-,二聚体,(D-dimer),测定,方法,:,胶乳凝集法, ELISA,参考值 胶乳凝集法 阴性,ELISA 200,/L,意义,:,1) D-dimer,是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物,在继发纤溶时,但在原发纤溶时不增高,2),血栓和出血时也可阳性,5. 血浆D-二聚体(D-dimer)测定方法: 胶乳凝集,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDP,X,Y,D,E,等碎片,X ,等碎片,DD,DXD,DD/E,YXD,等复合物,D-,二聚体的产生,纤溶系统,纤溶,凝固,凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXII,纤溶活性亢进性出血,病因：原发性和继发性纤溶,试验：,FDP,和,DD,1) FDP,和,DD,均正常：与纤溶无关出血,2) FDP,（,+,）和,DD,（,-,）：多见于,FDP,假（,+,）,（肝病，术后大出血，重症,DIC,等）,3) FDP,（,-,）和,DD,（,+,） ：继发性纤溶,（,DIC,，静脉和动脉栓塞及溶栓治疗）,4) FDP,和,DD,均（,+,）：纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，,见,DIC,和溶栓治疗,纤溶活性亢进性出血,42,D-,二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞,（早期排除诊断）,DIC,的早期诊断和动态监测,外科手术后的血栓监测,妊高症、先兆子痫的监测,恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测,肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,肾脏疾病（肾病综合征、,肾移植术后,）,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,心血管疾病病情评估,（心力衰竭、房颤、旁路手术）,脑梗死鉴别和治疗监测,42 D-二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞（早期排除,诊断学-血栓与止血检查课件,44,1.DVT,和,PE,的排除,D-,二聚体检测最大的临床价值是,用于排除,DVT,和,PE,。循证医学证实其,VTE,和,PE,的排除性诊断价值。,目前临床结合验前概率（,pretest probability, PTP,）同时检测患者,D-,二聚体浓度，来排除,DVT,和,PE,。当,PTP,评估为低、中风险，,D-,二聚体检测,cutoff,值为阴性（,0.5mg/L FEU,）,即可排除,DVT,和,PE,，无需再做进一步的影像学检查。,441.DVT和PE的排除 D-二聚体检测最大的,45,血管造影,虽是诊断,DVT,和,PE,的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。,肺部扫描和超声,也可选择，但也不便作为常规筛查。,D-,二聚体,测定简单便捷，价格低廉，,特别适合对门诊病人的常规筛查,。,国外研究表明，,D-,二聚体检测结合,PTP,可使,30-35%,怀疑有,DVT/PE,的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,45 血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费,46,深静脉血栓（,DVT,）验前概率评估规则,变量 评分,-,癌症活动期（治疗至少,6,个月或姑息治疗 ）,1,-,瘫痪、麻痹或下肢石膏固定,1,-,最近卧床,3,天以上或大手术,4,个星期内,1,-,沿深静脉分布局部压痛,1,-,整个腿水肿,1,-,单侧小腿肿胀大于,3cm 1,-,单侧有凹陷性水肿,1,-,仅在腿部浅静脉处有症状,1,-,有,DVT,既往病史,1,-,比,DVT,更有可能诊断为其他疾病,-2,DVT,不太可能：,1,；,DVT,可能：,2,46深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则 变量,47,肺栓塞（,PE,）验前概率评估规则,变量 得分,-,有,DVT,的症状和体征（肿胀和疼痛）,3,- PE,诊断的可能性大于其他疾病的诊断,3,-,制动（如卧床大于,3,天）或,4,周内手术,1.5,-,有,DVT,或,PE,的既往病史,1.5,-,心率大于,100,次,/,分钟,1.5,-,咯血,1,-,癌症活动期（治疗至少,6,个月或姑息治疗）,1,低风险：,6,分,47肺栓塞（PE）验前概率评估规则变量,48,2.,弥漫性血管内凝血（,DIC,）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，,D-,二聚体在,DIC,的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在,DIC,形成早期即有,D-,二聚体升高，而且随病程的发展，,D-,二聚体可持续升高达,10,倍以上。因此，,D-,二聚体可作为,DIC,早期诊断和病程监测的主要指标。,D-,二聚体与,FDP,同时测定，可大大提高其诊断效率。