简谈重症超声课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症超声简谈,汕大附一,ICU,周奕联,重症超声简谈 汕大附一ICU 周奕联,在,ICU,每天面对的问题,呼吸困难,血流动力学不稳定,无尿,严重感染,营养、,谵妄,超声从一个致力于检查胆囊结石的小众技术，已,经变成可视化医疗的一种工具，它可以对重症患者进,行从头到脚的检查，可以实时地对治疗策略进行调整。,在ICU每天面对的问题 呼吸困难 血流动力学不稳定 无尿 严,超声基础,重症超声,重症超声实图,重症超声优势,小结,超声基础 重症超声 重症超声实图 重症超声优势 小结,超声基础,-,超声波,(Ultrasound),振动的传播称为波动,(,简称波,),。分为机械波和电磁波,。声波是一种,机械波,。,以频率划分声波可以分为三大类：,次声、声,(,可听声,),、超声,超声诊断使用的频率范围：,1,20MHz,超声基础-超声波(Ultrasound) 振动的传播称为波动,超声波,(Ultrasound),0Hz 20Hz,2KHz,1MHz,20MHz,400M,地震波,无损探测,声学显微镜,超声波(Ultrasound) 0Hz 20Hz 2KHz,声波性质,?,?,?,波长,:,具有同样位移的相邻两点间的距离,(),米（,m,）,频率,:,在,1,秒内通过任意指定的波的周期数,(f),单位,:,赫兹,(Hz),声速,:,声波在介质中传播的速度,(C),单位,:,米,/,秒,(m/s),C = f ,频率越高，分辨率越高，穿透,力越弱,声波性质 ?波长:具有同样位移的相邻两点间的距离(),线阵式,扇形式,凸阵式,线阵式 扇形式 凸阵式,超声波的传播,声阻抗,(,特性阻抗,),：,Z,?,c,。,?,为介质的密度,、,c,为介质的声速,超声波在声阻抗不同的介质中传播，可产,生折射、反射、衍射、散射及多普勒效应,，介质则吸收声波的能量，并产生声衰减,。,超声波的传播 声阻抗(特性阻抗)：Z?c。?为介质的密度、,超声成像原理,?,通俗讲：目前使用的超声诊断仪都是建立在回,波的基础上，其物理基础便是人体内的声阻抗,值是不同的，当,声波穿过不同的组织器官时，,其回声产生相应的变化,，从而可提取各种诊断,信息,。,声波遇到气体时,发生全反射及散色,不能成像。,?,超声成像原理 ?通俗讲：目前使用的超声诊断仪都是建立在回波的,超声分为,A,超，,B,超，,M,超，,D,超，彩色多,普勒等,超声分为A超，B超，M超，D超，彩色多普勒等,M,超：检查运动脏器的,结构,及其,相对运动,与,时间,关系的方,法,M超：检查运动脏器的结构及其相对运动与时间关系的方法,重,症,超,声,重 症 超 声,重症超声简介,?,?,?,?,?,?,?,?,?,FAST,腹腔出血创伤评估,急诊常用,FATE-,目标导向的经胸心脏超声评估,FEEL-,心肺复苏时目标导向的心脏超声评估,-ICU,BLUE-,呼吸困难的床旁肺部超声评估,-ICU,BEAT-,创伤评估的床旁心脏超声评估,-ICU,GDE-,休克诊治的目标导向的超声评估,-ICU,RUSH-,休克循环评估的快速超声休克评估,-ICU,ICU-SOUND-ICU,系统性全身超声流程,?,举例：肺超声,BLUE,方案可快速判断呼吸,衰竭的原因（急性肺水肿、肺炎、气胸,、胸腔积液以及慢性阻塞性肺病急性加,重症超声简介 ?FAST腹腔出血创伤,关键在于,提高诊断意识,关键在于提高诊断意识,重症超声的区别（对常规超声,）,针对对象基本不同,普通超声为临床辅助科室，在一般患者或,健康人群进行相应在结构性等检查,讲究,专业，常规性（难紧迫）,重症超声为,临床医生,直接对患者的有针对,性的,快速反应性检查,与临床疾病密切结,合，具有,便捷性，紧迫性，,可常规,）,重症超声的区别（对常规超声） 针对对象基本不同 普通超声为临,重症超声的几个部位,心脏超声,肺部超声,腹部超声,血管超声,其它超声,重症超声的几个部位 心脏超声 肺部超声 腹部超声 血管超声,心,超,心超,简谈重症超声课件,心脏超声切面,(1),胸骨旁长轴切面,和短轴切面；,(2),心尖四腔切面,；,(3),剑下四腔切面、,下腔静脉,变异度；,若剑下无法观察下腔静脉者，选右侧腹部腋中线经肝观察,IVC,，或联合剑下观察下腔静脉,心脏超声切面 (1)胸骨旁长轴切面和短轴切面； (2)心尖四,胸骨旁左室长轴切面,(1),正常解剖结构的超声表现,：,心底部自前向后分别为右室流出道、主动脉根部及左心房，正常三者内径基本相同。