规范注射胰岛素wqp课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,规范注射，安全达标,常州一院内分泌科 万静波,规范注射，安全达标常州一院内分泌科 万静波,你会注射胰岛素吗？,你会注射胰岛素吗？,你的胰岛素注射方法 符合规范吗？,你的胰岛素注射方法 符合规范吗？,糖尿病注射治疗的三大关键因素,注射技术,注射装置,注射药物,糖尿病注射治疗的三大关键因素注射技术注射装置注射药物,胰岛素注射技术现状,全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观，包括注射部位轮换不规范,；,注射笔用针头的重复使用,；,注射时手法错误以及患者教育不充分等。这些问题在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖达标率较低。另一方面，在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，中国的医生、护士和患者的认知尚存在较多不足之处。,中国糖尿病药物注射技术指南,2011,版,胰岛素注射技术现状全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我,非内分泌科护士胰岛素注射调查,1,正在使用的胰岛素存放冰箱,2,胰岛素笔使用后针头未及时卸下,3,胰岛素笔标识位置不安全，写在笔套上,4,不检查胰岛素剂型、外观、有效期和质量,5,调节剂量未体现,2,人核对,6,预混胰岛素未充分摇匀或摇手法不正确,7,装针头前连接处未用酒精消毒（,8,注射前不评估病人饮食准备情况,9,注射前未评估注射部位皮肤情况，选择部位,10,注射部位定位不正确,11,未建立规范的轮换制度,12,护士握笔手法不正确,13,未根据针头长度及病人胖瘦情况决定进针角度及是否需要捏皮,14,消毒液选择不正确,15,注射完毕后针头滞留时间不符,16,未交代进餐时间或进行低血糖知识宣教,非内分泌科护士胰岛素注射调查1 正在使用的胰岛素存放冰箱,胰岛素注射技术现状,2009年9月，在雅典召开的第三届注射技术研讨会（TITAN，the Third Injection Technique Workshop in Athens）上，来自全球27个国家的127名医生、护士、教育人员及心理学家共同探讨制定了“全球糖尿病药物注射技术新推荐” 新推荐指出：注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。,胰岛素注射技术现状2009年9月，在雅典召开的第三届注射技,胰岛素注射技术现状,2011年11月中华医学会糖尿病学分会制定了中国糖尿病药物注射技术指南，为我们广大专业医护人员提供了规范的注射技术。,胰岛素注射技术现状2011年11月中华医学会糖尿病学分会制,规范注射内容,注射部位的选择,注射部位的轮换,注射部位的检查和消毒,选择是否捏皮,选择进针角度,拔针时间,注射器材的废弃,关于针头重复使用的建议,规范注射内容注射部位的选择,一 注射部位选择的推荐：,注射餐时胰岛素等,短效胰岛素,，最好,选择腹部,1-7,；,A1,希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部,。,臀部注射可以最大限度地降低注射,至肌肉层,的,风险,8,9,；,A1,给少儿患者注射,中,效,或者长效胰岛素时,，最好选择,臀部或者大腿,10,。,A1,一 注射部位选择的推荐：注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择,腹部,以肚脐为中心，半径,2.5cm,外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性,/,神经血管距离,/,皮下组织状况：,适合注射的部位,上臂,上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部,臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿,大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,腹部根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部,注射部位选择,短效人胰岛素理想的注射部位：腹部,速效胰岛素类似物,：,可在任何注射部位,中长效胰岛素（例如睡前注射的中效胰岛素）,或,长效胰岛素类似物,理想注射部位,大腿、臀部,（尤其小儿）,预混人胰岛素或预混胰岛素类似物理想注射部位：（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部,GLP-1,：,可在,所有常规,注射部位,妊娠患者注射部位：可选择腹部，需捏皮；后三月避免脐周注射；后期可能剖腹产时避免腹部，可在测腹部捏皮注射,注射部位选择短效人胰岛素理想的注射部位：腹部,二 注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为,四个象限,（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终,按顺时针方向进行轮换,1,2,；,A3,在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应,间隔至少,1cm,，以避免重复的组织损伤；,A3,从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案,3,；,A2,每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。,A3,二 注射部位轮换的推荐：一种已经证实有效的注射部位轮换方案：,胰岛素注射要求,固定时间，固定部位,每天同一时间，注射同一部位,每天不同时间，注射不同部位,胰岛素注射要求固定时间，固定部位,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换：,“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,腹部,上臂,大腿,腹部,上臂,大腿,臀部,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换午餐前晚餐前不同注射部,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换：,左边一周，右边一周，部位对称轮换,左边一次，右边一次，部位对称轮换,注射部位的轮换：左右轮换注射部位左右轮换：,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换：,每次注射时离上次注射点之间距离至少,1cm,的距离,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换同一注射部位内的轮换：,三 