腹膜炎-腹膜及腹膜腔课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/12,内容优选,#,腹膜炎,健康中心,2015-4-29,1,内容优选,腹膜炎健康中心1内容优选,基本内容,腹膜及腹膜腔,腹膜炎的分类,急性腹膜炎,结核性腹膜炎,2,内容优选,基本内容腹膜及腹膜腔2内容优选,腹膜,腹膜,Peritoneum,衬贴于腹、盆壁内面及腹、盆腔脏器表面的一层浆膜,特点：光滑、半透膜,分为互相延续的,2,层：,脏腹膜,壁腹膜,腹膜的,功能,分泌与吸收,支持与保护,防御与修复,3,内容优选,腹膜腹膜 Peritoneum3内容优选,腹膜形成的结构,网膜,小网膜,：连肝门,与胃小弯、十二指肠上部之间的双层,腹膜,大网膜,：胃大弯,和横结肠之间的四层腹膜,。内含,脂肪、血管、淋巴管等，活动度大，有限制炎症蔓延的,作用,韧带,：腹,壁与脏器、或脏器与脏器之间的腹膜,结构,系膜,：肠管,连于腹后壁的双层腹膜,结构,腹膜,陷凹,：腹膜,在盆腔器官之间，形成的凹陷,。,男性：直肠膀胱陷凹,女性：膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹,4,内容优选,腹膜形成的结构网膜4内容优选,腹膜形成的结构,5,内容优选,腹膜形成的结构5内容优选,腹膜的特点,双相半透膜，渗出及吸收能力均强,表面积大（,2, ）,纤维蛋白，局限炎症，造成粘连,6,内容优选,腹膜的特点双相半透膜，渗出及吸收能力均强6内容优选,腹膜腔,定义：是脏、壁,2,层腹膜互相转折形成的不规则的潜在间隙，腔内有少量浆液,分部：,小腹膜腔（网膜囊）,大腹膜腔,特点：,男性腹膜腔,封闭,女性腹膜腔,借输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道间接与外界相通,女性原发性腹膜炎较多见,两者借网膜孔相通,7,内容优选,腹膜腔定义：是脏、壁2层腹膜互相转折形成的不规则的潜在间隙，,腹膜腔解剖结构图,8,内容优选,腹膜腔解剖结构图8内容优选,基本内容,腹膜及腹膜腔,腹膜炎的分类,急性腹膜炎,结核性腹膜炎,9,内容优选,基本内容腹膜及腹膜腔9内容优选,腹膜炎的分类,病因,：细菌性、非细菌性,临床,经过,：急性、亚急性、慢性,范围,：局限性、弥漫性,发病机制,：原发性、继发性,10,内容优选,腹膜炎的分类病因：细菌性、非细菌性10内容优选,腹膜炎的分类,原发性腹膜炎,自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（,2%,）,主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌,致病,途径,血行播散,婴幼儿,逆行,感染,女性,直接,扩散,泌尿系,透壁,感染,抵抗力下降,11,内容优选,腹膜炎的分类原发性腹膜炎11内容优选,腹膜炎的分类,继发性腹膜炎,最,常见的急性化脓性腹膜炎（,98%,）,腹内,脏器穿孔或破裂,腹内,脏器出血或炎症扩散,其他,12,内容优选,腹膜炎的分类继发性腹膜炎12内容优选,基本内容,腹膜及腹膜腔,腹膜炎的分类,急性腹膜炎,结核性腹膜炎,13,内容优选,基本内容腹膜及腹膜腔13内容优选,急性腹膜炎的病理生理,急性腹膜炎,毒素吸收,腹膜水肿、,渗液、,纤维蛋白,呕吐、,肠,麻痹、,肠,内积液,细胞外液容量减少,肺交换量,周围血管收缩,抗利尿激素,尿量,休克,死亡,心排出量,组织缺氧,代谢性酸中毒,14,内容优选,急性腹膜炎的病理生理急性腹膜炎毒素吸收腹膜水肿、呕吐、细胞外,急性腹膜炎的临床表现,症状,腹痛,：突发、剧烈、持续性疼痛，深呼吸、咳嗽、体位改变时可引起疼痛加重，以原发病灶处最严重,恶心、呕吐,：早期以胃内容物为主，晚期胆汁性或粪汁性（麻痹性、黏连性肠梗阻）,感染、中毒表现,：,初期：高热、脉速、呼吸浅快、大汗；,后期：体温骤升或下降、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、,神志不清,15,内容优选,急性腹膜炎的临床表现症状15内容优选,急性腹膜炎,的临床表现,体征,视,：急性病容，仰卧位，双下肢屈曲,腹式呼吸消失、板状腹,触,：压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩,：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性,听,：肠鸣音减弱或消失,腹膜炎的标志性体征,：,压痛、反跳痛、肌紧张,16,内容优选,急性腹膜炎的临床表现体征16内容优选,急性腹膜炎,的辅助检查,血常规：,WBC,、,N,X,线：腹部立位平片可见膈下游离气体、液气平面,B,超：腹腔积液、脓肿,CT,：,腹腔实质性脏器,损伤,17,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查血常规：WBC 、N 17内容优选,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔穿刺（后穹窿穿刺）,：,脐与髂前上棘连线中外,1/3,交界点之稍外方处,脐与腋前线相交处,女性自阴道后穹窿穿刺最为理想,穿刺,液的性质判断病因：,草绿色透明,TB,黄色浑浊含胆汁、食物残渣,上消化道穿孔,血性、淀粉酶高,急性坏死性胰腺炎,脓性,略臭,急性阑尾炎,脓性,恶臭,绞窄性肠梗阻,不,凝血,腹腔实质脏器破裂出血,18,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：18内容优选,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔穿刺的,注意事项,腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术,腹,内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌症,腹腔积血,500ml,阳性率,80%,。,高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术,19,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查腹腔穿刺的注意事项19内容优选,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔灌洗,：,诊断性灌洗,：,用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症,症状和体征不明显的腹部创伤病例，仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者,治疗性灌洗,：,用抗生素,肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎,防止腹腔脓肿形成。,20,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查腹腔灌洗：20内容优选,急性,腹膜炎,的辅助检查,21,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查21内容优选,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔灌洗液,阳性指标,：,肉眼观察为血性（,25ml,全血可染红,1000ml,灌洗液）,浑浊，含消化液或食物残渣,RBC0.110 /L,或血球压积,1%,WBC0.510,9,/L,（需注意排除妇科感染）,胰淀粉酶,100u/dl,镜检发现食物残渣或大量细菌,第二,次灌洗某项指标较第一次明显升高,22,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查腹腔灌洗液阳性指标：22内容优选,急性腹膜炎的辅助检查,腹腔灌洗的,注意事项,必须,在必要的,B,超、,CT,等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液,有腹部手术史、妊娠和极度肥胖者忌作腹腔灌洗,判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比,单,凭腹腔灌洗的阳性结果做出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