肺部真菌感染病例分析课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液肿瘤并,IPFI,早期诊治,-,病例分享,中山大学附属第三医院血液内科,胡 元,血液肿瘤并IPFI早期诊治,1,男性患者，,72,岁,因,“,乏力、纳差、腹胀,2,月,”,2019-11-7,入院,入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（）,病 史,男性患者，72岁病 史,2,B,超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水,胸部,CT,：双侧少量胸腔积液,淋巴结病理：符合非特指性外周,T,细胞非霍奇金淋巴瘤（,PTCL,）,骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占,4,入院后检查,B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 入院后检查,3,非特指性外周,T,细胞非霍奇金淋巴瘤（,A,期,）,诊 断,治疗及疗效评价,CHOP,方案化疗,1,疗程,一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变,诊 断 治疗及疗效评价CHOP方案化疗1疗程,4,11,月,20-26,日出院期间,渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促,无发热,11月20-26日出院期间,5,2019,年,11,月,27,日第二次入院,入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可闻及较多细湿性罗音；心率,98,次,/,分,入院后即行,:,胸部,CT,血培养,痰培养,CMV,抗原,心电图,血常规（,WBC 2.110E9/L,）等检查。,2019年11月27日第二次入院,6,2019,年,11,月,27,日胸部,CT,2019年11月27日胸部CT,7,2019,年,11,月,27,日胸部,CT,2019年11月27日胸部CT,8,2019,年,11,月,27,日胸部,CT,2019年11月27日胸部CT,9,何种病原体感染,细菌？,真菌？,病毒？,？,何种病原体感染细菌？,10,IPFI,抢先治疗,伏立康唑：,11,月,28,日首日,6mg/kg,，,q12h,继以,200mg bid,11,月,27-30,日：拉氧头孢,2.0 bid,IPFI抢先治疗伏立康唑： 11月28日首日6mg,11,治疗后病情变化,2,天后患者胸闷、气促缓解,6,天后咳痰明显减少,治疗后病情变化2天后患者胸闷、气促缓解,12,12,月,9,日复查胸部,CT,11,月,27,日胸部,CT,抗真菌治疗前后影像学改变,12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像,13,11,月,27,日胸部,CT,12,月,9,日复查胸部,CT,抗真菌治疗前后影像学改变,11月27日胸部CT12月9日复查胸部CT抗真菌治疗前后影像,14,12,月,9,日复查胸部,CT,11,月,27,日胸部,CT,抗真菌治疗前后影像学改变,12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像,15,治疗转归,伏立康唑治疗,6,周,CHOP-21,化疗,8,疗程，现干扰素维持,2009,年,3,月,12,胸部,CT,：炎症、胸水完全吸收,治疗转归伏立康唑治疗6周,16,2009,年,3,月,12,复查胸部,CT,2009年3月12复查胸部CT,17,2009,年,3,月,12,复查胸部,CT,2009年3月12复查胸部CT,18,诊治后的思考,与文献复习,诊治后的思考,19,目前深部真菌感染存在的问题,发病率明显上升,非白念、曲霉菌增多,对氟康唑、二性霉素,B,的耐药菌有增加的趋势,早期诊断困难,现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大,病死率高,(,念珠菌,40,，侵袭性曲菌病,50,100,),目前深部真菌感染存在的问题发病率明显上升,20,IPFI,的分层诊断标准,宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学,确诊,(definite),+ + + +,临床诊断,(probable),+ + + -,拟诊,(possible),+ -,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，,2019,IPFI的分层诊断标准 