中部由,前向后依次为右室前壁、右室流出道、室间隔、左室流出道、左室流入道,(,二尖瓣前、后叶,及腱索,),。心尖部自前向后依次为室间隔、左室腔及左室后壁。,(2),选用范围,:,1),右主流出道：评价右窒流出道有无狭窄、扩大等。,2),主动脉根部；评价主动脉根都病变，包括有无管壁增厚、夹层，管腔扩大、狭窄,;,窦部扩大,、瘤样膨出或破口,;,瓣叶,(,右及无冠瓣,),增厚、纤维化或钙化、赘生物、脱垂、梿枷样运动、开,放受限或关团不全等，并可分别测量瓣环、窦部、嵴部及开主动脉径，,3),左心房；观察并测量左心房大小、左房内有无血栓、肿瘤、隔膜、左房下后方冠状静脉窦,有无扩大，后方异常管道结构,(,肺总静脉,),。,4),右室,前壁；评价右室前壁有无液区,(,心包积液,),，心室壁有无增厚、右室腔大小。,5),室间隔：测量室间隔厚度,(,肥厚或变薄,),及运动幅度,(,减弱或不运动,),、回声,;,室间隔中都连续,中断,(,肌部间隔缺损,),，上部与主动脉前壁连续中断,(,膜周或嵴下型室间隔缺损,),，主动脉骑跨,于室间隔上,(,法洛四联症或永存动脉干,),，心尖部室间隔连续中断,(,室壁穿孔,),等。,6),左室腔,及左室后壁：测心腔大小、后壁厚度及运动幅度、观察心腔形态，有无心尖圆钝,(,扩,大,),、室壁膨出,(,室壁瘤,),及附壁血栓等。,7),二尖瓣及瓣器；观察二尖瓣叶的厚度、回声强度弹性、开闭活动、有无增厚、钙化、赘生,物等异常，键索有无增厚、粘附着于室间隔等，二尖瓣前叶根部与主脉后壁的纤维连续是否,正常，有无肌性连续（右室双出口、大血管转位）。,胸骨旁左室长轴切面 (1)正常解剖结构的超声表现： 心底部,简谈重症超声课件,胸骨旁主动脉根部短轴切面,此切面选用范围：,1),测量主肺动脉及左右肺动脉径，评价肺动脉有无狭窄或扩大。,2),测量肺动脉瓣环径，观察肺动脉瓣开、闭运动，评价有无狭窄,（法洛三联症、四联症等）、闭锁（肺动脉闭锁、假性共干等）,。,3),观察主、肺动脉的空间位置关系。,4),测量右心室流出道内径及前壁厚度，评价有无狭窄、扩大及增,厚，有无异常结构（隔膜、下移的三尖瓣或肿瘤）。,5),观察主动脉瓣叶数目（二瓣或多瓣畸形），厚度及三个瓣叶的,关系及交界处有无粘连，瓣叶有无狭窄及关闭不全。,6),观察主动脉窦病变（主动脉窦瘤或窦瘤破裂）。,7),观察左右冠状动脉开口及主干有无病变（冠状动脉开口异常、,扩大、狭窄或闭塞）。,8),观察右房大小及三尖瓣有无病变（狭窄、关闭不全、,Ebstein,畸,形、三尖瓣闭锁）。,胸骨旁主动脉根部短轴切面 此切面选用范围： 1)测量主肺动,.,心尖四腔切面,1),观察与测量,心室及心房大小及形态,；,2),观察,房、室间隔,连续情况；,3),观察,室壁厚度及运动,、有无局部运动异常（心肌,缺血、梗死）或膨出（室壁瘤）；,4),观察二尖瓣与三尖瓣数目、形态及开闭情况，测,量两隔叶根部附着位置间距离（,Ebstein ),；,5),观察心腔内有无肿物（,附壁血栓,或心内肿瘤）及,其附着位置、大小、活动情况；,6),观察三条（左上、左下、右上）肺静脉是否均回,入左房（肺静脉异位引流）；,7),左心房内有无隔膜（三房心）；,8),评价,心功能（讲究定性）,。,.心尖四腔切面 1)观察与测量心室及心房大小及形态； 2),心脏超声通过各个切面了解心脏或大血管,结构，室壁运动，血流速度及类型帮助我,们评估患者心脏功能情况。