注射部位检查和消毒的推荐：,注射前,应检查注射部位,1,2,；,A3,一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位,3-10,；,A2,注射时，应保持注射部位的清洁,11,；,A2,注射前应,用,75%,酒精,消毒注射部位,并待干,Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006.,三 注射部位检查和消毒的推荐：注射前应检查注射部位1,2,四 捏皮的推荐：,所有患者在起始胰岛素治疗时就应,掌握捏皮的正确方法,；,A3,捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；,A3,不能用整只手来提捏皮肤,，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；,最佳的注射步骤为：,捏起皮肤形成皮褶；,和皮褶表面呈,90,角进针后，缓慢推注胰岛素；,当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留,10,秒钟（采用胰岛素笔注射）；,拔出针头；,松开皮褶。,A3,正确的捏皮手法,错误的捏皮手法,四 捏皮的推荐：所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确,五 进针角度,进针角度根据皮下脂肪厚度、针头长短以及有无捏起皮肤决定,使用较短（,4mm,或,5mm,）的针头时，大部分患者,无需捏起皮肤，并可,90,进针,1-9,；,A1,使用较长（,8mm,）的针头时，,需要捏皮或,45,角,以降低肌肉注射风险,10,11,。,A1,五 进针角度进针角度根据皮下脂肪厚度、针头长短以及有无捏起皮,进针角度,90,注射,45,注射,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以,45,角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低胰岛素注射至肌肉层的危险。,进针角度90注射45注射为保证将胰岛素注射至皮下组织，在,选择针头长度的推荐,固定时间，固定部位,每天同一时间，注射同一部位,每天不同时间，注射不同部位,选择针头长度的推荐固定时间，固定部位,六 针头留置时间,使用胰岛素注射笔：,在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留,10,秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过,10,秒,使用胰岛素专用注射器：,当注射器内塞推压到位后，注射器针头无需在皮下停留,10,秒即可拔出,药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用 “薄壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收,* Frid A. New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,*,A3,六 针头留置时间使用胰岛素注射笔：在完全按下拇指摁钮后，应在,七 注射器材废弃的推荐,医护人员和患者必须熟知国家有关,医疗废弃物处理的相关规定,1,；,A3,所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材,2,；,A3,医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件；,A3,任何情况下都,不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场,。,A3,Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stand 1999;13:47-53.,Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Pract Diabetes Int 1998; 15: 19-21.,七 注射器材废弃的推荐医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃,注射器材的规范废弃,胰岛素注射笔针头的废弃,胰岛素专用注射器的废弃,废弃针头或者注射器的最佳方法是，,将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。,如果没有专用废弃容器，,也可使用加盖的硬壳容器。,注射器材的规范废弃胰岛素注射笔针头的废弃胰岛素专用注射器的废,八 针头重复使用的建议,注射笔针头应一次性使用,1-7,。,A2,八 针头重复使用的建议注射笔针头应一次性使用1-7。A2,规范注射胰岛素wqp课件,重复使用注射笔针头的常见原因,知识缺乏,不了解重复使用针头的危害,经济条件,太贵了，不能承受,个人经验,多次重复使用未感到风险,风险教育,教育者没有提过,其他,中华现代护理杂志,2010,16(14): 1631-1632.,358,例使用胰岛素注射笔的糖尿病患者，年龄,1982,岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情况。,重复使用注射笔针头的常见原因知识缺乏经济条件个人经验风险教育,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：,影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时,胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡,导致注射时间的延长产生漏液现象,温度升高时,胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏,浪费胰岛素,改变混合胰岛素的浓度,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性注,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：,针头断裂或针管堵塞,针头断裂,多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。