骨肉瘤病人的护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨肉,瘤病人护理查房,漯河市中心医院放疗科,主持人：刘绿花,主讲人：张晓争,2015,年,5,月份,骨肉瘤病人护理查房漯河市中心医院放疗科,参加人员,参加人员,病情叙述,基本情况,床号：,20,姓名：,xx,性别：男,年龄：,16,主管医生：宋志雨,主要诊断：左胫骨近端骨肉瘤术后复发,病情叙述基本情况,现病史,2015,年,5,月,13,日患者以,“,左胫骨近端骨肉瘤,5,月余，术后,2,月,”,为主诉，左下肢肿胀伴疼痛明显轮椅入科，神志清晰，精神好，饮食好，大小便正常，轻度焦虑，睡眠质量较差，左上肢院外带入,PICC,管道通畅，左下重度水中肢肌力,2,级，活动受限（被迫平卧位）根据医院危险因素评估为,4,分，压疮危险因素评估为,15,分,T: 36 P :116 R:20 BP:117/81,完善相关检查,2015,年,5,月,15,日开始化疗，化疗期间给予止痛、止吐、保肝、保护胃粘膜、解毒剂、提高免疫力消炎等药物治疗，目前患者神志清晰、精神差、饮食差，恶心、呕吐伴间断发热，小便正常，大便干结，被迫卧床，仍处焦虑状态。,现病史2015年5月13日患者以“左胫骨近端骨肉瘤5月余，术,用药,止痛药：盐酸吗啡缓释片,保护胃粘膜：兰索拉唑,止吐药：托烷司琼葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片,保肝药：复方甘草酸单铵,s,粉针,补充电解质：钠钾镁钙葡萄糖注射液,化疗药物：异环磷酰胺 、依托泊苷,解毒剂：美司钠,消炎药：哌拉西林舒巴坦钠,营养提高免疫力：核糖核酸,用药止痛药：盐酸吗啡缓释片,阳性体征,2015.4.14,胸部,CT,及肝胆脾胰肾平扫示：双肺多发小结,2015.5.14,血,Rt,示：淋巴细胞百分比,15.6,单核细胞百分比,11.6,碱性磷酸酶,277u/L,肌酸激酶同工酶,1940u/L,-,羟丁酸脱氢酶,1760u/L,2015,年,5,月,17,日,C,反应蛋白示：,116.9,钙素原示：,0.386,2015.5.21,血,Rt,示：中性粒细胞,87.7,淋巴细胞百分比,8.9,单核细胞百分比,1.5,红,cell3.85,血红蛋白,112g/L,碱性磷酸酶,258u/L,阳性体征2015.4.14胸部CT及肝胆脾胰肾平扫示：双肺多,骨肉瘤概述,骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，它来源于有成骨潜能的间叶细胞，由恶性增殖的肉瘤细胞直接产生肿瘤性骨样组织或不成熟骨，也称为成骨肉瘤，是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。,1993,年，,WHO,为避免“成骨”在“来源”和“产生”两种意义上造成的混乱而将其统称为骨肉瘤。,骨肉瘤是骨的原发恶性梭形细胞肿瘤，其发生率仅次于浆细胞骨髓瘤。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但在一些罕见的情况下，肿瘤细胞保持非常幼稚的状态，并不产生骨样基质或骨，使得对肿瘤的分类非常困难。,骨肉瘤恶性程度甚高，预后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后,3,5,年存活率仅为,5,20,。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，是较常见的发生在,20,岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤，在小儿骨恶性肿瘤中最多见，约为小儿肿瘤的,5%,男性较多。肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成份少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨膜高起形成三角通称考德曼（,Codman,）氏三角，并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。几乎所有转移均经血液转移至肺，少数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。,骨肉瘤概述 骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，它来源于有成骨,病因,骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来，肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关,具体病因还不很清楚。