第五节心肌梗死课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五节,心肌梗死,( Myocardial Infarction ),第五节心肌梗死( Myocardial Infarcti,1,心肌梗死,绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌,缺血、损伤和坏死,。是冠心病的严重类型。心电图,特征性改变,及,演变规律,是确定诊断和判断预后的重要依据,心肌梗死依据：,典型临床症状、心肌酶学、心电图改变,疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损,2,心肌梗死,通常根据心电图表现分为：,Q,波心肌梗死,无,Q,波心肌梗死,ST,段抬高的心肌梗死,ST,段不抬高的心肌梗死,分类,心肌梗死 通常根据心电图表现分为：分类,3,实验步骤,1,：,（,1,）将狗麻醉,解剖,安放电极,描记正常心电图（,2,）分离冠脉（,3,）阻断血流，几分钟内描记心电图,ECG,：,QRS,不变，,QT,间期延长，,T,波,形态、方向、振幅的改变-,缺血型改变,说明：,短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变,动物实验,对照,紧钳,松钳,心肌梗死的基本图形,实验步骤 1：（1）将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图,4,实验步骤,2,：,阻断血流时间延长,ECG,：,ST,段,升高及单向曲线的出现-,损伤型改变,说明：,QRS,波群正常，,ST-T,改变明显 损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺,O,2,改变，如改变轻，仍可逆,对照,紧钳,紧钳,紧钳,松钳,松钳,动物实验,实验步骤 2：阻断血流时间延长对照紧钳紧钳紧钳松钳松钳动物实,5,实验步骤,3,：,阻断血流时间持续延长,ECG：,R,波,QS,波-,坏死型改变,说明：,QRS,波群发生改变,除极受影响。镜下,:,细胞破裂，空泡化，崩解坏死,动物实验,对照,紧钳,紧钳,紧钳,紧钳,松钳,实验步骤 3：阻断血流时间持续延长动物实验对照紧钳紧钳紧钳紧,6,（一）基本图形及机制,1.缺血型改变,T,波,倒置或高直，,“冠状,T”,2.,损伤型改变,ST,段,弓背向上抬高,3.,坏死型改变,病理性,Q,波,在原来,QRS,主波向上的导联呈,QR,或,Qr,型，原来主波向下的导联呈,QS,或,Qr,型,（一）基本图形及机制1.缺血型改变 T波倒置或高直，“冠,7,1.,“缺血型,”,改变,（,1,）心内膜面：,T,波对称，直立，高耸,（,2,）心外膜面：,对称性,T,波倒置,相对应导联出现,T,波改变,1. “缺血型” 改变（1）心内膜面：T波对称，直立，高耸相,8,2.,“损伤型,”,改变,主要表现为,ST,段偏移，损伤心肌相对应的导联,ST,段抬高,与,T,波,融合成单向曲线,。,2. “损伤型”改变 主要表现为ST段偏移,9,（,1,）“损伤电流”学说,损伤处极化不足，呈相对负电位，正常心肌极化充分呈相对正电位，二者间形成“,损伤电流,”。,损伤处为低电位线,，,全部心肌除极完毕时，此区不产生电位差，,ST,段高于前低电位线，形成,ST,段相对抬高,。,（1）“损伤电流”学说 损伤处极化不足，呈相,10,保护性,除极受阻，损伤处不除极,，正常心肌除极后仍为负电位，损伤处为正电位，产生从正常心肌指向损伤处的,ST,向量,，使面向损伤处的导联,ST,段抬高,。,（,2,）“除极受阻,”,学说,保护性除极受阻，损伤处不除极，正常心肌除极,11,常见的“损伤型”,ST,段抬高的形态,C.,上斜型,D.,凹面向上型,A.,平台型,E.,单向曲线型,B.,弓背型,常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型D.凹面向上型A.,12,3.,“,坏死型,”,改变,(1),病理性,Q,波：,Q,波时间0.04,s,大小 同导联,R,波,(2)出现部位：面向坏死区的部位,3.“ 坏死型”改变(1)病理性Q波：,13,（二）心肌梗死的图形演变及分期,心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。,分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期,（二）心肌梗死的图形演变及分期 心梗的图,14,1.,超急性期（超急性损伤期）,梗死,数分钟至数小时,，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。,ECG,：,高大,T,波,-,缺血,ST,段斜型抬高,-,损伤,无,Q,波，,QRS,波群振幅增高，轻度增宽,1.超急性期（超急性损伤期） 梗死数分钟,15,2.,急性期,梗死后,数小时或数日，持续到数周,ECG,：,异常,Q,，,QS,波,-,坏死,ST,段与,T,波融合成单向曲线，呈弓背型抬高,-,损伤,T,波直立,倒置并加深,-,缺血,2. 急性期 梗死后数小时或数日，持续到数周E,16,3.,近期（亚急性期）,梗死后,数周至数月,ECG,：,ST,段基本恢复至基线,Q,波持续存在,-,坏死,倒置,T,波逐渐变浅,-,缺血,3. 