糖尿病的诊治【内分泌科】-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,糖尿病,内分泌科,1,PPT课件,糖尿病内分泌科1PPT课件,什么是糖尿病,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,遗传因素,环境因素,共,同,作,用,糖尿病,高血糖,为特征,各种器官,并发症！,慢性,全身性,代谢疾病,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,2,PPT课件,什么是糖尿病胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传,什么是胰岛素,?,胰岛素,降低血糖,胰腺,胰腺的胰岛分泌,3,PPT课件,什么是胰岛素?胰岛素降低血糖胰腺胰腺的胰岛分泌3PPT课件,改编自,DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773795. Wolters Kluwer Health,胰岛细胞,脂解作用增强,葡萄糖重吸收增加,胰高血糖素分泌增多,肝糖生成增多,神经递质功能障碍,葡萄糖摄取减少,胰岛细胞,肠促胰素反应减低,高血糖,胰岛素分泌受损,多重病理机制导致高血糖,4,PPT课件,改编自DeFronzo RA. Diabetes 2009;,血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物,正常值,:4.4,6.1mmol/L,正常人的餐后,2,小时不超过,7.8mmol/L,什么是血糖,?,血,糖,浓,度,mmol/l,8,6,4,2,0,早餐,午餐,晚餐,宵夜,正常人的血糖波动,5,PPT课件,血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物什么是血糖?血8早餐午餐,临床表现,6,PPT课件,临床表现6PPT课件,病例,1,患者李某某，男。,1,月前体检时发现血糖高,FBG 6.6mmol/L, 2hBG 10.2mmol/L,。,既往患“高血压”病,5,年,7,PPT课件,病例1患者李某某，男。 1月前体检时发现血糖高FBG 6.6,病例,2,38,岁女性,临床表现：反复多饮、多尿、多食、体重减轻,15,年，肢端麻木、视物模糊,5,年，夜尿增多,3,年，活动后心悸气促、双下肢水肿,1,年。,有,DM,家族史。,门诊测血糖,: FBG 8.6mmol/L, 2hBG 14.2mmol/L,血脂异常：,TC 6.2mmol/L,，,LDL-C 2.3mmol/L,，,TG 2.8mmol/L,。尿蛋白,+2.,8,PPT课件,病例238岁女性8PPT课件,病例,3,7,岁，女性。多饮、多尿、多食、体重减轻,1,月，恶心呕吐,1,天，呼吸困难,5,小时如院。,否认,DM,家族史。,如院查随机血糖：,22.6mmol/L,，血酮,6.2mmol/L,，动脉血气分析,PH,：,7.0,。,9,PPT课件,病例37岁，女性。多饮、多尿、多食、体重减轻1月，恶心呕吐1,病例,4,52,岁女性，口干、多饮、多尿,1,年。,既往有反复胰腺炎发作,入院查血糖：,17mmol/L,C,肽：,0.4,，,0.6mmol/L,10,PPT课件,病例452岁女性，口干、多饮、多尿1年。10PPT课件,糖尿病的典型症状和其他症状,大部分,2,型糖尿病患者往往无自觉症状,典型,症状,其他,症状,陆再英，钟南山主编,.,内科学,.,第七版,.,人民卫生出版社,.,11,PPT课件,糖尿病的典型症状和其他症状大部分2型糖尿病患者往往无自觉症状,警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”,不明原因的口干，容易口渴,不明原因的消瘦，体重迅速减轻,疲乏虚弱，工作时不能集中精力,体态肥胖，同时患有高血脂、高血压、冠心病等,皮肤上易长“疖子”或其他化脓性炎症，或易发尿路感染,外阴瘙痒或皮肤瘙痒，外涂一般皮肤科药物无效,视力减退或看东西模糊不清,12,PPT课件,警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”不明原因的口干，容易口渴12,双脚足趾麻木或刺痛，或经常感到头晕眼花,年轻时有过多次小产、死胎、巨大婴儿、羊水过多等生育史的女性,恶心、呕吐或腹痛而找不到胃肠道原因,四肢酸痛或腰痛,性欲减退或阳痿、月经失调,习惯性便秘等,警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”,13,PPT课件,双脚足趾麻木或刺痛，或经常感到头晕眼花警惕可能患有糖尿病的“,其他首发症状,眼底出血,中风,心绞痛、心肌梗死,糖尿病酮症,非酮症高渗综合征等,至少一半以上无症状,14,PPT课件,其他首发症状眼底出血14PPT课件,如何诊断？