宿主因素,21,高分辨螺旋,CT,半乳甘露聚糖抗原试验（,GM,试验）,-(1,3)-D,葡聚糖试验（,G,试验）,基于微生物培养,血液,合格痰液,支气管肺泡灌洗,胸腔积液,组织病理活检（原位杂交）,PCR,目前试验室检查手段,目前试验室检查手段,22,等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低,!,一项回顾性比较,343,例肺曲霉病治疗的对照研究结果,CT,结果阳性,(,有晕轮征或,新月征,),但尚无真菌学证据,诊断基于真菌学证据,54,51/95,31,30/98,Greene R,et al.ECCMID.2019,CT,检查,治疗满意率,(,),等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低,23,IPFI,的,CT,表现与临床特点,多发斑片状影,散在性小结节,IPFI的CT 表现与临床特点散在性小结节,24,肿块表现,大片实变,IPFI,的,CT,表现与临床特点,肿块表现大片实变IPFI的CT 表现与临床特点,25,IPFI,的,CT,表现与临床特点,间质毛玻璃样改变,IPFI的CT 表现与临床特点间质毛玻璃样改变,26,确诊,临床诊断,（抢先治疗）,拟诊,（经验性治疗）,存在危险因素,无侵袭性真菌感染的表现,临床表现,无法排除,侵袭性真菌感染,临床表现、真菌学、侵袭性真菌感染表现,预防治疗,经验治疗,抢先治疗,期待！,确诊临床诊断（抢先治疗）拟诊存在危险因素临床表现临床表现、真,27,Kartsonis NA. Presented at the 12,th,European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2019. Milan, Italy,.,核苷类似物,-(1,3)-D-,葡聚糖,麦角甾醇,真菌细胞膜,磷脂双分子层,真菌细胞壁,-(1,6)-,葡聚糖,-(1,3)-D-,葡聚糖合成酶,葡聚糖合成抑制剂,细胞核,抗深部真菌治疗药物,棘白菌素类,多烯类,与固醇结合,三唑类,抑制细胞色素,P450,酶,Kartsonis NA. Presented at the,28,急性白血病患者曲霉菌感染,Pagano et al. Clin Infect Dis 2019; 44:1524-1525,0,3,6,9,12,15,1987-2019,2019-2019,2019,发病率,(%),voriconazole,PCR,CT-scan,galactomannan,60,50,40,30,20,10,死亡率,%,急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al. Cli,29,感 染,治 疗 方 案,侵袭性肺及肺外曲霉病,伏立康唑首日,6mg/kg IV q12h,，继以,4mg/kg IV q12h,或含脂质体,AmB,或,AmB 1-1.25mg/kg qd,静滴,或伏立康唑联合卡泊芬净,替代选用：卡泊芬净,70mg IV,第一日，,继以,50mg/d IV,以上所有方案如治疗反应良好，,2,3,周后均转为伏立康唑口服治疗,热病,桑福德抗微生物治疗指南,(2019/36,版,),感 染治 疗 方 案侵袭性肺及肺外曲霉病伏立,30,侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总,药物 对照组 适应症,N,临床有效率,(,),研究,卡泊芬净 无 二线用药,37/83 44.6 Maertens,(,难治性或不耐受,),威 凡 两性霉素,B,一线用药,76/144 52.8 Herbrecht,两性霉素,B,威凡 一线用药,42/13331.6 Herbrecht,3,项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病的有效率分别为,48.3%,和,44.6%,；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的有效率为,52.8%,。,虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中的临床有效率均高于卡泊芬净，,DSA,指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感染的一线药物选择,。,Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2019;27:197-205,侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总药物 对照组,31,总 结,联合,临床特点（宿主因素，临床特征）、实验室检查（,及时,高分辨,CT,，,动态,GM,试验、,G,试验，,多次,病原学检查），是早期诊断,IFPI/IFI,并提高疗效的方法。,在缺乏病原学、病理组织证据时，,及时,高分辨,CT,检查尤为重要；开展,GM,、,G,试验时不可待！,伏立康唑是治疗侵袭性曲霉菌感染的一线用药，具有广谱、高敏、低毒的特点。,总 结联合临床特点（宿主因素，临床特征）、实验室检查,32,肺部真菌感染病例分析课件,33,END,END,34,