系统评价及在循证医学中的应用--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,系统评价及在循证医学中的应用,1,ppt课件,系统评价及在循证医学中的应用1ppt课件,证明一种疗法有效应该：,1.,排除疾病的自然恢复,2.,排除由同时使用的其它疗法所起的效果（混杂因素）,3.,能改善自然史的疗法才是有效的疗法， 对照组的设置即代表了自然病程,4.,随机对照试验（,RCT,）是解决上述情况 的当前最佳方法,2,ppt课件,证明一种疗法有效应该： 1.排除疾病的自然恢复2ppt课件,为什么提倡大样本随机对照试验,？,1.,疾病谱发生变化,恶性肿瘤，心脑血管病及其他疾病成为危害人民健康的主要疾病,2.,多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度（,moderate,）的疗效。,-,需要大样本,RCT,（,Mega trial,）证实,3,ppt课件,为什么提倡大样本随机对照试验？1.疾病谱发生变化3ppt课,为什么要进行系统评价,/Meta-,分析？,大规模,RCT,消耗人力，财力和时间,多数单位没有条件作大规模,RCT,多数单个,RCT,样本量小而不能得出准确可靠的结论,系统评价,/Meta-,分析联合单个,RCT,，增大了样本含量,高质量的系统评价,/Meta-,分析类似于大规模多中心,RCT,（金标准）,系统评价使证据的使用更加方便,4,ppt课件,为什么要进行系统评价/Meta-分析？4ppt课件,一,.,概念：,1.,什么是系统评价？,称,Systematic review(SR),“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”,David Sackett,等,2000,5,ppt课件,一.概念：1.什么是系统评价？5ppt课件,什么是系统评价？,全面收集全世界所有有关研究，用统一的标准进行严格评价，筛选合格的文献进行综合，得出较可靠的结论。,6,ppt课件,什么是系统评价？ 全面收集全世界所有有关,2.,什么是,Meta-,分析？,（,1,）广义：系统评价的一种类型（目前普遍采用）,用定量的统计学方法合并各研究结果的一种系统评价（定量系统评价）,Meta-,分析是一种系统评价，而系统评价可以是,Meta-,分析（定量），也可以不是,Meta-,分析（定性）,（,2,）狭义：一种定量合成的统计分析方法,7,ppt课件,2.什么是Meta-分析？（1）广义：系统评价的一种类型（,目前经常交叉使用的名词,1,）,Systematic review,系统评价（日趋规范的用法）,2,）,Meta-,分析（荟萃分析、汇总分析）,3,）,Overview,4,）,Systematic overview,5,）,Pooling project,8,ppt课件,目前经常交叉使用的名词1）Systematic revie,3.,什么是,Cochrane,系统评价？,1,）由,Cochrane,协作网协作完成,2,）在统一工作手册指导下进行,3,）结果发表在,Cochrane,图书馆（,The Cochrane Library,光盘和因特网），也可在印刷杂志,4,）是相对严格和平均质量较高的一种系统评价,5,）已成为各国制定临床实践指南的主要证据来源,9,ppt课件,3.什么是Cochrane系统评价？1）由Cochrane协,Cochrane,系统评价的特点,特点,Cochrane,系统评价,一般系统评价,资料收集,较全面,不一定全面,质量控制措施,较完善,不一定完善,方法学,较规范,不一定规范,不断更新,是,否,反馈意见及修正,及时,不一定及时,10,ppt课件,Cochrane系统评价的特点特点Cochrane系统评价一,Cochrane,系统评价完成过程：,1,）选题及在专业评价组注册题目,2,）撰写研究方案（,developing,protocol,）,3,）送专业评价组编辑部审批,4,）修改,5,）接受和发表,Protocol,11,ppt课件,Cochrane系统评价完成过程：11ppt课件,6,）完成全文,7,）送专业评价组编辑部审批,8,）修改,9,）接受和发表,10,）定期更新,12,ppt课件,6）完成全文12ppt课件,Cochrane,系统评价的指导思想,1,）以病人为中心,帮助临床决策，解决病人问题,2,）采用与病人密切相关的判效指标,Patient