,15,PPT课件,如何诊断？15PPT课件,糖尿病常用检测指标,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学,16,PPT课件,糖尿病常用检测指标廖二元等.内分泌学,2004,1411,糖尿病的诊断标准,WHO1999,年标准,*,糖负荷是指,OGTT,试验即以,75,克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 ；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,或,或,或,静脉血浆葡萄糖水平,11.1mmol/L,(200mg/dl),7.0mmol/L,(126mg/dl),11.1mmol/L,(200mg/dl),随机血糖,（一日内任何时间）,空腹血糖,（至少,8,小时内无任何热量摄入）,空腹血糖,（至少,8,小时内无任何热量摄入）,葡萄糖负荷*,（后,2,小时血糖）,葡萄糖负荷*,（后,2,小时血糖）,糖尿病的典型症状,2.,无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断,17,PPT课件,糖尿病的诊断标准 WHO19,诊断糖尿病时的注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实,如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确,急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,空腹血糖,5.6-6.9,，随机血糖,6.5-11,mmol/L,，应做,OGTT,儿童诊断标准与成人一致,18,PPT课件,诊断糖尿病时的注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊,2010,年,ADA,糖尿病诊断新标准,A1C6.5%,。检测需用,NGSP,认证的方法，并根据,DCCT,方法标化。,或,FPG7.0mmol/L,。空腹定义为至少,8,小时没有热量摄入。,或,OGTT,负荷后,2,小时血糖,11.1mmol/L,。需采用,WHO,定义的方法，相当于,75g,无水葡萄糖溶于水中。,或,对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖,11.1mmol/L,Diabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62,19,PPT课件,2010年ADA糖尿病诊断新标准A1C6.5%。检测需用N,糖尿病前期,糖调节受损的诊断标准,International Committee, American Diabetes Association & International Diabetes Federation 2009,年,7,月,单位,项目,糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）包括,IFG,或,IGT,或,IFG+IGT,20,PPT课件,糖尿病前期糖调节受损的诊断标准Internationa,病因,遗传因素,精神因素,肥胖因素,长期摄食过多,感染,妊娠,营养不良,应激,中国糖尿病防治指南,2005,版,21,PPT课件,病因遗传因素中国糖尿病防治指南 2005版21PPT课件,糖尿病的高危人群,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,T,2,DM,的,一级亲属,超重、肥胖,年龄,40,岁,糖调节受损史,高血压、血脂异常、,心脑血管疾病等,巨大儿生产史，,妊娠糖尿病病史,最重要的高危人群，每年有,1.5-10%,的,IGT,患者进展为,T2DM,静坐生活方式,一过性类固醇诱导性糖尿病,严重精神病和（或）,长期接受抗抑郁症药物治疗,22,PPT课件,糖尿病的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿T2D,糖尿病分型,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,23,PPT课件,糖尿病分型中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿23PPT,妊娠合并糖尿病的危害,未控制的高血糖，增加母、儿的近期并发症,孕早期,自然流产、胎儿畸形和胎儿发育异常等,妊娠中后期,巨大胎儿,25%40%,、胎儿肺发育成熟障碍、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖,30%50%,、低钙血症等不良事件,剖宫产、肩难产、子痫前期、早产、死产、,远期不良结局,后代肥胖、代谢综合征等风险增加,神经精神疾患的风险更高,2,型糖尿病机会增加,7,倍,24,PPT课件,妊娠合并糖尿病的危害未控制的高血糖，增加母、儿的近期并发症2,妊娠糖尿病的筛查与诊断,24-28,周筛查,75,克,OGTT,25,PPT课件,妊娠糖尿病的筛查与诊断24-28周筛查25PPT课件,糖尿病是一种系统性的疾病,26,PPT课件,糖尿病是一种系统性的疾病26PPT课件,糖尿病严重威胁人类健康,Source: WHO and IDF,2000,年,2030,年,全球糖尿病患者（百万）,流行性日益加剧,糖尿病每年给全世界带来的影响：,死亡,3+million,截肢,1+million,肾衰,500,000+,失明,300,000+,医疗开支,USD,150+billion,27,PPT课件,糖尿病严重威胁人类健康Source: WHO and IDF,陈兴宝等,:,中国卫生经济, 2003, 22(12): 21,并发症带来沉重经济负担,28,PPT课件,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21,UKPDS,研究,:,糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405,12.,下肢截肢或,致死性,周围血管疾病,HbA,1c,降低,1,，相关危险降低率（）,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21%,任何糖尿病,相关终点,21%,糖尿病,相关死亡,14%,全因,死亡,14%,心梗,12%,卒中,43%,37%,微血管,病变,19%,白内障摘除,与基线比较，,P,0.0001,P,=0.035,平均,HbA,1c,降低,1%,，,2,型糖尿病微血管并发症风险显著降低,37%,控制血糖，减少并发症发生，改善患者的生活质量，延长寿命,29,PPT课件,UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险,血糖达标能降低经济负担,Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64,.,T,2,DM,相关,总费用,（美元,/,例患者）,32%,P,133umol/L,，女性,124umol/L,或肾小球滤过率,133u,磺脲类药物,主要药物,格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲,作用机制：刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,降糖效力：,HbA1c,下降,1%-2%,56,PPT课件,磺脲类药物 主要药物56PPT课件,磺脲类药物,不良反应,使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者,体重增加,注意事项,肾功能轻度不全者可选用格列喹酮,依从性不好者可选择每日一次服用的药物,57,PPT课件,磺脲类药物 不良反应57PPT课件,格列奈类药物,主要药物,瑞格列奈、那格列奈,作用机制及特点,刺激胰岛素的早期分泌,吸收快、起效快和作用时间短,降糖效力：,HbA1c,下降,1.0%,1.5%,不良反应,:,可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,58,PPT课件,格列奈类药物主要药物58PPT课件,噻唑烷二酮类药物,主要药物,：,罗格列酮、吡格列酮,作用机制：,促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性,降糖效力：,HbA1c,下降,1%-1.5%,59,PPT课件,噻唑烷二酮类药物主要药物：59PPT课件,噻唑烷二酮类药物,不良反应,:,体重增加、水肿,增加心衰风险,单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险,60,PPT课件,噻唑烷二酮类药物不良反应:60PPT课件,-,糖苷酶抑制剂,主要药物,阿卡波糖、伏格列波糖,作用机制,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖,适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,降糖效力：,HbA1c,下降,0.5%,0.8%,61,PPT课件,- 糖苷酶抑制剂主要药物61PPT课件,-,糖苷酶抑制剂,其他作用：,不增加体重,阿卡波糖可防止或延缓,IGT,进展为,2,型糖尿病,可能降低,IGT,者发生心血管疾病的风险,不良反应,:,胃肠道反应,62,PPT课件,- 