,482.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断 作为继发,49,诊断,DIC,中应用,意义,:,1) D-dimer,是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物,在继发纤溶时,但在原发纤溶时不增高,2),血栓和出血时也可阳性,49诊断DIC中应用意义:,50,3.,溶栓治疗的监测,在溶栓治疗中，,D-,二聚体含量变化一般有以下特点：,溶栓后,D-,二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；,溶栓后,D-,二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；,溶栓治疗应持续到,D-,二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的,D-,二聚体是停止溶栓的指征。,503.溶栓治疗的监测 在溶栓治疗中，D-二聚体含,51,不同疾病的溶栓治疗，,D-,二聚体峰值变化的时间有所不同。,在急性心梗、脑梗溶栓后,1,6h D-,二聚体达到峰值，,24h,降至溶栓治疗前水平；,在,DVT,溶栓治疗时，,D-,二聚体峰值常出现在,24h,或以后。,慢性期,DVT,患者，溶栓前,D-,二聚体含量高于正常，而溶栓后,D-,二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。,51 不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同,4.,孕妇的,D,二聚体水平,孕妇处于高凝状态，常规的,DVT/PE,排除的,cutoff,值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，,D,二聚体水平逐渐升高，直至产后,D,二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的,DVT/PE,的排除诊断的,cutoff,值。,The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman,文中建议,INNOVANCE D-Dimer,对于孕妇的排除诊断,DVT,的,cutoff,值为,1.5mg/L FEU,。,4.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排,5.,老年人,D,二聚体水平,随着年龄的升高，,D,二聚体作为,DVT,排除的,cutoff,值需要逐渐提高,来源：,Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,5.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除,老年人,D,二聚体水平,大于,60,岁的年龄组，排除,DVT,的,D,二聚体的,CUTOFF,值为,1000ug/L FEU,（,1.0mg/L FEU,）时，灵敏度和阴性预示值均为,100%,，因此，对于大于,60,岁的病人，,DVT,排除的,D,二聚体,cutoff,值可以设定在,1.0mg/L FEU,来源：,An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的,6.,不同类型手术后,D-,二聚体的变化,55,正常情况下，,D,-二聚体在达到峰值水平后通常是以,6%,/ d的速度清除，因此通过观察,D-,二聚体的变化趋势评估手术后的血栓风险。,手术持续时间、术前,D-,二聚体水平影响术后水平。,根据各实验室不同的检测系统确定,医学决定水平,。,6.不同类型手术后D-二聚体的变化55正常情况下，D-二聚体,7.,围产期的血栓风险,56,围产期,D-二聚体：,持续增高提示,下肢静脉血栓形成风险。,位置：,左下肢发病显著多于右下肢。,人群：,高龄产妇围产期静脉血栓的监测。,重度子痫前期,病理基础：,血管内皮广泛损伤。,病理过程：,慢性DIC的病理过程,实验室检查：,D-二聚体、vWF、FIB、AT,监测目的：,D-二聚体持续增高提示终止妊娠。,7.围产期的血栓风险56围产期,8.,D-二聚体在计划生育中的应用,57,第三代避孕药,主要成分：,地索高诺酮、乙炔雌二醇,特征：,D-二聚体随用药时间逐渐增高。,年龄：,35 y的妇女尤为明显。,禁忌：,血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。,抗磷脂综合症的筛查,流产：,3次以上早期妊娠丢失，原因不明。,血栓：,D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。,凝血试验：,APTT延长，原因不明。,凝血因子：,F、活性减低，原因不明。,8.D-二聚体在计划生育中的应用57第三代避孕药,9.D-,二聚体,与,动脉血栓,58,静脉血栓：排除诊断,动脉血栓：鉴别诊断和病情监测,D-二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估价值没有形成统一的认识。,目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。,冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起,D-,二聚体不同程度升高，需动态监测,9.D-二聚体与动脉血栓58静脉血栓：排除诊断,10.,D-二聚体在脑梗塞中应用,腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。,心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。,D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关,抗凝药物,直接凝血酶抑制剂,合成凝血酶抑制剂,抗血小板药物,溶栓药物,10.D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增,诊断学-血栓与止血检查课件,10.,恶性肿瘤与止凝血障碍,61,恶性肿瘤：,对于止凝血系统具有,促凝效应,，,无论恶性实体,瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。,文献：,恶性肿瘤患者血栓发病率约,10,30,，以腺癌并,发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌,、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。,临床：,癌症患者常见术后肺栓塞发生。,现状：,临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术,后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率,，如应用,LMWH,。,10.恶性肿瘤与止凝血障碍61恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促,恶性肿瘤与血栓的相互影响,恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。,血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。,恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管,D-二聚体增高原因,1,：血管生长,肿瘤体积超过,1,2 mm,3,时，其继续生长依赖于肿瘤内部的新生血管形成，使其能获得足够的营养。,这些管腔通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血；,内皮细胞薄且更新快，易损伤，激活凝血系统；,D-,二聚体、,vWF,、FIB、,F,、,F,显著,D-二聚体增高原因1：血管生长肿瘤体积超过12 mm3时，,D-二聚体增高原因,2,：血路转移,肿瘤细胞,表面,被血小板和纤维蛋白原,包裹,。,“伪装的形成”,使肿瘤细胞表面的特异性抗原,不易,被免,疫监视系统所,识别,，保护肿瘤细胞,不被,免疫系统,杀灭,，,有利于恶性肿瘤细胞的,血路转移,。,高凝状态的出现总是,早,于癌症表现。,D-,二聚体,、,F,、,F,、,FIB,。,D-二聚体增高原因2：血路转移 肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋,化疗期间,D-,二聚体变化与DIC风险,L1,化疗前后,D-,二聚体水平变化（,21,天）,M1,化疗前后,D-,二聚体水平变化（,11,天）,化疗期间是白血病患者发生DIC或多器官衰竭，导致死亡风险最大,的阶段。,实体瘤患者在化疗期间发生溶瘤综合征，亦可导致DIC发生。,化疗期间D-二聚体变化与DIC风险L1化疗前后 D-二聚体水,66,近年来的研究发现,临床实践中：,对于不明原因的,D-,二聚体显著增高的患者，当排,除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑,恶性肿瘤的可能性。,临床观察发现：,“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是,癌症发生的预警性征兆。,66近年来的研究发现,病例：康复科患者(男性，,65,岁),椎管内注射止痛药造成机械性损伤,D-,二聚体,3000,g/L ,0.4ml,LMWH,7d无效,血浆,D-,二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑,存在三个问题：,（,1,）,血栓形成和高凝状态、,（,2,）,肝脏疾患、,（,3,）,恶性肿瘤, ”,相关血栓检查正常,肝脏检查 正常,肿瘤标志物（,CA242,、,CA199,）,进一步影像学检查, ,早期胆囊癌,切除,痊愈。,病例：康复科患者(男性，65岁)椎管内注射止痛药造成机械性损,11.D-,二聚体应用的新进展,已有研究表明过度疲劳和抑郁症与,D-,二聚体水平变化之间的关系显著。,过度疲劳和抑郁症程度的增加与,D-,二聚体水平的增加显著相关，如过度疲劳和抑郁症状持续，则,D-,二聚体水平恢复延迟。,紧张症患者都有,D-,二聚体水平增高，并且显著高于非紧张症患者。,11.D-二聚体应用的新进展已有研究表明过度疲劳和抑郁症与D,12.D-,二聚体应用的局限性,既往血栓患者的,D-,二聚体水平低于新近发生血栓,的患者水平，小血栓的,D-,二聚体水平低于大血栓。