oriented/Patient centered outcome,3,）实践者（医生、政府决策者）是主要使用,者（研究者也用）,复杂问题简单化、科学语言白话化,13,ppt课件,Cochrane系统评价的指导思想1）以病人为中心,Cochrane,协作网：提供证据,Cochrane,协作网（,The Cochrane collaboration,）：,1,）以已故著名英国流行病学家和内科医生,Archie Cochrane,命名的一个国际组织,2,）生产、保存、传播和更新干预措施效果的系统评价，提供研究证据，帮助制定基于证据的医疗决策（由各专业组完成）,14,ppt课件,Cochrane协作网：提供证据Cochrane协作网（T,15,ppt课件,15ppt课件,与神经疾患有关的协作组织,1,）,Cochrane,痴呆和认知改善组（英国牛津）,2,）,Cochrane,多发性硬化组（意大利）,3,）,Cochrane,癫痫组（英国）,4,）,Cochrane,神经肌肉疾病组（英国）,5,）,Cochrane,脑卒中组（英国）,6,）,Cochrane,运动疾患组（葡萄牙）,7,）,Cochrane,神经疾患网络（意大利）,16,ppt课件,与神经疾患有关的协作组织1）Cochrane痴呆和认知改善,生产及研究系统评价的相关组织,1,）,Cochrane,协作网（,The Cochrane Collaboration,）,Cochrane,评价组（,Cochrane Review Group,）,2,）卫生技术评估机构（,Health Technology Assessment HTA,）,3,）美国的循证实践中心（,Evidence-based Practice Centers,）,4,）临床医学各专业的临床研究中心或项目,17,ppt课件,生产及研究系统评价的相关组织1）Cochrane协作网（T,系统评价的基本步骤,1.,提出问题,一个好的问题应包括,4,个关键因素：,何种患者？,采用何种干预措施？,采用何种判断疗效的指标？,研究设计，即对何种研究设计感兴趣。,18,ppt课件,系统评价的基本步骤 1. 提出问题18ppt课件,2.,全面收集证据,计算机搜索；,人工搜索有关专业杂志；,从临床实验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；,查阅学术会议论文集；,请国际国内的临床试验资料库提供资料，如相关,Cochrane,系统评价协作组的专业资料库和中国循证医学中心的临床研究资料库；,请药厂提供资料；,从临床试验研究者或其他人员获得信息。,19,ppt课件,2.全面收集证据19ppt课件,3,确定纳入和排除的标准,常用于确定纳入标准的因素有：患者的种类（疾病的类型、年龄、性别、病情严重程度等）、干预措施（治疗和对照的方法）、判定疗效的指标、临床试验的设计等。,20,ppt课件,20ppt课件,4.,资料的提取,对每一个试验可提取以下资料：治疗药物的名称、剂量、疗程，处理组和对照组的患者数、年龄、性别、残疾人数、总死亡人数、死于脑卒中的人数等。,21,ppt课件,4.资料的提取21ppt课件,另两个问题也值得注意，即：,在发表的文章中，常常缺乏所需要的数据，应与作者联系以补充完善。,由于工作量大，提取资料的过程很容易发生错误，为保证质量，应由两人单独进行资料提取，然后交叉核对。,22,ppt课件,另两个问题也值得注意，即：在发表的文章中，常常缺乏所需要的,5.,各试验的质量评估,质量可定义为：该试验的设计和实施方式可能防止系统误差（偏倚）的程度。不同类型的研究有不同的研究标准，见有关书籍。,23,ppt课件,5.各试验的质量评估23ppt课件,6. Meta,分析，见第四节。,24,ppt课件,24ppt课件,7,结果解释（讨论）,对同样的结果不同作者可能有不同解释，容易误导,1,）亚组分析,2,）发表偏倚,3,）敏感性分析,4,）其它,25,ppt课件,7结果解释（讨论）25ppt课件,1.,亚组分析：对结果异质性的解释,1,）当各研究间结果的异质性有统计学意义时,A,可进行亚组分析，了解是否某亚组病人（老年或青年组），或某剂量更有效,B,进行,Meta-,回归，了解某因素是否与治疗效果有关,26,ppt课件,1.