,病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来,发病机制,骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同，组织学特点也不同。,骨肉瘤来源于原始祖细胞，这种细胞有多潜能的特征，可以分化为骨、软骨及纤维，因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外，还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这,3,种细胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞型（成骨型）、软骨母细胞型（成软骨型）及成纤维细胞型（成纤维型）。,发病机制骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭,分型,按肿瘤在骨内的部位：髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁。,（,2,）按细胞的分化程度：高度恶性或低度恶性。,（,3,）按肿瘤的组织构成：骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型、纤维组织细胞型、血管扩张型、小细胞型、透明细胞型。,（,4,）按病灶的数量：单发型或多中心型。,（,5,）按发病骨的原始状态：正常骨、,Paget,病、发生于有血管损伤的骨、经过放射的骨或继发于其他肿瘤如骨软骨瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤、多发纤维异样增殖症。,分型按肿瘤在骨内的部位：髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨旁,典型骨肉瘤,典型骨肉瘤一般见于,10,20,岁年龄段，但在任何年龄都可发生，包括婴幼儿、儿童以及老年人。男性发病率较高，男女之比约为,21,。也有在一个家庭中多个成员患病的报道。,临床表现为疼痛、肿胀、活动受限、皮温升高。患者也常因一次小的外伤而就医，但不一定发生病理骨折。,典型骨肉瘤约占所有骨肉瘤的,75%,85%,。最常见的发病部位依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和骨盆，以干骺区发病为主。肿瘤可以穿过骨骺侵犯关节。,实验室检查可见碱性磷酸酶升高，高达正常值的,2,3,倍。,典型骨肉瘤典型骨肉瘤一般见于1020岁年龄段，但在任何年,血管扩张型骨肉瘤,血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种变型，在所有的骨肉瘤中所占比例不足,3%,。,X,线上，肿瘤表现为大的边界不清的溶骨性破坏区。,肉眼观，肿瘤为充满血液的大囊腔，其内有间隔。骨样基质的量很少，间隔内含有恶性基质细胞，良性巨细胞也很常见。,X,线上和病理学上主要需同动脉瘤样骨囊肿相鉴别。血管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。,血管扩张型骨肉瘤血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种,低度恶性中央型骨肉瘤,低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，约占所有骨肉瘤的,1.9%,。通常发生于长骨的干骺区。患者的平均年龄高于传统型骨肉瘤，其好发年龄段为,20,30,岁。,X,线上，病变易与纤维异样增殖症相混淆，但通常其边界稍欠清晰。肿瘤可以穿透皮质。这种肿瘤也常侵及软骨下区。,镜下，肿瘤由呈梭形的成纤维细胞性基质构成，细胞核有轻度不典型性，有骨样基质产生。这种肿瘤生长缓慢转移率低。比传统型骨肉瘤的预后好得多。,低度恶性中央型骨肉瘤低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型，,皮质旁骨肉瘤,皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所有骨肉瘤的,4%,。大多数患者为女性（占,70%,），好发年龄段为,20,40,岁。,肿瘤发生于长骨的表面，最常见于股骨远端的后内侧面。局部肿胀和缓慢增大的肿块是最常见的主诉，肿块往往在患者就医之前就已存在多时。,X,线上，肿瘤为位于受累骨表面的致密肿块，不侵犯髓腔。肿瘤可包绕骨，但在肿瘤和其下方的骨面之间可发现有,2,3mm,宽的间隙。肿瘤高度骨化，但在周围的分叶区矿化相对少，无,Codman,三角。需与骨软骨瘤和骨化性肌炎相鉴别。,组织学上，梭形基质细胞有轻度的不典型性，有平行的骨小梁贯穿基质。低倍镜下皮质旁骨肉瘤的表现与纤维异样增殖症相似，但在病变的周围部分，骨肉瘤呈现较明显的细胞不典型性。