,1.,房室的大小有无异常,2.,室壁有无增厚,3.,心脏整体收缩功能（好、中、差）；室壁,运动有无节段异常,4.,其他,心脏超声通过各个切面了解心脏或大血管结构，室壁运动，血流速度,容量反应性评估,剑突下心脏切面,在循环功能评估中，最易普及推广的是,下腔静脉（,IVC,）直径及呼吸变异度的监,容量反应性评估 剑突下心脏切面 在循环功能评估中，最易,?,注：容量评估不能单独靠,IVC,直径及呼吸变异，,IVC,受胸腔内呼吸周期压力变化影响，所有,影响经脉回流因素，如右心功能，肺循环阻力，右心前负荷等，都会影响,IVC,变化。,?注：容量评估不能单独靠IVC直径及呼吸变异，IVC受胸腔内,床旁即时超声探查下腔静脉能迅速无创地判断右心房压力,以指导容量状态和容量反应性,床旁即时超声探查下腔静脉能迅速无创地判断右心房压力 以指导容,临床研究表明，液体复苏后心脏指数或每搏输出,量指数较前增加,才表明对复苏治疗有反,应,而血流动力学不稳定的危重患者中只有约,对容量治疗有反应,临床研究表明，液体复苏后心脏指数或每搏输出量指数较前增加,肺,超,肺超,肺部超声,为重症超声最基本最中心的一部分,肺部超声的判读是基于超声伪影的分析,帮助了解患者气胸、胸腔积液、肺不张、,肺实变、肺水肿等重症肺疾患。,肺部超声 为重症超声最基本最中心的一部分 肺部超声的判读是基,B,线：肺超彗尾征,可能病理情况：哮喘，慢阻肺，肺栓塞，,气胸,容量负荷过重（心衰，肾衰，肝失代偿,），肺炎，肺挫伤，,ARDS,急性肺损伤，,正常肺叶可能因血气比例失衡见小量,B,线,B线：肺超彗尾征 可能病理情况：哮喘，慢阻肺，肺栓塞，,1.,蝙蝠征,正常肺,超影像,1.蝙蝠征 正常肺超影像,2.,肺滑动征,A,线是胸,膜肺界面,正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，实时超声,检查时非常容易显示，当气胸发生后，这种相对滑动就会消失。,M,型超声检查能够更,强回声及,清晰地显示这种相对滑动的消失。,与其平行,2.肺滑动征 A线是胸膜肺界面正常情况下，脏层胸膜和壁层,3.,海岸沙滩征,正常肺,的,M,型超声图,：脏层胸膜和壁,层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的,相对滑动，,M,型超声上，正常情况下由,3.海岸沙滩征 正常肺的M型超声图 ：脏层胸膜和壁层胸膜之,4.,平流层征,气胸,时由于胸膜滑动征的缺乏，导致,M,型超声上胸膜,线深方的气体及其后方伪像呈现为平行线样表现。称为,“平流层征”（取代沙滩征）。,4.平流层征 气胸时由于胸膜滑动征的缺乏，导致M型超声上胸,5.,彗星尾征,由于脏层胸膜和壁层胸膜之间的少量不规则液体的,存在，声束在两层胸膜间多重反射形成的一种伪像,。正常情况下，每个肋间都会显示,1-2,条”彗星尾“,，,气胸时，这种伪像就会消失。,5.彗星尾征 由于脏层胸膜和壁层胸膜之间的少量不规则液体的存,6.,肺点征,气胸,的,特,有,征象,(1),缺乏,胸膜滑,动征（,“平流,肺点“实际上是指超声检查时在,正常肺与游离气体交界处的征象,，在这一点上可以显示正,常的肺征象（,胸膜滑动和彗星尾征存在,）和游离气体征象（胸膜滑动和彗星尾征缺乏）交,层征”,替出现。,“肺点征”是一种动态征象，需要在某一固定点连续观察数个呼吸周期；,这一征,象的检出对于气胸具有,确诊,价值，据”肺点“初判气胸范围。,）,M,型图像呈现所谓的“海岸沙滩征”（实线箭头）和“平流层征”（虚线箭头）交替出现。,图像突然发生改变，是因为超声是高度敏感的方法，能够探测精细的变化，比如游离,气体和肺泡气体之间的变化,(2),缺乏,“彗星,6.肺点征 气胸的特有征象 (1) 缺乏胸膜滑动征（“平流,7.,实变组织征,是,肺实变,的一种征象。含气的肺泡被渗出液充填后呈,现类似肝实质或脾实质的实性组织样回声。图示：,P,：实变的肺；,L,：肝脏；,E,：胸腔积液；箭头：膈。,7.实变组织征 是肺实变的一种征象。含气的肺泡被渗出液充填,8.,破布征,肺实变,时显示的一种静态声像图征象。实变的肺会呈现实性组织样,回声（,Tissue-like sign,），其深部边界与含气的肺部之间的界限呈碎片,样不规则，状如一块撕下来的破布。这一征象一般在较大的全叶性肺实,变时不会出现。