腹腔镜右侧结肠切除术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/26,腹腔镜右侧结肠切除术,1,2021/4/26,腹腔镜右侧结肠切除术12021/4/26,腹腔镜外科发展史,1981,年，,Semm,完成首例腹腔镜阑尾切除术。,1982,年，,Ger,完成首例腹腔镜疝修补术。,1985,年，,Mhe,完成首例人腹腔镜胆囊切除术。,1991,年，,Moises Jacobs,报道了,20,例腹腔镜辅助结肠切除术。,1992,年，,Goh,完成首例腹腔镜远端胃切除术。,在过去的,15,年里，全世界范围内施行了数以万例的腹腔镜结直肠切除术。,2,2021/4/26,腹腔镜外科发展史1981年， Semm完成首例腹腔镜阑尾切除,我院腹腔镜发展历程,1999,年后开展腹腔镜胆囊切除术。,2011,年完成三镜联合处理胆总管继发结石治疗。,2012,年成功实施三例腹腔镜直肠癌根治术。,2015,年上半年开展腹腔镜小儿疝手术，下半年腹腔镜成为阑尾炎治疗常规。,2015,年末开展腹腔镜疝修补术。,3,2021/4/26,我院腹腔镜发展历程1999年后开展腹腔镜胆囊切除术。320,微创是王道,从上世纪,80,年代开始，高超的手术技术等同于大切口的外科时代已经成为过去。,腹腔镜手术是当前胃肠外科疾病主流治疗方式。,4,2021/4/26,微创是王道从上世纪80年代开始，高超的手术技术等同于大切口的,腹腔镜右侧结肠切除术适应证,肠道良性肿瘤以及狭窄性炎性肠病不能通过结肠镜切除者，是腹腔镜手术很好的适应证。,但在临床上需行右半结肠切除术最常见的是右侧结肠的肿瘤。如果在手术时能遵循肿瘤治疗学的方法，如结扎肠系膜主要血管的近端及广泛切除肠系膜与肠段并彻底清扫淋巴结，结肠癌则是腹腔镜手术很好的适应证。,5,2021/4/26,腹腔镜右侧结肠切除术适应证肠道良性肿瘤以及狭窄性炎性肠病不能,如果单纯从技术角度考虑，腹腔镜结肠癌手术只有相对的禁忌症没有绝对的禁忌症，一般结肠癌如果能做开腹手术，就可以做腹腔镜，但是有些情况可能操作起来会非常困难或者说风险很高。有几种情况在做腹腔镜结肠癌手术的时候是需要慎重的。,第一种情况，肿瘤比较大（瘤径,10cm,），而且肿瘤侵犯了邻近脏器。,第二种情况，病人出现了肠梗阻，肠壁水肿明显，操作不慎可能会损伤肠管，引起所谓的“副损伤”。,还有一种情况，患者腹腔粘连致密（腹腔内肠管粘连在一起，难以分离），做腹腔镜的时候也应该慎重。,6,2021/4/26,如果单纯从技术角度考虑，腹腔镜结肠癌手术只有相对的禁忌症没有,对腔镜根治效果的担忧,?,国外大样本的临床试验证明腹腔镜结肠癌根治术可与传统开腹手术取得同样的根治效果。,有一些学者做了荟萃分析，发现腹腔镜结肠癌手术和开腹手术相比：清扫淋巴结、肿瘤根治的彻底性以及患者的术后五年生存率是一样的，而对于近期的优势，比如平均住院时间、患者的术后恢复时间，腹腔镜手术要明显优于传统的开腹手术。,7,2021/4/26,对腔镜根治效果的担忧?国外大样本的临床试验证明腹腔镜结肠癌根,麻醉和体位,所有患者采用气管插管全身麻醉。,病人取仰卧位，头高脚低倾斜,，水平分腿固定，呈“大”字形。气腹压力为（），应避免使用 ，完成气腹后手术台向左倾斜,。,8,2021/4/26,麻醉和体位所有患者采用气管插管全身麻醉。82021/4/26,戳孔选择,采用孔法。,脐下,.,作一纵形切口（取标本时可顺延切口），置入戳卡和,镜作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下置入戳卡为主操作孔，右侧锁骨中线肋缘下、麦氏点及反麦氏点作为,5mm,辅助操作孔。,术者位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，第二助手位于患者两腿之间；或术者位于患者两腿之间，第一助手和第二助手分别位于患者右侧和左侧，以前者应用更为广泛。,9,2021/4/26,戳孔选择采用孔法。92021/4/26,器械,器械,数量,备注,穿刺器,35,1,个,12mm，24,个,5mm,电分离设备,1,超声刀、电刀,腹腔镜剪刀,1,腹腔镜分离钳,1,腹腔镜抓钳,2,10,2021/4/26,器械器械数量备注穿刺器351个12mm，24个5m,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,8月-24,8月-24,Monday, August 26, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,17:58:31,17:58:31,17:58,8/26/2024 5:58:31 PM,11,、人总是珍惜为得到。