糖尿病心血管病变--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,糖尿病的心血管病变,1,ppt课件,糖尿病的心血管病变 1ppt课件,一、糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围,血管,病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱,特,异,性,强,（一般管腔直径500微米）,（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,2,ppt课件,一、糖尿病心血管病变概况脑血管病冠心病周围小（微）血管病变大,二、糖尿病心血管病变流行概况,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇跛行,脑梗塞,5209例随访20年（,Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,3,ppt课件,二、糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540,二、糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36%,糖尿病肾病15%,神经病变约30%,心血管病变46%,外周血管病23%,血脂紊乱62%,高血压36%,(,Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛33%,急性心肌梗死33%,脑血管意外者34%,支架内再狭窄46%,普查高血压病36%,冠脉造影阳性20%,睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并,DM/IGT,(国内会议资料荟萃),4,ppt课件,二、糖尿病心血管病变流行概况 视网膜病变36% 2型糖尿病初,Diseases of heart,Malignant neoplasms,Cerebrovascular diseases,Chronic respiratory diseases,Accidents,Diabetes mellitus,Influenza and pneumonia,Alzheimers disease,nephrosis,Septicemia,US2000,年死亡原因排序,二、糖尿病心血管病变流行概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,肾病12.8%,冠心病12.3%,脑血管病变16.4%,日本.坂本.9734例,肾病7.0%,冠心病54.5%,脑血管病11.3%,Joslin Clinic 4290,例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,5,ppt课件,Diseases of heartUS2000年死亡原因排序,二、糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3,糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍,糖尿病患者,CABG、PTCA5,年死亡率19%、35%,糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（,Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,6,ppt课件,二、糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄,三、糖尿病心血管病变危险因素,LDL,水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白,糖基化,氧化,应激,PKC,活性增强,高凝,状态,遗传易感性强,一般人群,AS,高危因素,脂质,三联征,高,INS,血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,7,ppt课件,三、糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白,四、动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化,LDL、RTL,高血压,氧化应激,吸烟,感染,血小板聚集及粘附,AS,形成,巨嗜细胞吞噬脂质,血管平滑肌细胞移动,局部血栓形成,纤维斑块、钙化,高胰岛素-,PKC-,生长因子：增殖反应,炎症因子：,CRP、SAA,细胞因子：,IL、TNF 、 VW,黏附分子：,ICAM、VCAM,血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞,血小板,平滑肌,胰岛素,内皮,C,8,ppt课件,四、动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤胶原糖基化血小板聚集,五、糖尿病心血管病变临床特点,冠心病：,无症状心肌缺血、不典型心绞痛,无痛性心肌梗死、非,Q,波性心梗,造影多支病变、介入治疗预后差,男女性别差异缩小、,心自主神经病变：,静息性心动过速、体位性低血压,糖尿病性心肌病：,心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,9,ppt课件,五、糖尿病心血管病变临床特点冠心病：无症状心肌缺血、不典型心,五、糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：,东方人种糖尿病脑血管病更突出,性别差异：,糖尿病女性脑血管病相对增多,病种差异：,缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出,预后差异：,感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,脑血管病,10,ppt课件,五、糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*,性别特点：,DM,女性较非,DM,女性下肢病变增加突出于男性,不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础,颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状,颈内动脉病变增加视网膜病变的危险,肾动脉病变加速糖尿病肾病进展,预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,五,、糖尿病心血管病变临床特点,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),11,ppt课件,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 