在肿瘤的周围还常发现软骨性区域，并且软骨细胞通常只表现轻度的核不典型性。,预后非常好。如果得到充分恰当的治疗，,80%,以上的患者能够存活。偶尔，肿瘤发生局部复发后，组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。,皮质旁骨肉瘤皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，约占所,骨膜骨肉瘤,骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于股骨干和胫骨干。典型的,X,线表现为透,X,线的缺损区，在骨表面上形成碟形的压迹。骨内膜不受累及。可见日光放射状骨膜反应和软组织肿块。,组织学上，肿瘤呈分叶状，软骨性分化很明显，细胞通常呈中等度的不典型性。通过恰当的手术治疗其预后优于传统型骨肉瘤。对位于股骨的肿瘤建议行比较彻底的手术治疗，以避免局部复发。,骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于,高度恶性骨表面骨肉瘤,高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤，约占所有骨肉瘤的,8%,。最常见的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。,X,线上，区分骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤比较困难。二者相比较，后者的骨化较少且边缘更不清楚。,组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。,高度恶性骨表面骨肉瘤高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤,小细胞骨肉瘤,小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约为,1.3%,。组织学上，根据主要细胞成分的大小和特点可再分为,4,型。此型骨肉瘤的特点是由小圆细胞构成，其形态类似于,Ewing,肉瘤或其他的恶性圆细胞肿瘤。在所有的小细胞骨肉瘤中都可以见到骨样基质。在,16,例,Mayo Clinic,的患者中，其累积,5,年生存率只有,28.9%,小细胞骨肉瘤小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型，其发生率约,临床表现,骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。,1.,疼痛,肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。早,期疼痛常于轻伤后突然发生，肿胀开始轻微，以后逐渐加重，呈偏心性梭形肿胀。多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节活动受限。早疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，,疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。,2.,肿块,随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。,3.,跛行,由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。,4.,全身状况,诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。,临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶,并发症,发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜增厚。瘤体近关节时常合并功能障碍，晚期常出现肺转移。骨肉瘤可引起避痛性跛行，关节活动受限和肌肉萎缩。,并发症发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜,检查,在骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；肝、肾功能等，以作诊断及治疗的参考。对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。,成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。