率,23,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查腹腔灌洗的注意事项23内容优选,急性腹膜炎的辅助检查,直肠指诊：,直肠前窝：饱满、触痛,指,套：脓、血便,24,内容优选,急性腹膜炎的辅助检查直肠指诊：24内容优选,急性腹膜炎,的诊断,诊断标准,：,下列,三项指标中符合两项者即,可,腹膜炎,的症状和,体征：如,腹痛及,压痛、腹水浑浊、伴,或不伴发热,透,出液,中,WBC110,8,/L,及,N50%,透,出液涂片培养有,菌,25,内容优选,急性腹膜炎的诊断诊断标准：25内容优选,急性腹膜炎的诊断,为明确诊断，需要做的实验室检查项目有：,（,1,）腹水常规；,（,2,）腹水涂片；,（,3,）腹水细菌培养；,（,4,）必要时,作腹水厌氧菌,培养、真菌培养、结核菌,培养；,（,5,）病情,重者还应做血白细胞计数和血培养。,26,内容优选,急性腹膜炎的诊断为明确诊断，需要做的实验室检查项目有：2,急性腹膜炎,的鉴别诊断,内科腹痛,：肺炎、心梗、胃肠炎、铅中毒,泌尿,系急症,：尿路结石、尿潴留,妇产科急腹痛,：附件炎、黄体破裂、宫外孕、痛经、流产,老年人急腹症,：反应差,小儿急腹症,：进展快,慎用镇痛剂,27,内容优选,急性腹膜炎的鉴别诊断内科腹痛：肺炎、心梗、胃肠炎、铅中毒27,急性,腹膜炎的治疗,处理原则：,积极处理原发病灶、消除病因,清理或引流腹腔,控制,炎症，促进炎症局限,必要,时切开脓肿引流,28,内容优选,急性腹膜炎的治疗处理原则：28内容优选,急性,腹膜炎,的治疗,非手术治疗,一般处理：半卧位、禁食、胃肠减压,纠正水、电解质紊乱,营养支持：肠外营养为主，,30-35cal/kg.d,合理应用抗生素：三代头孢为首选,对症处理：镇静、止痛、吸氧,29,内容优选,急性腹膜炎的治疗非手术治疗29内容优选,急性,腹膜炎,的治疗,手术治疗,适应征,：,1.,非手术治疗,6-8,小时后（一般不超过,12,小时），腹膜炎症状不缓解反而加重者,2.,腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道术后吻合口漏所致腹膜炎,3.,腹腔内炎症重，大量积液、肠麻痹或中毒、伴有休克症状,4.,病因不明确，且无局限趋势者,30,内容优选,急性腹膜炎的治疗手术治疗30内容优选,急性,腹膜炎,的治疗,手术治疗,手术原则,：,处理原发病灶（从快从简、确切有效）,清洁腹腔（腹腔冲洗）,充分引流（脓肿、渗血、渗液、坏死组织）,31,内容优选,急性腹膜炎的治疗手术治疗31内容优选,急性,腹膜炎,的治疗,手术治疗,引流的方式：,1.,烟卷引流：常用，柔软，组织损伤小，,24-48h,2.,橡皮管引流：刺激大，引流管开放易感染,3.,双套管引流：负压,0.02kpa,，较为理想，但易引流不畅。,4.,硅胶引流管：负压，柔软，组织反应小，理想的引流管。,引流,物须放置在病灶附近和盆腔底部,32,内容优选,急性腹膜炎的治疗手术治疗32内容优选,急性,腹膜炎,的治疗,手术治疗,术后处理,：,1.,继续禁食、胃肠减压、补液和营养支持治疗,2.,保证引流管通畅，一般引流量,男性，男女比例,1:2,多继发于肺结核或体内其他部位结核灶,感染途径：,1.,直接蔓延,主要途径，约占,5/6,2.,血行播散,36,内容优选,结核性腹膜炎由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染36内容优,结核性腹膜炎,病理特点：,渗出,：水肿、黄,/,灰白色粟粒样结节，浆液样草绿色,/,血性渗出液，腹水吸收后纤维组织增生，腹膜增厚,粘连,：大量纤维组织蛋白沉积，肠袢粘连，肠管受压引起肠梗阻，腹膜、肠系膜明显增厚,干酪,：大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成小房，小房内浑浊,/,脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房向肠曲、阴道、腹腔穿破，形成瘘管。,37,内容优选,结核性腹膜炎病理特点：37内容优选,结核性腹膜炎,临床表现,一般起病缓慢，早期症状轻微,少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主,有时起病隐匿，无明显症状，腹腔手术或尸解时发现,38,内容优选,结核性腹膜炎临床表现38内容优选,结核性腹膜炎,临床,表现,症状：,1.,结核中毒症状,：发热、盗汗。