糖尿病性周,原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右,肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右,肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制,单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化,单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期,卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,五、糖尿病心血管病变临床特点,12,ppt课件,原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右糖尿病,六、糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗,B-Blood pressure：,抗高血压治疗,C-Cholesterin：,调脂治疗,D-Diabetes：,控制空腹及餐后血糖,E-Education：,生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综,合,治,疗,糖尿病的综合治疗,13,ppt课件,六、糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝,六、糖尿病心血管病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,14,ppt课件,六、糖尿病心血管病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）14,六、糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠正不良生活习惯,保持合理体重范围,戒烟限酒低盐常素,豁达开朗积极向上,严密观察随遇而安,15,ppt课件,六、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预 纠正不良生活习惯15,六、糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（,FBG+PBG、HbA1c）,降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（,stage、weight）,降糖治疗利于纠正多重危险因素（,DBI、TZD）,降糖治疗加速心血管疾病进展（,hypo、SU、INS）,短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除,注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,16,ppt课件,六、糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与,六、糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（,TG、TC、LDL-C、HDL-C）,强调优先达标次序,（LDL-C、HDL-C、TG）,血脂变化一般规律（,TG,与体重摄食血糖更密切,）,兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）,高危人群进行调脂干预治疗,17,ppt课件,六、糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（T,LDL2.6mmol/L,HDL1.1mmol/L,TG 1.7mmol/L,TC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中,DM,初次发生心梗的危险大于20=非,DM,患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,18,ppt课件,LDL2.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM,调脂药物选择,血脂谱分析,LDL2.6 TG1.7 HDL3年的临床研究中持续降压治疗对肾脏疾病进程的影响,95 98 101 104 107 110 113 116 119,0,-2,-4,-6,-10,-12,-14,-8,130/85,mmHg,140/90,mmHg,未治疗的高血压,Bakris 1998,MBP(mmHg),24,ppt课件,3年的临床研究中持续降压治疗对肾脏疾病进程的影响,2型糖尿病病人严格降压的益处,糖尿病相关的任何终点,糖尿病相关的死亡,所有原因的死亡,周围血管病,脑卒中,周围血管病,微血管病,0.2 0.4 0.6 1 1.2,严格降压效果满意,（144/82,mmHg）,严格降压效果不满意,（154/87,mmHg）,相对危险度,UKPDS38 1998,25,ppt课件,2型糖尿病病人严格降压的益处糖尿病相关的任何终点0.2,2型糖尿病病人严格降压的益处,糖尿病相关的任何终点,糖尿病相关的死亡,所有原因的死亡,周围血管病,脑卒中,周围血管病,微血管病,0.2 0.6 1 2,卡托普利效果满意,阿替洛尔效果满意,相对危险度,UKPDS38 1998,26,ppt课件,2型糖尿病病人严格降压的益处糖尿病相关的任何终点0.2,降压治疗对2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影响,尿蛋白,尿白蛋白,ACEI CCB,阻滞剂 安慰剂,0.3,0.2,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,较基线水平变化的对数值,Kasiske et al. 1993,27,ppt课件,降压治疗对2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影,HOT,研究：降低糖尿病病人的心血管危险性,25 20 15 10 5 0,目标值,90,mmHg,85mmHg 80mmHg,达到 85,mmHg 83mmHg 81mmHg,Hansson et al.1998,趋势,P0.005(n=1501),主要心血管事件/千人年,28,ppt课件,HOT研究：降低糖尿病病人的心血管危险性25 20,降低危险性的结果研究：“高危”,HOPE MICRO SYSTEUR HOT,HOPE DIABETES DIABETES,29,ppt课件,降低危险性的结果研究：“高危”HOPE M,2型糖尿病的降压治疗,通过不同药物适当控制血压在减少大血管和微血管病方面具有重要的益处,通过阻断,RAAS,除了降低血压以外，还可以带来延缓糖尿病肾病进展的益处,同时,ACEI,经证实可以延缓1型糖尿病肾病的进展，但是其在2型糖尿病中的相关资料有限,30,ppt课件,2型糖尿病的降压治疗通过不同药物适当控制血压在减少大血管和微,运用动态血压监测的安慰剂对照研究，进行坎地沙坦西酯8,mg,和氯沙坦50,mg,的比较,*,*,*,*,*#,*#,*,*,白天,夜晚,白天,夜晚,4 0,-4,-8,-12,4 0,-4,-8,-12,血压变化（,mmHg),坎地沙坦西酯8,mg,氯沙坦50,mg,安慰剂,*与安慰剂相比，,P0。