,8月-24,17:58:31,17:58,Aug-24,26-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,17:58:31,17:58:31,17:58,Monday, August 26, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,8月-24,8月-24,17:58:31,17:58:31,August 26, 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,26 八月 2024,5:58:31 下午,17:58:31,8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,5:58 下午,8月-24,17:58,August 26, 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/26 17:58:31,17:58:31,26 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,5:58:31 下午,5:58 下午,17:58:31,8月-24,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。9月-239月-2,探查腹腔,按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。,探查顺序为腹膜、肝脏、胃、胆囊、胰腺、大网膜、小肠、除肿瘤部位以外的结肠段、盆腔及其器官、血管根部淋巴结、肿瘤原发灶。,12,2021/4/26,探查腹腔按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。12202,手术入路,以肠系膜上静脉外科干为中心的第站淋巴结清扫是腹腔镜右半结肠癌根治术的手术要点，手术入路采用由内向外、自下而上的中间入路。,向外上方牵拉回盲部肠系膜，显露连接回盲部与十二指肠水平部下缘的隆起即回结肠动、静脉的血管投影，沿该投影下方与肠系膜上静脉之间的三角凹陷区解剖。,术者自远端向近端打开右结肠系膜，进入右侧,T,oldts,筋膜，骨骼化回结肠动、静脉，至其汇入肠系膜上动、静脉处，清扫回结肠动、静脉根部的淋巴结及脂肪组织，游离回结肠动、静脉，并分别夹闭根部后离断。,13,2021/4/26,手术入路以肠系膜上静脉外科干为中心的第站淋巴结清扫是腹腔镜,完全中间入路进入的标志线：回结肠血管与肠系膜上静脉（,SMV,），即以回结肠血管解剖投影为起步点，沿,SMV,为主线解剖血管。,14,2021/4/26,完全中间入路进入的标志线：回结肠血管与肠系膜上静脉（SMV）,15,2021/4/26,152021/4/26,各种手术入路，如从外侧到中间（外侧入路），中间到外侧（中间入路）以及后腹膜入路，在腹腔镜结肠癌手术中均已有报道。,外侧入路不易鉴别外科平面，游离后的肠管妨碍系膜根部的处理；而采用中间入路，对于沿根部行彻底的淋巴结清扫、无瘤技术的操作以及顺利地进入适当的腹膜后平面都是相当有效的。,为遵循传统无瘤原则，我们认为中间入路是理想的入路。,16,2021/4/26,各种手术入路，如从外侧到中间（外侧入路），中间到外侧（中间入,淋巴结清扫,于肠系膜上静脉前方打开血管鞘，自下而上进行分离，至肠系膜上静脉外科干并将其骨骼化，清扫外科干周围淋巴结，显露右结肠静脉与胃网膜右静脉，在右结肠静脉根部予以夹闭后离断。,在肠系膜上动脉发出的右结肠动脉分支水平部处清扫肠系膜上淋巴结，并在该血管根部予以夹闭并离断。,继续沿肠系膜上动、静脉向上解剖，显露结肠中动、静脉及其左、右分支，清扫结肠中动、静脉根部淋巴结，并在结肠中动脉右支根部予以夹闭并离断。,如肿瘤位于肝曲，应扩大切除范围，于结肠中动、静脉根部清扫淋巴结并在其根部予以夹闭并离断。,17,2021/4/26,淋巴结清扫于肠系膜上静脉前方打开血管鞘，自下而上进行分离，至,游离右半结肠,在适度张力下，从肠系膜上静脉的右侧起，切开右结肠系膜后叶，进入,Toldts,膜与,Gerota,筋膜前层间的潜在间隙进行锐性分离，向上、向外剥离右半结肠，上至十二指肠水平部和胰头前方，切除右,Toldts,筋膜、胰十二指肠前筋膜，显露胰头和十二指肠，完整切除结肠系膜的前后叶并清扫系膜内的淋巴结及脂肪组织。,在此过程中一定要做到层次清晰，如层次正确则组织疏松且易于分离，可避免误入脂肪层而引起难以控制的出血。,18,2021/4/26,游离右半结肠在适度张力下，从肠系膜上静脉的右侧起，切开右结肠,19,2021/4/26,192021/4/26,离断胃结肠韧带,将原来掀起“兜住”的大网膜拉回下腹腔，于胃结肠韧带中部最为薄弱处切开进入大网膜囊。,然后沿胃大弯自左向右将右侧胃结肠韧带离断，向右至结肠肝曲，离断肝结肠韧带，于后方分离达十二指肠水平部和胰头前方的胰周筋膜并用超声刀打开，与外侧、后方的分离水平相贯通。,若为结肠肝曲肿瘤，则应尽量靠近胃大弯弓内切除右胃结肠韧带，游离胃网膜右动脉，并于根部将其离断，清扫幽门下淋巴结。,20,2021/4/26,离断胃结肠韧带将原来掀起“兜住”的大网膜拉回下腹腔，于胃结肠,离断肝结肠韧带,将结肠肝曲向下牵拉，沿肝脏下缘分别离断肝结肠韧带和右膈结肠韧带。,肿瘤位于结肠肝曲者，若浆膜已被侵犯，需将右肾周脂肪囊前份切除，暴露纤维膜。,经由以上各步，右半结肠可被完全游离出来。