,检查 在骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；,检查,血沉,骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标，但并不十分敏感。,检查血沉,检查,血清铜、锌及铜锌比,血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质。采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量，有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。,1987,年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察，认为该法可靠。,（,1,）血清铜正常值为男性,16.3mol/L,（,104g/100ml,）；女性,17.7mol/L,（,90g/100ml,）；平均为,16.9mol/L,（,108g/100ml,）。对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度。在原发骨肉瘤且无转移的病人，患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平。,（,2,）血清锌：正常值为男性,16.6mol/L,（,109g/100ml,）；女性,14.3mol/L,（,94g/100ml,）；平均为,15.6mol/L,（,102g/100ml,）。对成骨肉瘤患者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降。骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低。,（,3,）铜,/,锌比：在单有骨肉瘤无转移患者中，其比值为,0.940.47,；尚在有转移患者中其比值为,2.280.48,。,血清铜、锌及铜,/,锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定，判断转移及估计预后是有一定的作用的。,检查血清铜、锌及铜锌比,检查,碱性磷酸酶,碱性磷酸酶的检查最有意义，其水平的变化与肿瘤性骨细胞的活跃程度有密切关系，对判断患者的预后也有一定的价值。但在儿童，由于生长发育旺盛，可影响碱性磷酸酶的水平。,碱性磷酸酶几乎在于机体各个组织，特别是骨骼与牙齿中。该酶主要由造骨细胞产生，在骨肉瘤中有新骨形成时，血液内血清碱性磷酸酶活力增高。其正常值成人,30,130U/L,。儿童在生长期可达,200,300U/L,。骨肉瘤早期、分化较好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮质旁肉瘤，碱性磷酸酶可以正常。瘤体较大，出现转移则碱性磷酸酶可以高达,2600U/L,。采用大剂量化疗及手术后，大部分病人碱性磷酸酶下降。如果肿瘤复发或转移则碱性磷酸酶可再度升高,。,检查碱性磷酸酶,检查,X,线表现，,检查X线表现，,其他影象技术检查,其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动脉造影和,MRI,。动脉血管造影以及,CT,、,MRI,检查也有助于骨肉瘤的诊断和对肿瘤侵犯范围的估计。,应该强调的是，普通,X,线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系（这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要）以及判断肿瘤对治疗的反应,其他影象技术检查其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动,骨扫描,放射性,核素扫描,显示所有的病变都呈,核素,浓集（图,7,），骨内或骨外的转移灶一般也显示核素浓集。骨扫描可以显示骨肉瘤病变的范围，但是核素浓集的范围往往超过骨肉瘤真正的边界（这可能与,骨髓,充血,、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关）。,骨扫描放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集（图7），骨,血管造影,有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是其用于诊断和鉴别诊断的价值却是有限的，可以提供骨外的肿瘤部分的轮廓，以及肿瘤周围血管受压情况（图,8,）。近年来我们采用了选择性血管造影及数字减影等新技术。可以通过导管只选择供应肿瘤的血管造影，并通过数字减影将周围骨组织减去、因而可将肿瘤局部血液供应情况显示清楚。不仅为术前估计术中出血情况提供了分析依据，而且通过导管可用明胶海绵将供应肿瘤的主要血管堵塞，使肿瘤区之血运大为减少，由于这种临时性堵塞可持续,3,天，故,3,天内如行手术则可大大减少失血。