亚组分析：对结果异质性的解释1）当各研究间结果的异质性,2,）应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性而将进行亚组分析,3,）若事后亚组分析则应说明：其结果最多只是假说的产生，甚至这种假说的产生也是危险的,4,）还要考虑这种异质性是否科学合理（机遇,1/20,）,27,ppt课件,2）应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性而将进行亚组分,2.,发表偏倚,1,）当结果有统计学意义、特别是阳性时，应解释结果是否受发表偏倚的影响,2,）阳性结果文章比阴性结果文章容易发表,3,）小样本试验显示戏剧性结果时容易发表,4,）对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向,5,）不发表阴性结果是对病人不负责任,28,ppt课件,2.发表偏倚1）当结果有统计学意义、特别是阳性时，应解释结,发表偏倚的问题：,Johns Hopkins,医院,737,个研究的随访发现：投出发表的阳性结果研究数是阴性结果的研究的,2.5,倍（,Dickersin,JAMA,1992,）,29,ppt课件,发表偏倚的问题：29ppt课件,评价方法：,1,）漏斗图（,Funnel Plots,）分析发表偏 倚,2,）失安全数（,fail safe number,）：需多少个阴性试验能使结果逆转,30,ppt课件,评价方法：30ppt课件,3.,敏感性分析,1,）了解结果的稳定性和可靠性,2,）排除某些研究或资料后进行再分析，看结果是否会发生改变,3,）所有的系统评价都涉及主观的判断,4,）敏感性分析试图发现这些主观判断的变化怎样影响系统评价的结论,31,ppt课件,3.敏感性分析1）了解结果的稳定性和可靠性31ppt课件,敏感性分析举例,1,）排除某些可疑的资料,2,）排除较低质量的研究,3,）排除小样本研究,4,）排除特殊的占主导地位的大样本研究,5,）某些系统评价组有一套要求进行敏感性分析的清单,32,ppt课件,敏感性分析举例1）排除某些可疑的资料32ppt课件,结果解释的其它内容（讨论）,也要在讨论中说明：,1,）纳入研究的质量：该系统评价的局限性,2,）结果的维度：,A.,证据强度：级别、质量和,精确性（,CI,）,B.,效果的大小（幅度）,3,）结果的机制、生物学合理性，,4,）其它证据：生物的、剂量反应等研究的证据,33,ppt课件,结果解释的其它内容（讨论）也要在讨论中说明：33ppt课件,五、应注意的问题,1,）一个评价不一定要包括,Meta-,分析，原始文献的质量比,Meta,结果更重要,2,）如果缺乏相关或可靠的资料（如连续性资料的均数及标准差，或研究之间有显著的异质性时，,Meta-,分析就不可能进行,3,）一个结论合理而真实的系统评价比结论不真实的,Meta-,分析更有价值,4,）系统评价的结果受原始研究的影响，但原始研究质量低不等于系统评价的质量低,34,ppt课件,五、应注意的问题1）一个评价不一定要包括Meta-分析，原,六、怎样评价系统评价？,35,ppt课件,六、怎样评价系统评价？35ppt课件,研究结果的真实性,是否根据随机对照试验进行的系统评价,在系统评价的“方法学”部分，是否描述了,检索和纳入所有相关研究的方法评价,单个研究证据的方法,不同研究的结果是否一致,统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料,36,ppt课件,研究结果的真实性36ppt课件,研究结果的重要性,治疗效果的强度大小,如何治疗效果的精确性如何,37,ppt课件,研究结果的重要性37ppt课件,研究结果的适用性,你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用,系统评价中的干预措施在你的医院是否可行,你的患者从治疗中获得利弊如何,对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何,38,ppt课件,研究结果的适用性38ppt课件,七、做系统评价的体会,1,）做一个系统评价不难,2,）难的是做一个高质量的系统评价,3,）学习做系统评价的最好途径是做一个,Cochrane,系统评价,39,ppt课件,七、做系统评价的体会1）做一个系统评价不难39ppt课件,4,）做好系统评价所需要的相关知识,A,临床专业知识,设计,B,临床流行病学知识,设计,C,统计学知识,选择统计方法,D,计算机能力,E,文献检索能力,F,英语能力,40,ppt课件,4）做好系统评价所需要的相关知识A 