糖苷酶抑制剂其他作用：62PPT课件,什么是胰高血糖素样肽,-1,（,GLP-1,）,?,包含,31,个氨基酸的多肽,在胃肠道,L,细胞（及后脑,/,下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来,由摄取的食物刺激分泌,Incretin,家族成员,Incretins,是一组天然的糖调节多肽,GIP (,葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员,63,PPT课件,什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）?包含31个氨基酸的多,7,37,9,Lys,DPP-IV,His,Ala,Thr,Thr,Ser,Phe,Glu,Gly,Asp,Val,Ser,Ser,Tyr,Leu,Glu,Gly,Ala,Ala,Gln,Lys,Phe,Glu,Ile,Ala,Trp,Leu,Gly,Val,Gly,Arg,Adapted from Vilsbll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220224.,2,型糖尿病患者,(n=6),健康个体,(n=6),i.v. bolus GLP-1 (15 nmol/l),Intact GLP-1 (pmol/l),Time (min),5,5,15,35,45,0,500,1000,25,t,= 1.52.1 minutes,(i.v. bolus 2.525.0 nmol/l),酶切,高清除速率,(49 l/min),内源性,GLP-1,由于半衰期极短，临床应用受到限制,64,PPT课件,7379LysDPP-IVHisAlaThrThrSerPh,如何使,GLP-1,的治疗成为现实？,抵抗,DPP-IV,降解的,GLP-1,类似物,（,GLP-1,受体激动剂，,Incretin,拟似物）,如,Liraglutide,，,Exenatide,目的：,提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求,抑制,DPP-IV,活性,（,DPP-IV,抑制剂，,Incretin,增强剂）,如西格列汀，沙格列汀，维格列汀,目的：,防止内源性,GLP1,降解，提高血浆浓度,65,PPT课件,如何使GLP-1的治疗成为现实？抵抗DPP-IV降解的GLP,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂,（磺酰脲类、非磺酰脲类）,-,糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,66,PPT课件,口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208,胰岛素治疗的适应证,1型糖尿病,2型糖尿病, 口服降糖药失效（包括继发失效）, 急性并发症或严重慢性并发症, 应激状态,妊娠糖尿病,各种继发糖尿病,67,PPT课件,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208胰岛素,胰岛素的起始治疗,68,PPT课件,胰岛素的起始治疗68PPT课件,糖尿病控制指标,(IDF-WPR2002),69,PPT课件,糖尿病控制指标(IDF-WPR2002)69PPT课件,糖尿病控制指标,(IDF-WPR2002),70,PPT课件,糖尿病控制指标(IDF-WPR2002)70PPT课件,设定个体化治疗目标,更严格的血糖控制,适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病,控制目标,; A1C 7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更低,更宽松的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长,控制目标：比,HbA,1C, 7%,要宽松的血糖控制目标,特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在,7.8-10,mmol/L,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009.,71,PPT课件,设定个体化治疗目标更严格的血糖控制Standards of,药物治疗的目的,？,72,PPT课件,药物治疗的目的？