如果肿瘤不能切除，则永久性栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用,。,血管造影有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是,CT,可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。但值得注意的是滋养血管或骨嵴也可产生类似的变化。当肌肉之间的筋膜清晰可辨时，,CT,可以很好地显示肿瘤在软组织内的范围；软组织内出现水肿或血肿时常给诊断造成困难（图,9,）。,CT可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一,MRI,在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于,CT,，在,T,1,加权像上肿瘤的典型表现为低信号（图,10,），与正常的脂肪性骨髓有明显的区别。在,T,2,加权像上，肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号（图,11,）。在某些病例中，,MRI,不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿。静脉应用钆化合物造影剂）可以增加肿瘤内的信号强度，需要联合应用抑脂技术，否则在,T,1,加权像上肿瘤,-,骨髓界面会变得模糊。同样，当肿瘤侵犯血管周围脂肪时，造影强化也使诊断变得困难。但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液。,MRI在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT，在T1加权,骨肉瘤的诊断,根据病史、外伤史（诱因）、全身表现、局部体征、,X,线检查、放射性核素骨扫描、,CT,、,MRI,及实验室检查，能够成立诊断。,1.,多发于,岁青少年，好发于四肢长管骨干骺端。膝关节上下部位最常见。,2.,主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。,3.,局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。,4.,全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶液质。,5.,贫血，白细胞增高，血沉块，碱性磷酸酶增高。,6.,线摄片之特征。,7.,病理检查可明确诊断。,骨肉瘤的诊断根据病史、外伤史（诱因）、全身表现、局部体征、,骨肉瘤的治疗,骨肉瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，即术前化疗 手术 术后化疗。有相当部分（约,66%,）的病例化疗效果满意。化疗通过抑制肺转移的发生而大大提高了生存率，而且化疗大大增加了保肢手术的机会，而不必行截肢术。对于典型骨肉瘤，如其术前化疗有效，则可行广泛大块切除术。但如化疗无效，则应行根治性切除或截肢。肺转移瘤常可行切除治疗,。,骨肉瘤的治疗骨肉瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，即术前化疗,骨肉瘤的治疗,活检,有了明确的组织学诊断，才能确定治疗方案。术前活检非常重要，是手术治疗的一部分，应由有经验的医生进行，因为不恰当的活检可以丧失保留肢体的机会。针吸活检有很少污染和危险性小的优点，其诊断阳性率在有经验的医院可高达,80%,以上。针吸活检失败应尽早做切开活检，切开活检的切口通常是纵形的，可在外科切除肿瘤时一并被切除。,骨肉瘤的治疗活检,骨肉瘤的治疗,化疗,化疗是成骨肉瘤的重要辅助治疗，大剂量多种药物联合应用的化疗可对肿瘤局部进行杀伤，术前化疗（新辅助化疗）可使瘤细胞坏死，瘤体缩小，反应区的水肿和新生的肿瘤性血管消失，使肿瘤钙化界限变清楚。临床上病人疼痛减轻或消失，肿块变小，关节活动度增大，,AKP,可降至正常。,大剂量化疗也是骨肉瘤全身性治疗有效方法，化疗可杀灭肺内和全身的微小转移灶。这种治疗应早期进行。微小病灶比大的肿瘤对化疗敏感。辅助化疗可以使肺内肿瘤数量较少和推迟出现。肺转移的病人延长生存期的关键是完全切除转移，化疗可促进整个疾病的根治，增加治愈率。国外,20%,40%,的病人可以经过多种途径治疗而治愈。,如果新辅助化疗不能达到肿瘤坏死，推迟手术治疗将影响生存率。因为化疗无效时，肿瘤将继续在繁殖期，肺的微小病灶将发展。化疗有效时推迟肿瘤的根治性手术不会危及生存率。术前化疗可以增加肢体抢救的成功率，因此说术前化疗对准备肢体抢救的病人来说是安全有益的。术前化疗的效果可以预示治愈率。