糖尿病危象1-课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床急诊医学,急诊内科学,临床急诊医学,急诊内科学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/8/26,1,糖尿病危象,福建医科大学省立临床医学院,陈 兵,2023/9/21糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院,2024/8/26,2,糖尿病病理生理,胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多,脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少,脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高,胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒,蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,2023/9/22糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足,2024/8/26,3,糖尿病临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症和伴发病,三、慢性并发症,2023/9/23糖尿病临床表现,2024/8/26,4,多饮,多食,多尿,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,代谢紊乱症候群,2023/9/24多饮代谢紊乱症候群,2024/8/26,5,1.,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,(,糖尿病危象,),2.,感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,急性并发症或伴发症,2023/9/25急性并发症或伴发症,2024/8/26,6,（一） 大血管病变,（二） 微血管病变,1,糖尿病肾病,2,糖尿病性视网膜病变,3,糖尿病心肌病,（三） 神经病变,（四） 眼的其他病变,（五） 糖尿病足,慢性并发症,2023/9/26慢性并发症,2024/8/26,7,第一节 糖尿病酮症酸中毒,2023/9/27第一节 糖尿病酮症酸中毒,2024/8/26,8,各类感染,各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等,胰岛素治疗中断或剂量不足,饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物,胰岛素抗药性,内分泌疾病,：,拮抗激素过多,诱 因,2023/9/28各类感染诱 因,2024/8/26,9,病 因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮 尿 体,水电解质紊乱,酸 中 毒,临床特征,2023/9/29病 因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒,2024/8/26,10,DKA,的病理生理,严重脱水,水电解质平衡紊乱,酸中毒,携氧系统失常,周围循环衰竭和肾功能障碍,中枢神经功能障碍,2023/9/210DKA的病理生理严重脱水,2024/8/26,11,1.,血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水，渗透性利尿,2.,大量酸性代谢物的排除,3.,酮体从肺排除,4.,厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丢失过多,严重脱水,2023/9/211 1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，,2024/8/26,12,渗透性利尿、呕吐、摄入减少,细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩,血钠一般正常,钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾,低血磷,水电解质平衡紊乱,2023/9/212渗透性利尿、呕吐、摄入减少水电解质平衡紊,2024/8/26,13,酸中毒,乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮,酮血症、酮尿,失代偿性酮症酸中毒,pH7.2 Kussmaul,呼吸,pH7.0,呼吸中枢麻痹或严重肌无力,2023/9/213酸中毒 乙酰乙酸、-羟丁酸、丙,2024/8/26,14,糖化血红蛋白含量增加，,2,，,3-,二磷酸甘油 酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加,酸中毒时,pH,下降，血红蛋白与氧的亲和力下降,携氧系统失常,2023/9/214 糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘,2024/8/26,15,血容量减少,酸中毒致微循环障碍,急性肾功能衰竭,周围循环衰竭和肾功能障碍,2023/9/215 血容量减少周围循环衰竭和肾功能障碍,2024/8/26,16,血渗透压升高、粘滞度增加,循环衰竭、脑细胞缺氧,嗜睡、反应迟钝、昏迷,中枢神经功能障碍,2023/9/216 血渗透压升高、粘滞度增加中枢神经功,2024/8/26,17,临床特点,神 志,状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM,症状,加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食,消 化,系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐,2023/9/217临床特点 神 志早期感头晕、头痛、精神萎,2024/8/26,18,临床特点,呼 吸,系 统,酸中毒时呼吸深而快，呈,Kussmaul,呼吸，可有烂苹果味,腹 痛,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症,2023/9/218临床特点呼 吸酸中毒时呼吸深而快，呈Ku,2024/8/26,19,临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,2023/9/219临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷,2024/8/26,20,辅助检查,中重度患者,血糖,16mmol,L,尿糖,(+),，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性,血酮体,5mmol,L,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助,检 