,因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表,现或阴性的,D-D,结果。,D-,二聚体监测对远端血栓的敏感性低。,D-,二聚体检测的特异性较低，故在大多数情况下，,只能作为辅助诊断或筛查项目。,D-,二聚体检测的阳性需进一步研究。,12.D-二聚体应用的局限性 既往血栓患者的D-二聚,数据评估及影响因素,D-,二聚体的半衰期为,8,h,，当纤维蛋白形成终止后，,D-,二聚体可能在,1224,h,内发生较大幅度的水平变化。,D-,二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。,某些药物可能会促进这一过程。,数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成,第九节 检测项目的选择和应用,（一）筛选试验的选择和应用,（二）出血性疾病诊断试验的选择和应用,（三）血栓性疾病诊断试验的选择和应用,（四）弥漫性血管内凝血诊断试验的选择和应用,（五）抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用,第九节 检测项目的选择和应用（一）筛选试验的选择和应用,（一）筛选试验的选择和应用,一期止血缺陷,病因： 血管壁和血小板缺陷,试验：,血小板计数（,PC,）,出血时间（,BT,）,1,）,BT,和,PC,正常,单纯性血管通透性或脆性增加,（过敏性紫癜）,2,）,BT,和,PC-,原发性和继发性血小板,3,）,BT,和,PC-,原发性和继发性血小板,4,）,BT,和,PC,正常,血小板功能异常，凝血因子缺乏,（一）筛选试验的选择和应用一期止血缺陷,二期止血缺陷的选择,原因：凝血因子缺乏,试验：,APTT, PT,1,）,APTT,和,PT,均正常： 遗传性和获得性,缺乏,（严重肝病，恶性淋巴瘤，白血病，自身免疫病）,2,）,APTT,和,PT,正常：内源性凝血途径缺陷,（,、,、,，,DIC,，肝病，口服抗凝剂,）,3,）,APTT,正常和,PT,：外源性凝血途径缺陷,（,遗传性,缺乏症,）,4,）,APTT,和,PT,均,：共同凝血途径缺陷,二期止血缺陷的选择,纤溶活性亢进性出血,病因：原发性和继发性纤溶,试验：,FDP,和,DD,1) FDP,和,DD,均正常：与纤溶无关出血,2) FDP,（,+,）和,DD,（,-,）：多见于,FDP,假（,+,）,（肝病，术后大出血，重症,DIC,等）,3) FDP,（,-,）和,DD,（,+,） ：继发性纤溶,（,DIC,，静脉和动脉栓塞及溶栓治疗）,4) FDP,和,DD,均（,+,）：纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，,见,DIC,和溶栓治疗,纤溶活性亢进性出血,（二）出血性疾病诊断试验的选择和应用,概括为两大类,1,、毛细血管,-,血小板型出血性疾病,:,1),临床表现,:,自发性皮肤粘膜出血,以出血点、紫癜、,瘀斑、齿龈出血等为主。,2),实验室检查：以束臂试验、,出血时间、血小板计,数,、血块退缩试验为主，,必要时检查血小板粘,附功能、聚集功能试验。,（二）出血性疾病诊断试验的选择和应用,2,、凝血障碍抗凝物质型出血性疾病,1),临床表现：多由,凝血因子缺陷、纤溶活性增强及,血循环中抗凝物质增多,所致。其临床表现为自发,性深部组织（肌肉、关节、内脏）出血，以血肿,形式为特点，也可有血尿、月经过多等。,2),实验室检查：,凝血酶原时间测定（,PT,）、白陶土部分凝血活酶,时间 （,KPTT/,APTT,）、凝血酶时间（,TT,）测定、,必要时进一步作,凝血因 子定量,。,2、凝血障碍抗凝物质型出血性疾病,常见疾病的检查,血小板功能异常,Pt,无力症，巨,Pt,综合症，灰色,Pt,综合症,试验：粘附试验、聚集试验、释放反应,常见疾病的检查血小板功能异常,血友病类出血性疾病,血友病,A,、血友病,B,、因子,缺乏症,血管性血友病,（,型，,A,、,B,、,M,型,）,试验：凝血时间，,APTT,及纠正试验，,F:C, F:C, F:C,血管性血友病试验：,因子,缺陷，,vWF,抗原缺陷,血小板多聚体结构和分子缺陷,血友病类出血性疾病,肝病出血,凝血因子和抗凝因子合成,凝血因子和抗凝因子消耗,（并发纤溶,DIC,）,循环抗凝物和,FDP(,抗凝物不能及时灭活等,),肝病出血,原发纤溶症（,primary fibrinolysis,）,纤溶酶原激活物（,t-PA, u-PA,）纤溶酶活性,病因：,1,）导致,t-PA,，,u-PA,的疾病：,胰腺、前列腺、甲状腺等手术,2,）纤溶抑制物（,PAI-1,、,2-AP,）：,严重肝病，恶性肿瘤，感染等,原发纤溶症（primary fibrinolysis）,是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。发病根本原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。,特点：,发病早期,凝血功能亢进，表现为,体内血小板聚集、病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，使血液处于高凝状态而形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗大量，使其降低和功能异常。