降压治疗对脑卒中的一级二级预防课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降压治疗对脑卒中的一级、二级预防,定远县人民医院 李刚,降压治疗对脑卒中的一级、二级预防定远县人民医院 李刚,1,许多脑卒中患者都遗留不同程度的认知、情感和躯体活动障碍。自患病之日起，他们就需要依赖他人，在日常生活中需要终身的帮助。,高血压是脑卒中的首要危险因素，因此，降低压是阻止脑卒中在全球蔓延的可靠途径。,许多脑卒中患者都遗留不同程度的认知、情感和躯体活动障碍。自患,2,脑卒中是常见的高血压的靶器官损害，其与血压水平的密切相关程度众所周知,众多高血压治疗的试验结果得出一致结论，即认为血压是可以干预的危险因素，降压治疗是脑卒中一级预防最有效的手段，而且无论年龄和初始血压水平如何，降压均能使患者受益。,脑卒中是常见的高血压的靶器官损害，其与血压水平的密切相关程度,3,在早期的一项安慰剂对照试验中，对以DBP增高为主的中老年高血压患者进行抗高血压治疗,结果显示，DBP下降5 mmHg并维持5年以上，脑卒中发生风险下降1/3，DBP下降10 mmHg，脑卒中风险下降1/2。,在早期的一项安慰剂对照试验中，对以DBP增高为主的中老年高血,4,Verdecchia等针对单纯收缩期高血压的老年患者进行抗高血压治疗的临床试验得出结论，SBP水平平均降低10 mmHg，致死性和非致死性脑卒中风险降低30 %,Verdecchia等针对单纯收缩期高血压的老年患者进行抗高,5,目前，降压有益的观点已在世界范围内得到了公认，各国指南更强调血压达标且达标水平大致相同。即建议普通高血压患者血压 140/90 mmHg，糖尿病和肾功能不全患者血压60岁的老年高血压患者建议标血压和年轻高血压患者一样，为140/90 mmHg，如果能耐受可降得更低,该值较中国高血压防治指南推荐的血压标值(SBP60岁的老年高血压患者建,10,近年来，一些随机大规模临床试验也对高血压初始治疗所使用的一线老药利尿剂和（或）p受体阻滞剂或新型降压药(ACEI)、血管紧张素：型受体拮抗剂(ARB)对脑卒中一一级预防进行了研究，现分述如下。,近年来，一些随机大规模临床试验也对高血压初始治疗所使用的一线,11,利尿剂对脑卒中的一级预防,主要指噻嗪类利尿剂,是传统的抗高血压药物，主要通过减少血容量和降低外周血管阻力而实现降压目的,利尿剂对脑卒中的一级预防主要指噻嗪类利尿剂,是传统的抗高血压,12,噻嗪类利尿剂,过去由于使用剂量过大而致低钾血症、高尿酸血症、糖脂代谢紊乱等不良作用而限制了其在临床中的使用。,噻嗪类利尿剂过去由于使用剂量过大而致低钾血症、高尿酸血症、糖,13,噻嗪类利尿剂,近年来许多大规模临床试验不仅打消了人们对小剂量噻嗪类利尿剂的副作用的担心，而且再次证实了它的降压疗效和对脑卒中等终点事件的预防作用,噻嗪类利尿剂近年来许多大规模临床试验不仅打消了人们对小剂量噻,14,噻嗪类利尿剂-,氯噻酮,SHEP (the systolic hypertension in the elderly pro-gramme)试验纳入4736例老年收缩期高血压患者，比较了小剂量,氯噻酮,（12. 525 mg/d单用或与其他抗高血压药物联用疗老年收缩期高血压，随访4. 5年，,结果显示与安慰剂比较，老年收缩期高血压患者经氯噻酮治疗后缺血性脑卒中发病率降低了36%，出血性卒中降低了54%。,噻嗪类利尿剂-氯噻酮SHEP (the systolic,15,噻嗪类利尿剂,抗高血压和降脂治疗预防脏病发作试验(antihypertensive and lipid lowering to preventheart attack trial，ALLHAT)是近年来有关噻嗪类利尿剂的一个,里程碑式,的研究，该试验从623个研究中心纳入42 4 18名受试者，比较,氯噻酮、多沙唑嗪、氨氯地平、赖诺普利,的降压疗效和对终点事件的影响，试验平均随访4. 9年,噻嗪类利尿剂抗高血压和降脂治疗预防脏病发作试验(antih,16,噻嗪类利尿剂,主要终点,：致死性冠心病和非致死性心肌梗死；,次要终点事件,：全因死亡率、致死性和非致死性脑卒中、联合冠心病事件和联合心脑血管事件,多沙唑嗪,组因死亡率增加提前两年退出试验,噻嗪类利尿剂主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死；次要终,17,结果发现氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利组卒中发病率分别为0.2%、0.3%和0.3%，,与氯噻酮比较，氨氯地平组和赖诺普利组发生卒中的相对风险分别为0.93（氨氯地平vs氯噻酮，CI: 0.82-1. 