临床专业知识,5,）也可以从做的过程中不断补充学习相关知识,41,ppt课件,41ppt课件,八、系统评价方法的发展,1,）单个病人资料（,individual patient data,）的,Meta-,分析,2,）前瞻性,Meta-,分析,3,）非随机对照试验的,Meta-,分析,4,）诊断性试验,Meta-,分析,5,）病因,Meta-,分析,6,）预后,Meta-,分析,42,ppt课件,八、系统评价方法的发展1）单个病人资料（individua,九、常见问题,1.,系统评价与单个随机对照实验究竟谁更 好？,答：都好,单个,RCT,样本量足够大则不需,SR,但现实中大样本,RCT,太少，多数单位无条件做，,SR,可增大样本含量，更可行更现实,只要样本量大，质量高，都最可靠，但单个试验结论一般没有多个试验（,SR,）全面,43,ppt课件,九、常见问题1.系统评价与单个随机对照实验究竟谁更,2.,系统评价偏倚多，不如单个,RCT,可靠？,答：都可以不可靠,系统评价与,RCT,一样都是一种研究工具，取决于掌握工具的人，操作不当都不可靠，都会误导。,系统评价对于其可能的偏倚都要进行严格控制，如果不能控制就客观如实的告诉读者其存在的问题及结论的可靠程度 （如发表偏倚，各研究的一致性等问题）,44,ppt课件,2.系统评价偏倚多，不如单个RCT可靠？ 答：都可以不可靠,十一、系统评价在中的应用,45,ppt课件,十一、系统评价在中的应用45ppt课件,实践循证医学的疾病步骤：,1,）提出问题,2,）收集证据（困难，系统评价可帮助）,3,）评价证据（困难，系统评价可帮助）,4,）使用证据,46,ppt课件,实践循证医学的疾病步骤：1）提出问题46ppt课件,47,ppt课件,47ppt课件,循证制定治疗指南,Evidence based guideline,基本步骤,1,）归纳总结当前的最佳证据,2,）详细说明怎样应用证据于具体的病人,好的治疗指南应该：,1,）全面分析评价了解当前最佳证据,2,）应对每一条推荐意见标记基于何级别证据,48,ppt课件,循证制定治疗指南Evidence based guidel,治疗证据的质量分级：,1,）所有随机对照试验（）的系统评价（,Systematic review,或,Meta-,分析）,2,）单个大样本随机对照试验,3,）对照实验但未随机分组,4,）无对照的系列病例观察,5,）专家意见,49,ppt课件,治疗证据的质量分级：1）所有随机对照试验（）的系统评,指南的强度：证据和推荐意见的级别,50,ppt课件,指南的强度：证据和推荐意见的级别50ppt课件,例：英国国家临床指南,急性缺血性脑卒中的治疗（推荐意见）：,1,）阿司匹林：对排除了出血倾向者应尽快给予,300,阿司匹林（）,2,）静脉给予：限于发病,3,小时内，排除了出血倾向者，在有条件的医院（）,3,）高血压、高血糖,的处理可根据当地情况决定（,C,）,51,ppt课件,例：英国国家临床指南急性缺血性脑卒中的治疗（推荐意见）：5,系统评价、,Meta-,分析培训信息,短训班,1,）时间：每年,6,月底或,7,月初（暑假前），,3,天左右,2,）地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学,/Cochrane,中心，邮编：,610041,3,）目的：掌握完成系统评价、,Meta-,分析的方法及相关知识和技术,52,ppt课件,系统评价、Meta-分析培训信息52ppt课件,4,）培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习,5,）培训信息来源：, www.chinacochrane.org,6,）联系人：卫茂玲、吴泰相,028 5422078,7,）负责人：刘鸣,53,ppt课件,4）培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习53ppt课件,参考文献：,1.,刘鸣,.,系统评价、,Meta,分析在神经疾病的临床应用,.,中华神经科杂志,.2001,；,34:369-371,2.,刘鸣,.,脑卒中临床试验设计与实施应注意的若干问题,.,中华神经科杂志,.2004,；,37,（,4,）,54,ppt课件,参考文献：54ppt课件,