查,2023/9/220辅助检查中重度患者尿糖(+)，尿中,2024/8/26,21,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血,pH,降低 者，无论有无糖尿病史均可诊断,DKA,2023/9/221鉴别诊断,2024/8/26,22,DKA,的诊断标准,2023/9/222DKA的诊断标准,2024/8/26,23,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,疾病,起病,病史、症状,服药史,体征,实验室检查,酮症酸中毒,1,24h,口渴、多尿、恶心,呕吐、食欲减退、,腹痛,部分患者有,轻度脱水、,酸中毒呼,吸、呼吸,有酮味,血糖,16.7mmol/L,尿糖（,+,）,尿酮（,+,）,PH,和,CO,2,CP,高渗性高血,糖状态,1,14d,多为老年，有缺水,和感染史，,40,可,无糖尿病史,利尿药,激素,明显脱水、,血压低或休,克，可有病,理反射和癫,痫,血糖,33.3mmol/L,尿糖（,+,）,尿酮（,）,血渗透压,330mmol/L,低血糖昏迷,突然,心悸、出汗、颤,抖、意识障碍、,癫痫,胰岛素或其,他降糖药物,瞳孔散大、,心率快、多,汗,血糖,2.5mmol/L,尿糖（,-,）,乳酸酸中毒,1,24h,有肝肾病史或慢性,肺功能不全,深大呼吸,皮肤潮红,发热,血乳酸,5mmol/L,阴离子间隙,18mmol/L,2023/9/223与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾,2024/8/26,24,并发症,1,疾病过程中可能发生的并发症,2,治疗过程中可能出现的并发症,3,危重程度评估,2023/9/224并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗,2024/8/26,25,治疗原则,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,2023/9/225治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖,2024/8/26,26,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,流程图,2023/9/226急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中,2024/8/26,27,2023/9/227,2024/8/26,28,补 液,失水达体重,10%,以上,最初,2h 1000,2000ml,最初,24h 4000,5000ml,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克,2023/9/228补 液 失水达体重10%以上,2024/8/26,29,小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注,0.1U/kg/h,，血糖下降,3.9,6.1mmol/L,血糖降至,14mmol/L,，改为,5,GS,加胰岛素（,2,4,：,1,）,开始进食后，皮下注射胰岛素,胰岛素应用,2023/9/229 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,2024/8/26,30,补钾 根据尿量及血钾水平,pH7.1,HCO3-10mmol/L,补碱,补碱过多过快的不利影响：,1.,脑脊液,pH,反常性降低，脑细胞酸中毒,2.,血,pH,骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增,加，加重组织缺氧,3.,促进钾离子向细胞内转移,纠正电解质紊乱、纠正酸中毒,2023/9/230 补钾 根据尿量及血钾水平纠,2024/8/26,31,1.,休克,2.,严重感染,3.,心力衰竭,4.,肾功能衰竭,5.,脑水肿,6.,胃肠道表现,诱因和并发症防治,2023/9/231 1.休克诱因和并发症防治,2024/8/26,32,清洁口腔、皮肤,预防褥疮,上尿管者，膀胱冲洗,护 理,2023/9/232清洁口腔、皮肤护 理,2024/8/26,33,第二节,乳酸性酸中毒,2023/9/233第二节 乳酸性酸中毒,2024/8/26,34,病 因,糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时即存在高乳酸血症,糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在,糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝肾功能障碍导致乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒,是各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒,2023/9/234病 因糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍,2024/8/26,35,诱 因,糖尿病控制不佳,糖尿病急性并发症,其他重要脏器的疾病,大量服用降糖灵,其他,2023/9/235诱 因糖尿病控制不佳,2024/8/26,36,临床表现,轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快,中至重度：恶心、呕吐、头昏、头痛、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大（无酮味）、血压下降、脉弱、心率快、脱水、神经系统改变、休克,2023/9/236临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、,2024/8/26,37,实验室检查,多数患者血糖升高，但 ,13.9 mmol/L,血、尿酮体正常，偶有升高,血乳酸升高，常,5mmol,L,血乳酸,/,丙酮酸,30,血二氧化碳结合力下降,pH,值明显降低,血渗透压正常,阴离子间隙扩大（,18mmol,L,）,2023/9/237实验室检查多数患者血糖升高，但 13,2024/8/26,38,预 防,在糖尿病治疗中不用苯乙双胍（葡萄糖无氧酵解产生大量乳酸）,积极治疗可以诱发乳酸性酸中毒的疾病,糖尿病患者应戒酒，尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物,对高乳酸血症患者需及时治疗各种潜在诱因,2023/9/238预 防 在糖尿病治疗中不用苯乙双,2024/8/26,39,谢 谢,2023/9/239谢 谢,