06, P= 0. 28)）和1.15（赖诺普利vs 氯噻酮，CI：1.02一1. 30，P=0.02)。,结果发现氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利组卒中发病率分别为0.2%,18,同样，利尿剂对国人的降压和预防心脑血管事件的疗效也得到了临床试验的证实。,同样，利尿剂对国人的降压和预防心脑血管事件的疗效也得到了临床,19,吴寿岭等探讨氢氯噻嗪HCTZ)与螺内酯、卡托普利长期联合治疗对高血压病患者心脑血管终点事件的影响，,该研究采用多中心、前瞻性研究方法，应用HCTZ与其他抗高血压药物联合治疗853例轻中度高血压，随访4年，,吴寿岭等探讨氢氯噻嗪HCTZ)与螺内酯、卡托普利长期联合治疗,20,结果发现HCTZ治疗组非致死性心脑血管事件（非致死性脑卒中、非致死性急性心肌梗死、心功能不全）和总终点事件（致死或非致死性脑卒中、急性心肌梗死、猝死、功能不全）发生率明显低于对照组，由此也证明噻嗪类利尿剂治疗国人高血压是有效的、安全的。,结果发现HCTZ治疗组非致死性心脑血管事件（非致死性脑卒中、,21,基于噻嗪类利尿剂的循证医学证据，高血压预防、检测、评估与治疗第7次报告(JNC-7)和各国高血压指南将其推荐为高血压1级SBP140159 mmHg和（或）DBP9099 mmHg血压患者的首选治疗。,基于噻嗪类利尿剂的循证医学证据，高血压预防、检测、评估与治疗,22,噻嗪类利尿剂起效缓慢、作用温和且持续时间长，需要数周时间才能表现出其降压作用，且单药治疗的临床疗效受多种因素影响，如年龄、种族、饮食习惯以及功能等。,例如，使用噻嗪类利尿剂的同时如果控制钠摄人量，抗高血压作用将更显著，老年人和黑人高血压患者对噻嗪类利尿剂的反应更好，而其对,肾衰竭,患者通常无效,噻嗪类利尿剂起效缓慢、作用温和且持续时间长，需要数周时间才能,23,另外，由于噻嗪类利尿剂剂量效应曲线平坦，所以如果单药治疗血压控制不满意，应加用另一种降压药物，而不是加大利尿剂剂量。,目前噻嗪类利尿剂单药或与其他药物联合使用时，指南推荐的ICTZ量为12. 525 mg/d，对合并糖尿病或代谢异常者推荐剂量为6. 25 mg/d，苄氟噻嗪为1.25 mg/d。,另外，由于噻嗪类利尿剂剂量效应曲线平坦，所以如果单药治疗血,24,噻嗪类利尿剂副作用,噻嗪类利尿剂副作用主要有:,电解质紊乱（如低钠、低钾、低镁）、,糖代谢紊乱（如高血糖、胰岛素抵抗、胰岛素分泌降低、非酮症性高渗状态）、,脂谢异常（低密度脂蛋白胆固醇升高、极低密度脂蛋白胆固醇升高、总胆固醇升高、甘油三酯升高）,血尿酸增加，,长期服用时应监测上述指标。,噻嗪类利尿剂副作用噻嗪类利尿剂副作用主要有:,25,吲达帕胺新型的噻嗪类利尿剂，其利尿作用小，主要通过,扩血管机制,发挥其抗高血压作用，且半衰期长，作用时间长达30小时，吸收不受食物影响，一天一次，可平稳降压。,因为其疗效确切、作用持久且对糖脂代谢影响较小，对心脑血管有利，故被认为是较理想的,长效抗高血压药物。,吲达帕胺新型的噻嗪类利尿剂，其利尿作用小，主要通过扩血管机制,26,一项Meta分析亦证实吲达帕胺可有效降压，同时减少卒中事件的发生，经吲达帕胺治疗，血压降低9/4 mmHg，脑卒中发生率减少约36%。,吲哒帕胺常用剂量为2. 5 mg/d，大剂量吲达帕胺也能够导致与噻嗪类利尿剂相似的严重的生化和代谢紊乱,一项Meta分析亦证实吲达帕胺可有效降压，同时减少卒中事件的,27,阿米洛利,阿米洛利,是作用于远曲小管和集合管髓部的,保钾利尿剂,，通过阻断远曲小管和集合管腔膜上的Na+通道，减少Na+的重吸收，抑制K+ -Na+交换，增加Na+和水排出而产生较弱的利尿作用，同时起到保钾作用。,阿米洛利阿米洛利是作用于远曲小管和集合管髓部的保钾利尿剂，通,28,阿米洛利,该药主要副作用为恶心、呕吐、腹泻、头晕等，肾功能不全、糖尿病、代谢性和呼吸性酸中毒老年患者长期服用可导致高血钾，因此常与噻嗪类利尿剂合用。,阿米洛利该药主要副作用为恶心、呕吐、腹泻、头晕等，肾功能不全,29,钙离子拮抗剂(CCB)对脑卒中的一级预防,CCB降压疗效确切可靠，具有抗动脉粥样硬化、抗心肌及血管壁肥厚、保护血管内皮细胞功能的作用。尤其长效CCB具较高的谷峰值、较好的血管选择性及有效平稳控制血压的特点，,与其他抗高血压药物相比，在降压达标效果一致的情况下，CCB有很好的抗动脉硬化作用，在脑脑卒中一级预防方面具有其他药物不可替代的优势。,而且近年揭晓的几项有关CCB的大型床试验对其疗效作了很好的诠释。