近期（亚急性期） 梗死后数周至数月ECG,17,4.,陈旧期（愈合期）,急性心肌梗塞后,3-6,个月之后或更久,ECG,：,ST,段回复至基线,T,波倒置、低平,Q,波存在,4. 陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久E,18,心肌梗塞不同时期的演变,超急性期,急性期,近期,陈旧期,T,波,对称高尖,倒置,倒置，变浅,恢复，多直立,ST,段,斜型抬高,斜型抬高,恢复基线,恢复基线,病理,Q,波,+,+,+,心肌梗塞不同时期的演变超急性期急性期近期陈旧期T波对称高尖倒,19,心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞的图形演变及分期,20,（三）心梗的定位诊断,前间壁,：,V1,、,V2,、,V3,前壁,：,V3,、,V4,、（,V5）,广泛前壁,：,V1V5,下壁,：,II,、,III,、,aVF,侧壁,：,I,、,aVL,、,V5,、,V6,高侧壁,：,I,、,aVL,前侧壁,：,V5,、,V6,后壁,：,V7,、,V8,、,V9,一般根据坏死图形（,异常,Q,波,或,QS,波,）出现的,导联,判断,:,（三）心梗的定位诊断 前间壁：V1、V2、V3,21,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：,左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁,左回旋支：,左室高侧壁、膈面、左房,右冠状动脉：,右室壁、左室膈面、后间隔、,心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁、前间隔、心尖、下侧,22,第五节心肌梗死课件,23,心肌梗死定位诊断,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,下壁,+,+,+,广泛前壁,+,+,+,+,前间壁,+,+,+,前壁,+,+,+,高侧壁,+,+,侧壁,+,+,+,+,心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V,24,第五节心肌梗死课件,25,急性心梗完整的,ECG,诊断须具备：,1. 坏死型,Q,波、损伤型,ST,段、缺血型,T,波 的改变,2. 上述改变的动态演变,3. 通过一定导联上上述改变反映心梗部位,急性心梗完整的ECG诊断须具备：1. 坏死型Q波、损伤型ST,26,第五节心肌梗死课件,27,第五节心肌梗死课件,28,第五节心肌梗死课件,29,*急性下壁心肌梗死*,*急性下壁心肌梗死*,30,*急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗塞*,*急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗塞*,31,*陈旧下壁心肌梗塞*,*陈旧下壁心肌梗塞*,32,*陈旧下侧壁心肌梗塞,*,*陈旧下侧壁心肌梗塞*,33,*急性广泛前壁心肌梗塞*,*急性广泛前壁心肌梗塞*,34,（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断,（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断,35,1.,波,型和非,波,型心肌梗死,非,波,型心肌梗死,心电图：,ST,段抬高或压低，,T,波倒置，,ST-T,有规律演变，不出现病理性波,非波心肌梗死，在急性心肌梗死病例中并不少见,诊断主要依据临床表现和心肌酶学,但部分病例心电图很有助于诊断,1.波型和非波型心肌梗死非波型心肌梗死心电图： 非,36,不典型心梗产生原因：,多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消）,梗塞范围弥漫,梗塞范围局限,梗死直径小于,2.0,2.5cm,梗死厚度不足,50,一般不产生,Q,波，仅引起,QRS,波型的改变，如顿挫、切迹、,R,波丢失等,梗塞区位于心电常规导联记录的盲区,(,右室、基底部、孤立正后壁梗死,),不典型心梗产生原因： 多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量,37,*可能的广泛前壁非,Q,波心肌梗塞*,*可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞*,38,第五节心肌梗死课件,39,2. ST,段抬高和非,ST,段抬高心肌梗死,为又一种分类方法，有别于,Q,波分类，旨在加强早期干预（溶栓、介入治疗）。在作出该诊断前需与其它,ST,段改变相鉴别。,与不稳定心绞痛统称,急性冠脉综合征,2. ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死,40,ST,段抬高型,反映冠状动脉,纤维素红色血栓,性闭塞,应采用,溶栓,治疗,非,ST,段抬高型,反映,以血小板为主的白色血栓,造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用,抗血小板,治疗,ST,抬高组和无,ST,抬高组都可演变为,Q,波性或无,Q,波性梗死,ST,段抬高和非,ST,段抬高心肌梗死干预对策不同：,ST段抬高型 ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死,41,3.,心肌梗死合并其他病变,合并室壁瘤：,ST,段升高持续达半年以上,合并束支传导阻滞：,合并右束支传导阻滞 ：,初始向量显示心肌梗死特征，终末向量显示右束支传导阻滞特征,合并左束支传导阻滞：,梗死图形易被掩盖,3. 心肌梗死合并其他病变 合并室壁瘤：,42,*急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*,*急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*,43,4.,心肌梗死的鉴别诊断,ST,抬高：,早期复极综合征、急性心包炎、 变异型心绞痛,异常,Q,波：,感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎,4. 心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高：,44,一、心肌缺血与,ST-T,异常,熟悉心肌缺血的心电图类型,二、心肌梗死,掌握心肌梗死的基本图形,掌握心肌梗死的图形演变及分期,掌握心肌梗死的定位诊断,本部分内容总结：,一、心肌缺血与ST-T异常本部分内容总结：,45,