001,与氯沙坦相比，,p0.05,收缩压,舒张压,Mallion et al.1999,31,ppt课件,运用动态血压监测的安慰剂对照研究，进行坎地沙坦西酯8mg和氯,用药后48小时门诊血压的下降情况：坎地沙坦西酯16,mg,与氯沙坦100,mg,相比较,第8周时较基线水平的平均变化（&95的可信区间）,8 4 0,-4,-8,-12,-16,收缩压,舒张压,P=0.004,P=0.008,坎地沙坦西酯（,n=57）,氯沙坦（,n=56）,安慰剂（,n=16）,Lacoucire&Asmar 1999,坐位血压的变化（,mmHg）,32,ppt课件,用药后48小时门诊血压的下降情况：坎地沙坦西酯16mg与氯沙,达到目标血压所需降压药物的平均数量,研究,目标血压(,mmHg),AASK MAP92,HOT DBP80,MDRD MAP92,ABCD DBP75,UKPDS DBP85,0 1 2 3 4,降压药物的数量,33,ppt课件,达到目标血压所需降压药物的平均数量研究 目标血压(,坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克相比较：单药治疗改为联合治疗的降压疗效,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-18,-16,-22,-20,收缩压,舒张压,P=0.004,P=0.016,坎地沙坦-双克16/12.5,mg(n=151),氯沙坦-双克50/12.5,mg(n=148),hman et al.2000,34,ppt课件,坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克相比较：单药治疗改为联合治疗的降,比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克,治疗6周后收缩压的降低情况,在中度高血压患者现有治疗的基础上加药,0,-10,-20,-30,-40,用药后24小时,用药后48小时,P0.001,P0.001,坎地沙坦-,HCTZ16/12.5mg(n=81),氯沙坦-,HCTZ50/12.5mg(n=79),Koenig et al.2000,35,ppt课件,比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克治疗6周后收缩压的降低情况,比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克,血压的反应性（,DBP90mmHg,或降低,10,mmHg）,用药后24小时,用药后48小时,坎地沙坦-,HCTZ,16/12.5mg(n=81),氯沙坦-,HCTZ,50/12.5mg(n=79),P0.001,P0.001,Koenig et al.2000,36,ppt课件,比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克血压的反应性（DBP90m,在目前的降压治疗中加入坎地沙坦西酯后的血压下降情况,0,-4,-8,-12,-16,-18,SBP,DBP,坐位血压变化（,mmHg）,Weir et al.2001,利尿剂,CCB,阻滞剂,ACEI ,阻滞剂 阻滞剂,ACEI ACEI,利尿剂 ,CCB ,利尿剂,37,ppt课件,在目前的降压治疗中加入坎地沙坦西酯后的血压下降情况0-4-8,SWITCH,研究,SWITCH,研究入选了1967名已予,ACEI、BB、CCB,或利尿剂的单药治疗的轻中度高血压患者（安全人群），包括既往由于不良反应而停药的人群。,完成研究时（,ITT,人群）德国人（,n544）、,法国人（,n405）、,意大利人（,n930）,随机服用坎地沙坦西酯(,CC)8,或16,mg,治疗,分别有807名、336名、545名和106名病人基线水平时已予,ACEI、,阻滞剂、,CCB,和利尿剂,治疗,所有治疗组的基线血压水平为15717/928,mmHg,38,ppt课件,SWITCH 研究SWITCH 研究入选了1967名已予AC,服用,CC8mg4,周后再予,CC16mg,治疗4周的血压下降情况,180,160,140,120,100,80,60,基线水平 4周 8周,BP(mmHg),*,P0.0001，,与基线水平相比较,P0.0001，,与8,mgCC,相比较,SBP,DBP,*,*,* , *,N1879,39,ppt课件,服用CC8mg4周后再予CC16mg治疗4周的血压下降情况1,坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对24小时动态血压的影响,为期4周的双盲、安慰剂对照、交叉研究,坎地沙坦16,mg,非洛地平5,mg,坎地沙坦非洛地平,0,-5,-10,-15,-20,-25,与安慰剂相比24小时动态血压的降低,收缩压,舒张压,*,*,*,P0.001,与单 药治疗相比,Morgan et al. 2001,40,ppt课件,坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对24小时动态血压的影响为期4,坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对微量白蛋白尿的影响,为期4周的双盲、安慰剂对照、交叉研究,坎地沙坦16,mg,非洛地平5,mg,坎地沙坦非洛地平,0,-20,-40,-60,-80,-100,与安慰剂相比尿白蛋白排泌率的下降,Morgan et al. 2001,41,ppt课件,坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对微量白蛋白尿的影响为期4周的,CALM,研究：治疗24周后尿白蛋白和肌酐比率以及舒张压的降低,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,坎地沙坦,16,mg Qd,N=42,赖诺普利,20,mg Qd,N=43,坎地沙坦,赖诺普利,N=46,UACR（）,P=0.04,0,-5,-10,-15,-20,坎地沙坦,16,mg Qd,N=49,赖诺普利,20,mg Qd,N=46,坎地沙坦,赖诺普利,N=49,P0.001,P1克/天；血压135、85,mmHg）,参与的随机、双盲、交叉研究，在目前的抗高血压治疗（包括最大剂量的,ACEI）,中加入坎地沙坦西酯8,mg,或安慰剂，并进行了相应比较,-80% -40% -20% 0,-20 -10 0,尿白蛋白,白蛋白清除率,24小时收缩压（,mmHg）,Rossing et al. 2001,43,ppt课件,在2型糖尿病肾病病人中双重阻滞RAS17名2型糖尿病肾病病人,结论,在“严格”控制血压基础上所达到的理想血压，对于改善2型糖尿病患者的预后是至关重要的,预后研究提示,AT1,受体阻滞剂可以为2型糖尿病患者带来显著的益处，且与降压作用无关,不同,AT1,受体阻滞剂之间的疗效和作用持续时间存在着显著的药理性差别,44,ppt课件,结论在“严格”控制血压基础上所达到的理想血压，对于改善2型糖,