,钙离子拮抗剂(CCB)对脑卒中的一级预防CCB降压疗效确切可,30,在盎格鲁斯堪的纳维亚心终点事件试验( ASCOT-BPLA)中，随机分为氨氯地平联合或不联合培哚普利组与阿替洛尔联合或不联合苄氟噻嗪组，随访55年，,最终结果显示以氨氯地平为基础的治疗组较以阿替洛尔为基础的治疗组SBP多下降2.7 mmHg，脑卒中的危险比为077（进一步体现了CCB单用和与其他药物合用均优于传统药物。,在盎格鲁斯堪的纳维亚心终点事件试验( ASCOT-BPLA),31,目前公布的ACTION研究结果，人选冠心病合并高血压患者，采用硝苯地平控释片60 mg/d，,结果显示抗高血压治疗使脑卒中和一过性脑缺血发作( TIA)发病率减少30%，致残性脑卒中发生率减少33%。,目前公布的ACTION研究结果，人选冠心病合并高血压患者，采,32,同样，CCB对于国人高血压患者具有同样的耐受性和安全性。,非洛地平降低心脑血管并发症事件的研究(FEVER)对97 1 1例中国高血压患者进行了平均40个月的随访，患者被随机分入小剂量HCTZ和非洛地平的联合组，或小剂量HCTZ单药治疗组，,比较两组脑卒中和其他心血管事件的发生率。洛地平联合治疗组的SBP 比单药治疗组多降低4. 2/2. 1 mmHg，使致死性和非致死性脑卒中的发生率减少27%,同样，CCB对于国人高血压患者具有同样的耐受性和安全性。,33,20世纪90年代引发的CCB风波使其应用受到了限制，但着长效和缓释制剂上市以及许多大型临床随机对照试验层出不穷，使我们对于CCB 有了更新的认识，尤其在脑卒中防治方面得到了专家共识。,CCB降压作用迅速、疗效明显，尤其长效制剂有较高的效应谷峰，更适合于高血压患者长期治疗。,20世纪90年代引发的CCB风波使其应用受到了限制，但着长效,34,CCB治疗禁忌证较少，对血脂、糖代谢无明显影响，高盐摄人、服用非甾体抗炎药饮酒不影响其降压疗效，适合于老年、合并糖尿病或外周血管疾病的高血压患者,CCB治疗禁忌证较少，对血脂、糖代谢无明显影响，高盐摄人、服,35,但CCB制剂也有不可忽视的副作用，主要是开始治疗阶段出现,反射性交感活性增强,导致心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其实短效制剂，,另外，CCB扩张肾小球出球小动脉的效果较弱，不能有效降低肾小球内囊压力。,但CCB制剂也有不可忽视的副作用，主要是开始治疗阶段出现反射,36,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)对脑卒中的一级预防,ACEI通过抑制血管紧张素工转换为血管紧张素，抑制血管紧张素产生的交感神经兴奋及动脉收缩，降低血管阻力，同时抑制醛固酮分泌，减少钠水潴留，降低血容量，从而起到降低血压的作用。,另外，ACEI还能抑制血管平滑肌增生，促进内源性纤维蛋白溶解，稳定斑块，减轻血管紧张素介导的动脉粥样硬化、斑块破裂和血管阻塞，由此预防脑卒中的发生。,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)对脑卒中的一级预防ACEI,37,心脏结局预防评估研究(HOPE)观察了9297例年龄在55岁、有动脉粥样硬化疾病客观证据的患者（其中47%无高血压但有其他心血管危险因素），,结果表明，,雷米普利,组与安慰剂组比较，卒中危险降低32%,心脏结局预防评估研究(HOPE)观察了9297例年龄在55岁,38,新近揭晓了BPLTTC新的荟萃分析，该分析纳入26项大型临床试验，其中1 7项ACEI试验中共包括1 1 1 626例受试对象，平均年龄65岁。,分析结果显示，与安慰剂比较，ACEI治疗使卒中减少19%，该分析还指出ACEI在预防,冠心病,上有独特的优势。,新近揭晓了BPLTTC新的荟萃分析，该分析纳入26项大型临床,39,ACEI剂型较多，但各剂型的降压疗效相当，尤其适用于伴有冠心病高危因素、肥胖、肾脏损害、糖尿病蛋白尿、慢性心功能不全和陈旧性心肌梗死患者。,ACEI剂型较多，但各剂型的降压疗效相当，尤其适用于伴有冠心,40,但部分人群如低肾素、盐敏感、容量扩张个体（如,糖尿病,和非洲裔美国人）对ACEI反应较差，常需与其他药物联合应用。,特别应该注意的是，老年患者肾对该药清除率降低，因此建议应用,肝肾双通道,的ACEI剂型如,福辛普利,和,群多普利,且对谷峰比值50%的长效制剂避免24小时内2次服药，,另外高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者,禁用,，肌酐超过3 mg/dl和孤立肾患者慎用。