,针管堵塞,使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞针头,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：,疼痛增加,注射疼痛,Chantelau E,研究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines,2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.,2.,Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful?,British Medical Journal 1991;303: 26-27.,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加注射疼痛Cha,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：,导致皮下脂肪增生和硬结,近期一项已发表的观察性研究发现， 与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：,重复使用针头,使用纯度不高的胰岛素制剂,未轮换注射部位、反复多次注射同一部位,注射部位选择区域较小,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结,胰岛素的副作用,主要副作用：低血糖反应,其他副作用：体重增加、胰岛素过敏、胰岛素性水肿（使用胰岛素,4-6,周时易出现）、视物模糊（眼屈光不正）、皮下脂肪萎缩、脂肪增生。,胰岛素的副作用主要副作用：低血糖反应,低血糖识别,定义：对于非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为2.8mmol/L,糖尿病患者血糖值3.9mmol/L就属于低血糖的范畴。,临床表现（典型）：心跳加快、冒冷汗、发抖、四肢无力、强烈的饥饿感、头晕视物模糊、头痛、眩晕、焦虑不安，严重者意识改变甚至昏迷。,低血糖识别定义：对于非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为2.,低血糖的处理：,、当怀疑有低血糖时，有应立即监测血糖，无条件测量血糖者可直接采取快速升血糖的措施。,、立即进食含糖或淀粉的饮料或食物，,“,吃,15,等,15,”,，即摄入,15g,的葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等,15,分钟后再次监测血糖值，正常者,1,小时后再测血糖。如果血糖值血糖在,3.9mmol/L,以下，再吃,15g,的碳水化合物，然后再等,15,分钟检测血糖。如果血糖值在,3.9mmol/L,以上，但距离下一次就餐时间在,1h,以上或在午夜，还需给予顁粉或蛋白质类食物。,低血糖的处理：、当怀疑有低血糖时，有应立即监测血糖，无条件,低血糖的处理：,3,）意识障碍者，给予,50%,葡萄糖液,20ml,静推，血糖仍,3.0mmol/L,继续给予,50%,葡萄糖液,60ml,。,低血糖未纠正：静脉滴注,5%,或者,10%,的葡萄糖， 或加用糖皮质激素。,4,）处理过低血糖后，应积极寻找低血糖的病因。,低血糖的处理：3）意识障碍者，给予50%葡萄糖液20ml静推,含有,15g,的碳水化合物食物：,2-5,个葡萄糖片，视不同商品标识而定（这是最好的治疗物品）,饮一杯糖水，含食糖,15-20g,饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖,15-20 g,饮一杯果汁或可乐,吃,1-2,汤匙蜂蜜,吃,2-5,颗糖或,4-6,块饼干（约重,30 g,）,含有15g的碳水化合物食物： 2-5个葡萄糖片，视不同商品标,低血糖的预防：,、去除低血糖的诱因，如规律生活、按时进餐、正确合理用药等。,、勿空腹运动，运动前后应监测血糖，运动前血糖低于,5.6 mmol/L,，应补充食物。,、制定合理的血糖控制目标：强化治疗者血糖控制在,“,4,、,5,、,6,、,7,、,8,”,即空腹血糖,4-5.6 mmol/L,，餐后血糖不超过,7.8mmol/L,。老年人及伴有严重并发症的病人，血糖控制在,“,7,、,8,、,9,、,10,、,11,”,，即空腹血糖,7.8mmol/L,，晚餐后血糖,9-10mmol/L,，餐后血糖不超过,11.1mmol/L,。,、加强血糖监测，定时测试血糖，及早察觉低血糖。,、预防夜间低血糖，如果睡前血糖低于,5.6 mmol/L,，表明夜间有发生低血糖的危险，建议病人睡前加餐，如喝一杯牛奶等。,低血糖的预防：、去除低血糖的诱因，如规律生活、按时进餐、正,不规范注射实例分析,不规范注射实例分析,现象一：,注射部位的红肿发炎,患者男，,72,岁，使用胰岛素时间仅为,6,个月,现象一：注射部位的红肿发炎患者男，72岁，使用胰岛素时间仅,注射部位发炎的原因之一：,没有仔细消毒皮肤,应对策略：,用酒精消毒注射部位的皮肤，待完全干后再进行注射,注意：是消毒皮肤，而不能消毒针尖！,注射部位发炎的原因之一：没有仔细消毒皮肤应对策略：用酒精消毒,注射部位发炎的原因之二：,重复使用针头，,针尖变钝形成倒钩，反复钩拉挫伤皮肤,应对策略：,告知患者：注射笔针头应一次性使用！,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,注射部位发炎的原因之二：重复使用针头，针尖变钝形成倒钩，反复,现象二：断针,患者男，,82,岁，糖尿病,28,年，胰岛素注射,18,年,某天注射时不慎将针头断于体内，经,CT,和,B,超全身检查，因为折断的针尖细小，且在体内不断游走，无法发现针头,现象二：断针患者男，82岁，糖尿病28年，胰岛素注射18年,造成断针的原因：,患者重复使用一次性注射笔用针头,应对策略：,强调重复使用针头的危害,告知患者：注射笔针头应一次性使用！,造成断针的原因：患者重复使用一次性注射笔用针头应对策略：强调,患者男，,55,岁，,1,型糖尿病,31,年,确诊糖尿病后一直习惯集中在脐周两处注射胰岛素（,治疗方案为中性鱼精蛋白胰岛素,(NPH),联合速效胰岛素治疗,）,检查发现，患者脐周可触及两个独立的皮下包快，质地结实且下垂。,临床诊断为胰岛素所致的皮下脂肪增生,据记录，很多胰岛素治疗的患者都出现过这种情况,现象三：脂肪增生,&,硬结,患者男，55岁，1型糖尿病31年现象三：脂肪增生&硬结,规范注射胰岛素wqp课件,脂肪增生解剖图,&,电镜图,脂肪增生解剖图&电镜图,皮下脂肪增生,(,Lipohypertrophy,),定义：长期注射胰岛素导致的注射部位的皮下脂肪细胞肥大,病理改变：脂肪肥大部位血管减少，导致胰岛素吸收减缓或减少,皮下脂肪增生(Lipohypertrophy)定义：长期注射,皮下脂肪增生的产生原因,：,胰岛素的脂肪生长作用,重复使用针头,反复多次注射同一部位,注射区域较小,注射部位的常规检查,注射部位的轮换,一次性使用针头,选择纯化胰岛素制剂,应对策略：,皮下脂肪增生的产生原因：胰岛素的脂肪生长作用注射部位的常规检,小结：,注射技术,注射部位的选择、轮换、检查消毒、是否捏皮、进针角度、留置时间、废弃处理、重复使用建议,实例分析,注射部位的感染发炎,断针,皮下脂肪增生,&,硬结,小结：,谢谢！,谢谢！,