72PPT课件,安全合理应用降糖药的内容,熟练掌握药物的作用机制,严格掌握适应征,注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等,73,PPT课件,安全合理应用降糖药的内容熟练掌握药物的作用机制严格掌握适应征,合理用药四大要素,有效性,适应症,方便,安全性,禁忌症,相互作用,高危人群,适当性,适当的数量,适当的剂量,适当的时间,适当的途径,适当的病人,适当的疗程,适当的目的,经济性,74,PPT课件,合理用药四大要素 有效性 适应症,方便74PPT课件,成功的关键,研读,药品说明,(,适应症 不良反应 禁忌 慎用,),熟悉,药理 药效和药动特点,掌握,病生 血糖 心血管风险 肝肾胃肠特点,应用,四步法,安全降糖,75,PPT课件,成功的关键研读药品说明(适应症 不良反应,各类降糖药物的机制、优劣势及价格,76,PPT课件,各类降糖药物的机制、优劣势及价格76PPT课件,各类降糖药物的机制、优劣势及价格,77,PPT课件,各类降糖药物的机制、优劣势及价格77PPT课件,胰岛素治疗的机制、优劣势及价格,78,PPT课件,胰岛素治疗的机制、优劣势及价格78PPT课件,急性并发症,糖尿病的急性并发症有：,1、,DKA:,糖尿病最常见,2、,低血糖昏迷,3、HNKDC,4、,乳酸性酸中毒,79,PPT课件,急性并发症糖尿病的急性并发症有：79PPT课件,诱因,1,、感染,（肺部、肠道、泌尿系、皮肤）,最常见；,2,、胰岛素治疗中断或不适当减量；,3,、饮食失调,（暴饮暴食、饥饿）；,4,、创伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑血管,意外等应激状态。,80,PPT课件,诱因1、感染（肺部、肠道、泌尿系、皮肤）最常见；80PPT,临床表现,DK,发展期限：,多尿、烦渴、无力加重。,DKA,代偿期：,食欲不振、头痛，可有恶心呕,吐、上腹部不适或疼痛，呼吸,较深。,DKA,失代偿期：,脱水明显、呼吸深大、呼气时有烂苹果气味，唇红、脉速、神志障碍，严重者昏迷，最后,BP,，,循环、呼吸衰竭。,另外：,可以有感染等诱因的表现。,81,PPT课件,临床表现DK发展期限：多尿、烦渴、无力加重。81PPT课件,诊断,DK：,BS 、UG（）、,BK（）、UK（）,DKA：,DK,加,PH 、CO,2,CP 、HCO,3,：,DM,晚期肾功能严重损害者，尿糖、尿酮均可无明显升高，此时应以,BS、BK,为诊断依据。,82,PPT课件,诊断DK：BS 、UG（）、82PPT课件,鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克原因不,明的患者均应考虑,DKA,的可能，有时可能,没有,DM,病史，有时可能与尿毒症、脑血,管意外、心肌梗死并存。,同时应与低血糖昏迷、,HNKDC、,乳,酸酸中毒鉴别。,83,PPT课件,鉴别诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克原因不83PPT,治疗,治疗原则：,早诊断、早治疗,每2小时测,BS,一次,每4小时测,BK、UK、,电解质、,CO,2,CP、,血气分析一次,84,PPT课件,治疗治疗原则：84PPT课件,治疗原则：,快速补液,小剂量胰岛素：,0.1,U/kg.h,静滴,积极补钾,慎重补碱,85,PPT课件,治疗原则：快速补液85PPT课件,1,、,补液治疗,补液的速度：,先快后慢的原则,头2小时：10002000,ml,头6小时：30004000,ml,头24小时：40005000,ml，,严重者6000,8000,ml，,但一般不超过体重的10%。,小儿头24小时补液总量的估计：,轻度脱水：50,ml，,中度脱水：50100,ml，,重度脱水：100120,ml，,头4小时补1/3，8,12小时达2/3，24小时补足。,注：,心率快、呼吸深快不能作为限制补液速度,的指标。,86,PPT课件,1、补液治疗补液的速度：先快后慢的原则86PPT课件,1,、,补液治疗,补液的性质：,K,+,155mmol/L：,用0.9%,NS,和0.45%,NaCl,交替使用或用0.6%,NaCl,BS13.9mmol/L：,用5%,GS,或5%,GNS,加,INS（24:1）,有休克时：,补充胶体，抗休克治疗，同时,注意是否有心肌梗死,87,PPT课件,1、补液治疗补液的性质：87PPT课件,慢性并发症,DR,DPN,DF,DN,88,PPT课件,慢性并发症DR88PPT课件,转诊,首次诊断,T2DM,，或既往明确诊断者，应行相关并发症检查，制定合理方案,血糖波动大,急性代谢并发症,新诊断的儿童青少年糖尿病：血糖控制差或波动大，反复低血糖,妊娠糖尿病：血糖控制差或波动大,慢性并发症需专科积极治疗者,严重感染、,DF,、严重外伤、手术、心脑血管意外,89,PPT课件,转诊首次诊断T2DM，或既往明确诊断者，应行相关并发症检查，,谢 谢,90,PPT课件,谢 谢90PPT课件,