,但部分人群如低肾素、盐敏感、容量扩张个体（如糖尿病和非洲裔美,41,ACEI常见的不良反应有刺激性干咳，如不能耐受，则应立即终止使用。,其他不良反应还有味觉异常、白细胞减少、皮疹等，较为少见。,ACEI常见的不良反应有刺激性干咳，如不能耐受，则应立即终止,42,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对脑卒中的一级预防,肾素血管紧张素系统(RAS)在高血压以及相关靶器官损害的发生和发展中起着重要的作用。药物阻断RAS对高血压患者的心血管预后有益。,血管紧张素受体阻滞剂( ARB)是最新研制的一类抗高血压药物，它能阻断经ACE途径和非ACE途径产生的血管紧张素 ( Ang)与血管紧张素1型受体(ATl)的结合，可更直接、更具有选择性地阻断RAS，抑制肾上腺、心脏、血管的醛固酮(ALD)合成和基因表达，不引起ALD逃逸。,ARB还可通过抑制Ang促血管平滑肌细胞和j心肌细胞增生作用，防止血管壁增厚和心肌肥厚。,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对脑卒中的一级预防肾素血管,43,ARB自成功上市以来，其在降压和预防心脑血管事件方面得到了大型临床试验的肯定，而且由于其不良反应较ACEI少，是具有很好前途的降压药物。,ARB自成功上市以来，其在降压和预防心脑血管事件方面得到了大,44,氯沙坦降低高血压终点事件研究(LIFE)，是最早完成的评估ARB药物对心血管预后影响的一项双盲、随机、平行临床试验，纳入91 93例年龄在5580岁的原发性高血压患者，,结果表明在血压下降幅度相同的情况下，与阿替洛尔为基础的方案相比，,氯沙坦,可使患者致死和非致死性脑卒中的发生率进一步降低24.9%,氯沙坦降低高血压终点事件研究(LIFE)，是最早完成的评估A,45,老年单纯收缩期高血压认知和预后研究(SCOPE)入选了4964例高血压患者，年龄7089岁，除服用其他抗高血压药物外，这些患者随机分入坎地沙坦酯片组和安慰剂组。,结果,坎地沙坦组,血压下降21. 8/11.0mmHg，安慰剂组下降17. 2/8. 4 mmHg，在两组血压净差4.6/2. 6 mmHg的情况下，坎地沙坦组较对照组心血管事件（致死或非致死性脑卒中和心肌梗死）下降32%,老年单纯收缩期高血压认知和预后研究(SCOPE)入选了496,46,缬沙坦抗高血压长期应用评价研究(VALUE)是一个由多国家、多中心参与的双盲、随机、前瞻的平行对照研究，该试验历时8年，共纳入1 5 245例高血压高危患者，比较了氨氯地平和缬沙坦对高血压高危患者心血管病的影响，,结果显示，氨氯地平控制血压水平虽优于缬沙坦，但降低脑卒中发生率的作用并,不优于,缬沙坦组。,缬沙坦抗高血压长期应用评价研究(VALUE)是一个由多国家、,47,BPLTTC也对ARB的抗高血压作用进行了分析，结果显示ARB治疗后能使脑卒中发病率减少26%，且与ACEI类比较，在,预防脑卒中,方面两者并没有差异，由此也巩固了ARB在抗高血压治疗中的,一线地位,BPLTTC也对ARB的抗高血压作用进行了分析，结果显示AR,48,ARB适用于轻、中、重度高血压，并且不受年龄、性别、种族等的影响，其优点是降压效应产生缓慢，无首剂低血压反应，也无停药后的血压“反跳”现象。该类药物降压谷峰比值达65%80%，持续24小时降压，且与其他类型的一线抗高血压药物相比，不良反应发生率低。,常规剂量ARB对某些特殊人群也适用，包括老年人和伴有肾功能不全，肌酐清除率10ml/min，以及肝功能不全，,不伴胆汁潴留,的患者。同ACEI一样，对血肌酐水平超过3mg/di的患者应该停ARB,ARB适用于轻、中、重度高血压，并且不受年龄、性别、种族等的,49,p受体阻滞剂对脑卒中的一级预防,p受体阻滞剂是传统的抗高血压药物，美国心、肺和血液研究所下属的国家高血压教育计划制定的全国联合委员会关于预防、检测、评估和治疗高血压的第七次报告(JNC-7)重申了其在抗高血压中的,一线,地位。,p受体阻滞剂对脑卒中的一级预防p受体阻滞剂是传统的抗高血压药,50,但最近有关p受体阻滞剂的荟萃分析受到LIFE和入SCOT试验结果的影响，使p受体阻滞剂在一线抗高血压治疗中的地位受到争议，英国NICE (National In-stitute for Health and Clinical Excellence) 明确将列为了,四线,抗高血压药物。