,晚期由于消耗了大量,血小板和,凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统引起继发性,纤溶亢进,，,导致严重的出血表现，如不及时诊断、治疗，往往会危及生命。,DIC,弥漫性血管内凝血,（,disseminated intravascular coagulation,DIC,）,是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外,（一）,临床诊断：,存在易诱发,DIC,的基础疾病，临床有多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、黏膜栓塞或脑、肾、肺等脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。,DIC,诊断标准,:,（一）临床诊断：DIC诊断标准:,初筛试验,1,、血小板计数,10010,9,/L,2,、血浆,Fg 20mg /L,4,、,D,二聚体 强阳性,DIC,诊断标准,:,初筛试验DIC诊断标准:,（二）积分诊断,1.,显性（失代偿性）,DIC,的诊断,（,1,）危险性评估：若存在易致,DIC,的原发疾病记,2,分，不存在记,0,分。,（,2,）记分标准：,血小板计数,:,10010,9,/L,为,0,分，,10010,9,/L,为,1,分,，,5010,9,/L,为,2,分；,纤维蛋白相关标志物（,sFMC/FDP):,未增高为,0,分，中度增高为,2,分，重度,增高为,3,分；,凝血酶原（,PT,）：未,延长或,延长,6s,为,2,分；,纤维蛋白原（,Fg ),：,1.0g/L,为,0,分, 1.0g/L,为,1,分,。,DIC,诊断标准,:,（二）积分诊断 DIC诊断标准:,（,3,）累计积分诊断：,5,分符合显性,DIC,，每天重复检测记分，以观察动态变化，如果累计,10010,9,/L,为,0,分，,10010,9,/L,为,1,分,，随后检测,PLT,上升,为,-1,分，稳定为,0,分，进行性下降为,1,分；,凝血酶原（,PT,）：未延长或延长,3s,为,0,分，延长,3s,为,1,分，随后检测,PT,缩短为,-1,分，稳定为,0,分，进行性延长为,1,分；,纤维蛋白相关标志物（,sFMC/FDP):,正常为,0,分，增高为,1,分，随后检测,sFMC/FDP,，降低为,-1,分，稳定为,0,分，进行性增高为,1,分；,DIC,诊断标准,:,（二）积分诊断 DIC诊断标准:,（二）积分诊断,2.,非显性（代偿性）,DIC,的诊断,（,3,）特殊检测标准：,抗凝血酶（,AT),正常,为,-1,分，,降低,为,1,分,；,蛋白,C,（,PC,）：正常,为,-1,分，,降低,为,1,分,；,凝血酶,-,抗凝血酶（,TAT),：正常为,-1,分，升高为,1,分；,其他（,F1+2,、,PAP,）：,正常为,-1,分，异常为,1,分。,（,4,）累计积分诊断： 以判断病情进展情况。,DIC,诊断标准,:,（二）积分诊断 DIC诊断标准:,（五）抗凝和溶栓治疗实验室监测 试验的选择和应用,1.,普通肝素,(uFH),和低分子量肝素,(LMWH),的监测,uFH,：出血发生率,7,10,Pt, 0,5%,大剂量,LMWH,可能出血,uFH,：,APTT,（首选）,正常值的,1.5,2,倍,uFH,浓度测定 维持,0.2,0.5IU/ml,血小板计数 维持正常,（五）抗凝和溶栓治疗实验室监测 试验的,LMWH:,抗,a,活性测定,LMWH 2500,10000IU,a,活性,0.14,0.18U/ml,血小板计数 正常范围,2.,口服抗凝剂的监测,发生率：,7.1,20.5,血浆凝血酶原时间比率,(,PTR,),1.5,2.0,PTR 2.0 22%,LMWH:2. 口服抗凝剂的监测,3.,溶栓治疗的监测,轻度出血,5,30,重度出血,1,2,1),提示溶栓治疗有效的指标：,纤维蛋白原（,Fg,）,1.2,1.5g/L,凝血酶时间（,TT,）,正常对照,1.5,2.5,倍,FDP,300,400mg/L,D-,二聚体 治疗后,1h,4h,3. 溶栓治疗的监测 轻度出血 530,2),提示治疗无效的指标,凝血酶,-,抗凝血酶复合物（,TAT,）,6,g/L,表明：血管持续闭塞 敏感度,96.2%,特异性,93.1%,3),提示可能发生出血的指标,纤维蛋白原（,Fg,）治疗后数小时,1g/L,血小板,10010,9,/L,APTT,延长,2.5,倍,2) 提示治疗无效的指标,抗凝溶栓治疗简易监测方案,抗凝溶栓治疗简易监测方案,4.,抗血小板治疗的监测,使用血小板功能抑制剂时需监测,试验：,出血时间（,BT,）,治疗前,1.5,倍,血小板计数（,PC,）,50,6010,9,/L,血小板聚集试验（,PAgT,）,降至治疗前,50,4. 抗血小板治疗的监测使用血小板功能抑制剂时需监测,5.,抗纤药物的监测,监测指标：,纤维蛋白原（,Fg,）,1.2,1.5g/L,血小板计数（,PC,）,50,6010,9,/L,5. 抗纤药物的监测监测指标：,毛细血管,血小板型,凝血障碍,抗凝物质型,出血性疾病,出血性疾病,必要时,必要时,出血时间测定,毛细血管脆性试验,血小板计数,血块退缩试验,血小板功能测定,抗血小板抗体及自身抗体测定,凝血时间,CT,凝血酶时间测定,TT,血浆凝血酶原时间测定,PT,活化的部分凝血活酶时间,APTT,凝血因子测定（确诊血友病类型,甲苯胺兰纠正试验,VWF,含量测定,毛细血管血小板型凝血障碍抗凝物质型出血性疾病出血性疾病必要时,