,21,2021/4/26,离断肝结肠韧带将结肠肝曲向下牵拉，沿肝脏下缘分别离断肝结肠韧,切除右半结肠，回肠与横结肠吻合,术者终止气腹，绕脐做长约切口（也可用切割闭合器于完全腹腔镜下施行吻合，将脐下穿刺孔适当延长取出组织标本），置入自制切口保护套，将右半结肠提出于直视下离断末段回肠和横结肠，选择回肠与横结肠端端、端侧或侧侧等方式进行吻合。,再次探查确认无出血后关腹，生理盐水冲洗，于右结肠旁沟处放置腹腔引流管。,22,2021/4/26,切除右半结肠，回肠与横结肠吻合术者终止气腹，绕脐做长约,技术要点,全肠系膜切除术,全肠系膜切除术（,CME,，,complete mesocolic excision,）是,2009,年由,Werner Hohenberger,教授提出的。其实，从外科学的观点来看，,CME,是一个连续性的信封状的结构。德国学者认为其借助,Toldts,筋膜，信封状的结构依附于后腹膜，可以将,Toldts,筋膜理解为“双面胶”，且从超微结构中也能看出术中应遵循何种手术入路。,23,2021/4/26,技术要点全肠系膜切除术全肠系膜切除术（CME，compl,技术要点,解剖胃结肠血管,解剖结肠右曲重要的是要避免意外出血，特别是来源于,Henle,干（如胃结肠血管）周围的出血。如果先前的结肠系膜已由下至上被完全游离，而且副右结肠静脉也已被分离，故只需分离肝结肠声带就可十分容易地将结肠右曲游离下来。如果在这之前还不能辨认副右结肠静脉，就可通过,Henle,干对其进行确认，在暴露右侧结肠时要将其分离以免出血。,24,2021/4/26,技术要点解剖胃结肠血管解剖结肠右曲重要的是要避免意外出血,腔镜优势,首先最大的优势在于微创。另外腹腔镜手术的微创特点还体现在造成“非目标脏器”的损伤较小。但其实微创也只是腹腔镜优势中一个方面。,第二点，腹腔镜的探查优势。放大,4-6,倍，腹腔镜探查可以更好的给患者进行分期，即使局部的肿瘤非常小，如果发现重度转移（癌的远处转移）了，这也是晚期的患者，你做手术也只是姑息性的手术。所以腹腔镜探查可以判断患者的预后。,第三点，腹腔镜手术要在腹壁上打几个,Trocar,孔，通过几个,Trocar,孔就可以达到多病同治的目的。,25,2021/4/26,腔镜优势首先最大的优势在于微创。另外腹腔镜手术的微创特点还体,腔镜手术并发症,腹腔镜手术和开腹手术的并发症是没有区别的，没有报告证明腔镜手术增加了手术并发症。,吻合口瘘是最常见的手术并发症，此外还有肠梗阻，吻合口狭窄、术后出血这样的并发症。出血发生率是非常低的，在,1%,以下。,对于结肠的吻合口问题则主要看肠管的条件、患者有没有肠梗阻，蛋白情况怎么样，相对来说结肠癌手术的吻合口瘘发生率也是比较低的，应该在,5%,以下。,26,2021/4/26,腔镜手术并发症腹腔镜手术和开腹手术的并发症是没有区别的，没有,中转开腹,如何看待中转的问题？,真是碰到紧急的情况，我们就不再优先考虑患者是不是微创的问题，我们要从安全的角度考虑，一定要保证患者的安全。该中转就不要犹豫，不要逞能，不要爱面子，如果坚决不中转有时可能会对患者会造成一定的伤害。所以碰到一些情况：比如粘连、大出血，大夫在出现这种情况的时候考虑转为开腹治疗是为了更好地达到手术根治的效果，减少手术可能会出现的风险，所以才会做中转，是出于安全的考虑，保护患者的目的。,27,2021/4/26,中转开腹如何看待中转的问题？272021/4/26,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,8月-24,8月-24,Monday, August 26, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,17:58:31,17:58:31,17:58,8/26/2024 5:58:31 PM,11,、人总是珍惜为得到。,8月-24,17:58:31,17:58,Aug-24,26-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,17:58:31,17:58:31,17:58,Monday, August 26, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,8月-24,8月-24,17:58:31,17:58:31,August 26, 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,26 八月 2024,5:58:31 下午,17:58:31,8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,5:58 下午,8月-24,17:58,August 26, 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/26 17:58:31,17:58:31,26 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,5:58:31 下午,5:58 下午,17:58:31,8月-24,谢谢大家,28,2021/4/26,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。9月-239月-2,