,但最近有关p受体阻滞剂的荟萃分析受到LIFE和入SCOT试验,51,最新揭晓了一项荟萃分析，把p受阻滞剂与安慰剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB对脑卒一级预防的作用进行了比较，结果显示与安慰剂比较，p受体滞剂降低20%脑卒中的发病率，,但与利尿剂、CCB、ACEI、ARB比较这种优势不再存在，甚至,非选择性,p受体阻滞剂（普萘洛尔）还可能使,脑卒中的发病率增高。,最新揭晓了一项荟萃分析，把p受阻滞剂与安慰剂、利尿剂、CCB,52,因此在JNC即将更新高血压防治指南(即JNC-8)前夕，p受体阻滞剂在降压治疗中的地位再次成国内外学者争论的话题。,因此在JNC即将更新高血压防治指南(即JNC-8)前夕，,53,联合用药对脑卒中的一级预防,近年来陆续揭晓的大型临床试验显示，单药降压药物只能使不足1/3的高血压患者血压达标，而多数患者均需要联联合使用降压药物，,因此2007年ESH/ESC高血压指南进一步强调联合用药可以作为,起始,用药，,联合用药对脑卒中的一级预防近年来陆续揭晓的大型临床试验显示，,54,联合用药对收缩期高血压患者心血管事件的预防实验ACCOMPLISH)是第一次直接比较两种联合治疗方案的临床试验，旨在比较,氨氯地平贝那普利,与,HCTZ/贝那普利,两种联合方案的临床疗效。,联合用药对收缩期高血压患者心血管事件的预防实验ACCOMPL,55,该研究共入选11 400例高血压患者，年龄55岁，SBP160 mmHg或正在接受降压治疗，且具有心血管或肾病或靶器官损害的证据。,将纳入的患者随机分为服用氨氯地平贝那普利或HCTZ/贝那普利治疗。,该研究共入选11 400例高血压患者，年龄55岁，SBP,56,平均随访30个月时，氨氯地平贝那普利组与HCTZ贝那普利组血压出现差异(SBP： 130 mmHg vs129. 3 mmHg, )，氨氯地平贝那普利联用能更有效地降低主要复合终点事件发生率（相对危险度降低20%，其中主要终点事件（心血管死亡、非致死性卒中与心肌梗死）降低20%。,这一研究结果为降压治疗策略提供了新思路，必将对高血压药物治疗产生深远的影响。,平均随访30个月时，氨氯地平贝那普利组与HCTZ贝那普利,57,高血压防治工作中，,降压,才是“硬道理”。,高血压防治工作中，降压才是“硬道理”。,58,按照中国高血压防治指南推荐，对低危、中危高血压患者首先应强化生活方式的治疗，,在以血压为中心的代谢综合征的治疗中，,生活方干预,也具有重要的意义。,初始药物治疗应坚持个体化治疗的原则。,按照中国高血压防治指南推荐，对低危、中危高血压患者首先应,59,2005年中国高血压防治指南将利尿剂、CCB、ARB和B受体阻滞剂列为了降压治疗的初始用药和维持用药，药物应从小剂量开始，如果一个药物的疗效差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第一个药物。,降压治疗应循序渐进，在,几周,的时间内逐渐使患的血压水平达标。,为了达到目标血压，许多患者需要,联合,用药。,2005年中国高血压防治指南将利尿剂、CCB、ARB和B,60,JNC-7提出，如果患者血压160/110 mmHg，或血压在目标值以上20/10 mmHg，就应该,联合用药,。,我国指南也提出，高和极高危的高血压患者，开始就可启动联合药物治疗。,JNC-7提出，如果患者血压160/110 mmHg，或血,61,目前我国推荐的联合治疗方案包括：,ACEI或ARB+利尿剂、,CCB+ACEI或ARB、CCB+p受体阻滞剂、,p受体阻滞剂+a1受体阻滞剂,利尿剂+CCB。,目前我国推荐的联合治疗方案包括：,62,脑卒中的二级预防,脑卒中的再发率高，而降压治疗对脑卒中的二级预防也有肯定的效果，而且无论血压水平和卒中类型如何，控制血压均能减少卒中再发,脑卒中的二级预防脑卒中的再发率高，而降压治疗对脑卒中的二级预,63,培哚普利保护防止再发性脑卒中研究(PRO-GRESS)是一项多中心（包括中国）、随机双盲、安慰剂对照试验，纳入过去5年内有过卒中或TIA病史的患者共6 105例，,结果发现以培哚普利与吲哒帕胺联合治疗组与安慰组比较血压下降12/5 mmHg，卒中再发率减少28%。,培哚普利保护防止再发性脑卒中研究(PRO-GRESS)是一项,64,中国对1 520例亚组患者随访6年，结果表明，培哚普利与吲哒帕胺联用时脑卒中再发率降低46%。,中国对1 520例亚组患者随访6年，结果表明，培哚普利与吲哒,65,另一项中国卒中后降压治疗研究(PATS)是中国高血压联盟刘力生教授于20世纪80年代在国内内联合45家医疗机构开展的临床试验，共纳入5665例患者，随机用吲哒帕胺(2. 