低热或中度发热为主，高热伴有明显毒血症者主要见于渗出型、干酪型，或严重结核病。后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血等）,2.,腹部症状,：腹痛、腹泻。早期腹痛不明显，以后呈持续性隐痛或钝痛，也可阵发绞痛，少数无腹痛。部位在脐周、下腹、有时全腹。腹泻,3-4,次,/,日，有腹泻与便秘交替。,39,内容优选,结核性腹膜炎临床表现39内容优选,结核性腹膜炎,临床表现,体征,：,1.,腹部压痛,：轻微；压痛伴反跳痛见于干酪型,2.,腹部柔韧感,：常见,3.,腹部包块,：见于粘连型或干酪型，常位于脐周，大小不一、边缘不整、表面不平、结节感、活动度小,4.,腹水,：少量,-,中等量，移动性浊音阳性者在,500ml,以上,40,内容优选,结核性腹膜炎临床表现40内容优选,结核性腹膜炎,辅助检查,血液,检查：,WBC,一般正常；结核病灶急性扩散或干酪型，,WBC,升高，以,L,升高为主,HGB,轻至中度下降,ESR,增,快，提示病变活动,PPD,试验强阳性有助于本病诊断,41,内容优选,结核性腹膜炎辅助检查41内容优选,结核性腹膜炎,辅助检查,腹水,检查,：,草绿色渗出液，静置后可有自然凝块，少数血性，偶见乳糜性,细胞,数增高，以,L,为主,葡萄糖,3.4mmol/L,PH7.35,提示细菌感染,腺苷,脱氨酶升高，提示结核性腹膜炎,腹水的结核分枝杆菌培养阳性率低,42,内容优选,结核性腹膜炎辅助检查42内容优选,结核性腹膜炎,辅助检查,X,线,：,胸片可发现肺结核、胸膜炎,腹平,片可发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水、钙化影等,腹腔镜,：腹膜充血、水肿、散在或聚集的灰白色粟粒样结核结节（广泛粘连者禁用腹腔镜检查）,B,超,：可发现少,-,中等量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块,43,内容优选,结核性腹膜炎辅助检查43内容优选,结核性腹膜炎,诊断,：,原因不明的发热，持续,2,周以上，一般抗生素无效,结核接触史或肠外结核病者,腹,壁柔韧感，有腹水或可触及包块者,ESR,增快，腹水为渗出液,X,线钡餐检查发现肠粘连等征象者,44,内容优选,结核性腹膜炎诊断：44内容优选,结核性腹膜炎,鉴别诊断,：,1.,与有,腹水,的疾病鉴别,肝硬化,失,代偿：有,肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现,。,癌性腹水：多,为血性腹水，反复腹水检查可,找到癌细胞。,缩窄性心包炎,、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征。,2.,与有,腹痛,的,疾病,鉴别：炎症、穿孔、溃疡、克罗恩病等,3,.,与,腹部肿,块,为主要体征的疾病,鉴别：结肠癌,、卵巢,癌,45,内容优选,结核性腹膜炎鉴别诊断：45内容优选,结核性腹膜炎,治疗,一般治疗：休息及营养支持治疗,抗,结核治疗,：早期、适量、联合、全程，疗程至少,12,个,月。一般以链霉素、异烟肼及,利福,平,联合,应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇,对症治疗：放腹水、纠正水电解质紊乱,激素的应用,：血行播散、全身毒血症状重者可考虑应用抗结核药同时联合激素治疗，强的松,15-30mg/,d,手术治疗：并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时应手术治疗，术后继续抗结核治疗,46,内容优选,结核性腹膜炎治疗46内容优选,结核性腹膜炎,预后,腹水,型预后好,粘连,型预后次之,干酪,型预后较差,严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后最差,女性输卵管结核可引起不孕,47,内容优选,结核性腹膜炎预后47内容优选,谢谢,！,48,内容优选,谢谢！48内容优选,