由于化疗的成功进行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢体并具有一定的关节功能。,利用顺铂（,DDP,）、多柔比星（,ADR,）、甲氨蝶呤,-,四氢叶酸（,MTX-CF,）、,BCD,、异磷酰胺（,IFO,）、环磷酰胺（,CTX,）等在,1982,1988,年国外有许多作者采用术前术后的化疗治疗成骨肉瘤，其无转移生存率为,42%,89%,。随诊,5,年以上者，,Jaffe,（,1988,）无转移生存率为,56%,，,Takada,（,1986,）为,56%,，,Rossen,（,1982,，,1985,，,1986,）为,77%,。,利用上述药物也有许多作者在,1982,1988,年采用术后化疗对骨肉瘤进行治疗，并报道了结果，无转移生存率在,24%,65%,，随诊,5,年以上者，法国骨肿瘤研究小组（,1988,）无转移生存率为,41%,（随诊,70,个月），,Gasparin,（,1987,）为,45%,，随诊,84,132,个月。,骨肉瘤的治疗化疗,预后,肿瘤部位距躯干越近，病死率越高。至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断。对患者的免疫反应也应关注。晚期肿瘤做截肢手术，有的可长期存活，经放射治疗后不复发，肺部转移也可消散。这可能与免疫反应有关。,影响预后的因素关键在于早诊断，肿瘤是否彻底切除，手术前后的化疗和放疗。此外，还与瘤细胞的组织类型、大小、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等有关。,预后肿瘤部位距躯干越近，病死率越高。至于肿瘤的类型和血管丰富,护理问题,疼痛,与肿瘤浸润压迫周围组织，手术创伤，,骨瘤转移有关,恐惧,、恐惧,与担心肢体功能丧失和预后有关,躯体活动障碍,与疼痛，关节功能受限及制动有关,发热 与肿瘤侵润，患者免疫力下降易感染有关,皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床，间断高热、左下肢高度水肿有关,营养失调,活,长期卧床及化疗,引起的胃肠道反映,有关,自我形象紊乱,与,肢体肿胀,化疗引起的副作用有关,知识缺乏 与患者及家属文化程度有关,潜在并发症,感染、,病理性骨折,护理问题疼痛 与肿瘤浸润压迫周围组织，手术创伤，骨瘤转移,护理措施,缓解疼痛 ：,向病人解释疼痛时肿瘤浸润和压迫周围组织所引起，是骨肿瘤的主要症状。指导病人避免诱发或加重疼痛，如肿瘤局部制动，以减轻疼痛；进行护理操作时避免触碰肿瘤部位。与病人讨论缓解疼痛的有效措施，如缓慢地翻身和改变体位，转移注意力等。,应用镇静药物：对于疼痛剧烈或经上述治疗无效者，应遵医嘱使用镇静药物，包括采用,WHO,推荐的癌性疼痛三阶梯疗法。,护理措施缓解疼痛 ：,护理措施,心理护理：,了解疾病对病人和家庭带来的影响，理解病人的情绪反应。向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进展，手术治疗和化疗等的重要性，鼓励病人积极配合治疗，应做好充分的解释工作，促使病人配合,手术或化疗,，应给予精神上的支持，与病人一起讨论,化疗后,可能出现的问题，并提出可能的解决方案，使病人在心理有一定的准备,，从而减轻他的焦虑和恐惧。,护理措施心理护理：,护理措施,发热护理：,鼓励患者多喝水，进食清淡好消化、维生素含量较高食物。必要时根据医嘱实行药物降温，保持患者床单位干燥，避免患者受凉。,护理措施发热护理：,护理措施,皮肤完整性受损：,保持患者患侧肢体的舒适，身体及床单位的卫生干燥，需要时协助翻身，抬高下肢。,护理措施皮肤完整性受损：,护理措施,躯体活动障碍,适当的活动，促进关节功能恢复：,术后抬高患肢，预防肿胀。保持肢体功能位，预防关节畸形，膝部手术后，膝关节屈曲,15,，距小腿关节屈曲,90,.,髋部手术，髋关节外展中立或内旋，防止发生内收，外旋脱位。下肢肿瘤的病人术前下地时，避免负重，以防发生病理性骨折和脱位。,术后早期卧床休息，避免过度活动，以后可根据康复状况开始床上活动和床旁活动。,教会病人正确应用拐杖，轮椅协助活动,护理措施躯体活动障碍,护理措施,活动无耐力,增强耐力，加强化疗护理：,改善营养状况：鼓励病人增进经口饮食，摄入蛋白质，能量和维生素丰富的食物。对经口摄入不足者，应根据医嘱提供肠内或肠外营养支持，并实施相应的护理措施。,化疗病人的护理：手术前后实施大剂量化疗，有利于骨肉瘤的根治。主要不良反应：胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能受损，心肌受损等。因此，在病人接受大剂量化疗过程中，应加强护理。,护理措施活动无耐力,护理措施,自我形象紊乱,促进病人对自我形象的认可,，,向病人解释脱发是暂时现象，停药后头发可再生，建议病人戴假发或帽子修饰。