5 mg/d)或安慰剂进行治疗。经过2年随访发现，吲哒帕胺组血压降低5/2 mmHg，脑卒中再发率下降29%。,另一项中国卒中后降压治疗研究(PATS)是中国高血压联盟刘力,66,Schrader等也对ARB（依普罗沙坦）和CCB（尼群地平）预防脑卒中再发作用进行了比较，该试验纳入1405例24个月内发生脑卒中的高血压患者，随机服用依普罗沙坦和尼群地平，平均随访2. 5年。,结果发现，依普罗沙坦组血压下降16. 7/8. 9 mmHg，尼群地平降15. 6/8. 8 mmHg，血压达标率分别为76%和78%，但最终依普罗沙坦与尼群地平组比较，,依普罗沙坦,卒中再发的风险为075。,Schrader等也对ARB（依普罗沙坦）和CCB（尼群地平,67,最近揭晓了预防二次卒中风险试验(PRoFESS)，该试验有35个国家和地区的695个中心参加，共收集20 332例新发（卒中病史4个月）非心源性卒中患者，平均血压144/83 mmHg，比较替米沙坦联合抗血小板制剂与安慰剂联合抗血小板制剂预防卒中再发的效果，平均随访2. 5年。,最近揭晓了预防二次卒中风险试验(PRoFESS)，该试验有3,68,结果显示，随访结束时两组患者的卒中再发率相似，替米沙坦组为8，7%，安慰剂组为9.2%(P0231)。,两组严重心血管事件（血管性死亡、心肌梗死、卒中、新发心力衰竭或心力衰竭恶化的发生率无显著差异(P=O. 11，。,结果显示，随访结束时两组患者的卒中再发率相似，替米沙坦组为8,69,该试验结果提示替米沙坦在卒中二级预防方面与安慰剂比较无明显优势,此试验也提示我们，对于血压正常或轻度升高的新发卒中患者，降压治疗可能不会使患者受益，也不应过多寄希望于“降压之外的作用”。,该试验结果提示替米沙坦在卒中二级预防方面与安慰剂比较无明显优,70,针对卒中后将血压控制到何种汞平各国高血压指南和卒中指南分别给出了不同的建议。2007年欧洲高血压防治指南(ESH2007)明确提出，卒中后血压达标值为130/80 mmHg，较JNC-7所推荐的140/90 mmHg更为积极。,针对卒中后将血压控制到何种汞平各国高血压指南和卒中指南分别给,71,缺血性卒中IA指南 (ES0 2008)和美国卒中协会2006缺血性卒中TIA二级预防指南 (ASA 2006)对于卒中后血压问题显得更为谨慎，未明确提出血压达标值，而是强调个体化治疗。,缺血性卒中IA指南 (ES0 2008)和美国卒中协会,72,护理教学查房,护理教学查房,73,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,74,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（case based study CBS)、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL)、,以,护理程序,为框架,PBL与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,75,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,76,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,77,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,78,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,79,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?, 护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ 两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A重知识的传授,而轻能力的培养,B只见疾病不见人,C与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,80,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,81,1评估,2诊断,3计划,5评价,4实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,82,以问题为基础（PBL）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,83,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,84,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,85,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（4）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,86,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,87,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,88,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1、查房前准备：,提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,89,教学查房程序,查房准备与要求,4、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,90,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5、查房时限：,一般为,1小时,左右,6、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,91,2、,床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,92,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,93,教学查房的程序,（查房实施程序）,2、床边查房：,入病房：,（1）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,94,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,95,教学查房的程序,（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,96,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,97,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,98,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2、按教学大纲要求计划教学内容,3、参考相关专业资料,4、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,99,（二）. 确定教学目标,1、本次查房要传授给学生什么？,2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？,3、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,100,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,101,1、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2、密切结合病人，深入讨论护理问题,3、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）. 临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,102,1、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,103,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,104,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）. 为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,105,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,106,谢,谢,！,谢,107,