这一征象是限局性肺炎的主要征象，具有很高的灵敏度,和特异性。图示：,ChW,：胸壁；,ShS,：破布征；,PL,：胸膜线。,8.破布征 肺实变时显示的一种静态声像图征象。实变的肺会呈,9.,四边形征,是,胸腔积液,（,pleural effusion,）的一个征象。胸腔积液时将胸,膜线和肺表面分离，与上下肋骨的声影一起构成四边形的形状。,四边形征可以作为各种胸腔积液的特征性征象，无论积液时有回,声的（如积血、积脓等）还是无回声的。,9.四边形征 是胸腔积液（pleural effusion,10.,正弦波征,也是,胸腔积液,的一个征象，是指利用,M,型超声扫查,时显示的肺表面线随呼吸的搏动向胸膜线方向运动而,呈现类似正弦波样的改变。,10.正弦波征 也是胸腔积液的一个征象，是指利用M型超声扫,11.,肺火箭征,在一个视野内,出现,3,条或,3,条以上的,B,线,为“肺火箭征,”阳性或“,B,线征”阳性，,提示肺间质综,合征。弥漫性,火箭征提示,肺,即著名的“,B,线”。,所谓的,B,线是指垂直于胸膜线的一种,“彗星尾”伪像,水肿,（心源性,肺水肿或感染,11.肺火箭征 在一个视野内出现3条或3条以上的B线为“肺,12.,极光征,常规腹部扫查时，有时可以看到在肺底部看到多个条带状的振铃伪像出现。这些伪像通常在,肋下向上斜切或经肋间扫查时看到。如果将膈下的右肝看做地球的话，这些众多的条带状强,回声振铃伪像很像地球两极出现的极光现象，因此这种现象又被称为“极光征”（,Aurora,Sign,）。一般认为在一个断面内振铃伪像不少于,3,条，总数量不少于,10,条即可定义为“极光,征”阳性。“极光征”阳性往往提示右下肺实质存在病理性改变，最常见的肺部病变是,质性肺疾病,。,间,12.极光征 常规腹部扫查时，有时可以看到在肺底部看到多个,简谈重症超声课件,小结,心脏科医师关注心脏超声，普外科医生关,注腹部超声，妇产科医生关注子宫超声，,但是没有人在意重症患者的超声。重症医,生和急诊医生远缺乏使用这种工具的想法。,重症超声是一个年轻但蓬勃发展的学科，,可以被视为现代重症医生的听诊器。,小结 心脏科医师关注心脏超声，普外科医生关注腹部超声，妇产科,小结,重症超声作为对患者诊疗的一项重要手段，并不是与普通,超声项目做比较，而是与临床其他辅助技术相结合，发挥,其他检查所不具备的快速，准确，便捷还有无创。,挽救生命，经济，有循证医学支持,急性呼吸衰竭,急性循环衰竭,心脏骤停,辅助动静脉插管（盲插法相对于航空标准的,零失误率,目标还是远远不,够的）,评估,ARDS,或其他机械通气下的重症肺部疾病,发现,ICU,患者发热的原因,降低辐射剂量的同时，提高病人管理,小结 重症超声作为对患者诊疗的一项重要手段，并不是与普通超声,这么说吧,ICU,患者的床旁评估和诊断性的检查，也可以看做体格检查的一部分,可进行紧急的诊断评估,可与治疗决定相结合,可不受到射线的辐射,人体在超声面前就跟透明的一样，是急危重症医师新的听诊器。,在临床环境下直接解读结果，同时可以在不需要外界帮助的情况下实,施全天候超声检查。另外，超声研究可以很容易的被重复，并允许,对,治疗效果进行评估,。（,可床旁应用、重复性高，花费少，广泛应用,）,约,2/3,的研究是临床医师而不是超声医师实施的。,快速的决策是可以救命！,这么说吧 ICU患者的床旁评估和诊断性的检查，也可以看做体格,小结,注意两个错误的认识：,1.,超声必需由专业超声医生操作,2.,临床医生可以掌握并取代专业超声医生进行超声检查操作，,失去对事物发展的客观性的认识,小结 注意两个错误的认识： 1.超声必需由专业超声医生操作,CT,，,MRI,承担拯救患者重任的人，也许忘,了目前在地球上，有很多人甚至从来没有,见过,CT,或,MRI(,抱歉，很现实）。超声，面,对在,ICU,内可能遇到的各种复杂情况，即便,是在偏远、经济不发达的地区，也能够一,一应对。,CT，MRI承担拯救患者重任的人，也许忘了目前在地球上，有很,重症超声是,ICU,医师未来的,利器，更好的为患者服务,重症超声是ICU医师未来的利器，更好的为患者服务,谢谢！,谢谢！,