,对于患者肿胀的肢体，做治疗时保护患者隐私，注意遮挡，同时转移患者对其自身的注意力，,介绍有类似经历的病人现身说法，,给予其积极的正能力，,消除病人的心理顾虑或障碍。加强心理护理，促使病人逐渐接受和坦然面对自身形象。,护理措施自我形象紊乱,护理措施,预防病理性骨折：下肢肿瘤病人可能发生病理性骨折，应避免下地负重，对于术后骨缺损大，人工假体置换术或异体骨移植术后，要注意保护患肢。功能锻炼要循序渐进，不要急于下地行走，病人开始站立或练习行走时应在旁保护，防止跌倒。,护理措施预防病理性骨折：下肢肿瘤病人可能发生病理性骨折，应避,观察要点,皮肤情况,生命体征,心里状况,尿量,导管是否滑脱,患者肢体血运和肿胀疼痛,观察要点皮肤情况,相关健康教育,骨肉瘤的预防,人群预防：,骨肉瘤在原发性恶性骨肿瘤中发病率占第,1,或第,2,位，且恶性程度很高，对患者的生命质量乃至生命危害甚大，因此应引起高度的重视。本病最早出现的症状是持续性疼痛，此时病变可能已持续一段时间，许多病人总将关节周围的疼痛理解为关节扭伤，直至持续性剧痛的发生或触及肿块方来就诊。因此，人群预防的重点应是有关知识的普及，使人们增加对骨肉瘤的认识和了解，提高警惕性。卫生条件、医疗保健质量的提高是早期发现的保障，而人群知识的普及是早期发现的基础。所以应强调在青少年发现膝关节周围无明显外伤的疼痛时，早期应到有一定水平的医院检查，以利早发现、早治疗，提高生存率，利民、利己,。,相关健康教育骨肉瘤的预防,个体预防,一级预防,骨肉瘤初起时可能没有症状，最早出现的症状往往就是疼痛。一旦出现疼痛，尤其是无明显的外伤史，这类青少年应尽快就诊检查。本病的发生可能与一些外界的刺激有关，如,X,射线等。因此应避免接触这些危险因素，如因某些因素不得不接触时，应注意防护，今后要定期复查直至,20,岁以后。某些良性病变亦可转变为骨肉瘤，如骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨纤维异样增殖症等。对于有这些疾病的患者，更应警惕，应遵医嘱定期复查。警惕可能发生恶变的信号，如原本不痛的出现疼痛，原本生长缓慢的突然生长迅速等。如出现这些征象，应立即去看医生，进行详细检查，必要时可行活组织检查。,个体预防一级预防,二级预防,骨肉瘤患者的预后与该病发现的早晚有着密切的关系，因此当青少年出现不明原因的发生于膝关节周围的疼痛症状时，父母切不可掉以轻心，以为是孩子顽皮外伤所致。单克隆抗体的出现使许多肿瘤的早期发现成为可能，但骨肉瘤单抗药盒的制备尚待进一步研究。目前对骨肉瘤的分期亦多沿用,1980,年,Enneking,提出的外科分期系统，即,GTM,外科分级系统。其中良性为,G,0,，低度恶性为,G,1,，高度恶性为,G,2,；肿瘤位于囊内为,T,0,，位于间室内为,T,1,，位于间室外为,T,2,；无局部或远隔转移为,M,0,有则为,M,1,。对于低度恶性的骨肉瘤和皮质旁肉瘤可采用局部切除或瘤段切除并配合化疗的方案，如为高度恶性，则应采用术前化疗加截肢加术后化疗的方案。因此骨肉瘤的发现早晚及其性质，对于手术措施的选择、预后具有重要意义。以往传统的治疗骨肉瘤的方法为截肢加放疗，此疗法的,5,年生存率在,20%,左右。化疗的兴起，使,5,年生存率有大幅度提高。现在多被采用的是以大剂量的氨甲蝶呤为主的化疗方案。各种在此基础上形成的不同方案，大同小异，均是根据肿瘤细胞的增殖动力学，选用作用于不同周期的化疗药物，但有一点是共同的，即大剂量的氨甲蝶呤。,1967,年,Djerassi,首先应用大剂量的氨甲蝶呤合并使用甲酰叶酸钙解毒的方法治疗骨肉瘤。,1968,年,Jaffe,采用此法治疗转移性骨肉瘤并获得成功，被称为氨甲蝶呤治疗恶性肿瘤剂量史上的一次革命，使骨肉瘤患者的,5,年生存率有了较大的提高。因此，我们强调手术的完成不是治疗的结束，患者应遵医嘱坚持定期化疗，才可能有良好的预后直至治愈。,二级预防骨肉瘤患者的预后与该病发现的早晚有着密切的关系，因,三级预防,因为骨肉瘤的恶性程度很高，故目前的手术方法多采用截肢。在手术中要注意无瘤操作，尽量避免因手术所造成的种植或远隔转移。对于局部复发或远隔转移的孤立性病灶，日前主张仍采用术前化疗加手术切除加术后化疗的方案，仍可能有较好的预后。如为远隔部位的广泛转移，可采用化疗、支持治疗、关键部位的放疗等方法，目的为支持及尽量减轻患者的痛苦，此类病人预后极差。,由于假肢技术的提高，对截肢后残端的要求已不像以往那么严格，因此我们主要在保证彻底切除瘤组织并不违反肿瘤手术原则的前提下，尽可能地保留患肢的长度。,三级预防因为骨肉瘤的恶性程度很高，故目前的手术方法多采用截,小结,小结,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,55,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,76,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,