腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌根治术的临床研究课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌根治术的临床研究,腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌根治术的临床研究,1,前言,微创外科是近 20 年来高速发展的新兴学科,以内镜外科为代表的微创外科已拓展到外科的各个专业,如普外科的腹腔镜,妇产科的腹腔镜和宫腔镜等。,1987年法国的Mouret首次成功地将腹腔镜应用于胆囊切除术。,腹腔镜胆囊切除术成为胆囊切除的金标准,前言微创外科是近 20 年来高速发展的新兴学科,以内镜外科为,2,1994年日本的Kitano进行了首例腹腔镜胃癌手术,腹腔镜胃腔内粘膜切除术(IGMR)、腹腔镜胃楔形切除术(LWR)、腹腔镜D1、D1及D1根治术在早期胃癌中治疗安全、可行、有效,被2002年版的日本胃癌治疗规约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一 。,1994年日本的Kitano进行了首例腹腔镜胃癌手术,3,在我国早期胃癌患者就诊率少,仅10%左右。,对于部分早期胃癌和进展期胃癌,较为公认的是D2淋巴结清扫术。,对于腹腔镜胃癌根治术,尚存在争议。,从2006年7月至今,我院已开展30例腹腔镜胃癌根治术,并与同期35例开腹胃癌根治术进行对比,进一步评价腹腔镜及辅助下胃癌根治术的安全性及疗效,为腹腔镜胃癌手术的广泛应用提供进一步依据。,在我国早期胃癌患者就诊率少,仅10%左右。,4,一、临床资料,我院2006年7月2009年12月共开展30例腹腔镜胃癌根治术(腹腔镜组),与同期行传统开腹胃癌根治手术35例(开腹组)进行对照。,一、临床资料,5,腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌根治术的临床研究课件,6,两组病例性别、年龄、术前体重、术前肝功能、蛋白水平及血常规没有明显差异(P0.05),术前均由电子胃镜及病理明确为胃癌,常规行胸片、腹部超声或CT检查,无肝、肺等转移征象。,两组病例性别、年龄、术前体重、术前肝功能、蛋白水平及血常规没,7,二、手术方法,所有病例均行胃癌D2根治术,清扫第一站和第二站淋巴结。,二、手术方法,8,腹腔镜手术:,所有病例均采用气管插管静脉复合全麻,术前常规准备行胃肠减压及保留导尿,进腹后常规探查、明确肝脏、胰腺、脾脏等器官及腹膜腔有无转移及种植,。,腹腔镜手术:,9,根治性近端胃大部切除术:从结肠中部向脾曲离断大网膜,于根部切断胃网膜左动静脉,患者取左高右低位暴露胃脾韧带,贴近脾门清扫至贲门左侧。沿肝下打开小网膜,同上法处理胃左动静脉及胃小弯,裸化食道,切断前后迷走神经干。取上腹正中切口 5-7cm。于贲门上方 3cm 处上荷包钳切断食道,保护切口,将胃拖出腹腔外,于预切平面切除肿瘤,于胃前壁戳孔,置入圆型胃肠吻合器于后壁穿出,行胃食管吻合,关闭胃前壁戳孔。放置引流管一根引出。,根治性近端胃大部切除术:从结肠中部向脾曲离断大网膜,于根部切,10,根治性全胃切除术:游离及处理血管,清扫淋巴脂肪组织同上。取上腹正中切口5-7cm,腹腔外切除全胃后,常规行 Roux-en-Y 食道空肠吻合,空肠双腔代胃。常规放置引流管。,根治性全胃切除术:游离及处理血管,清扫淋巴脂肪组织同上。取上,11,开腹组采用气管插管静脉复合全麻,术前常规准备行胃肠减压及保留导尿,手术方式采取常规胃癌D2根治术。,开腹组采用气管插管静脉复合全麻,术前常规准备行胃肠减压及保留,12,三、围手术期处理,所有病例术前均予以药物通便或灌肠,如果合并幽门梗阻者用高渗生理盐水洗胃。术后胃肠减压至肠蠕动恢复后拔除胃肠减压管,术后常规抗感染及施行营养支持。两组病例采取一致的治疗方案。,三、围手术期处理,13,四、观察指标,手术指标:手术时间、术中失血量、术中输血率、切口长度。,手术根治程度:切除标本两端距病灶的距离,切取淋巴结数目。,术后恢复情况:肠功能恢复指标(肛门排气时间,进食流质时间),下床活动时间,术后总住院天数、术后止痛剂使用次数及围手术期并发症发生情况。,术前术后白细胞、中性粒细胞结果,于术后第一天清晨抽取患者静脉血2ml,检查患者血常规,观察白细胞及中性粒细胞数目。,术前和术后第l、3、5d分别测定患者体温,3次d,取平均值。,四、观察指标,14,五、统计方法,采用SAS 8.0 软件包进行统计学检验,手术时间和术中出血量2个指标由于变异较大,采用中位数(M)表示,采用Wilcoxon符号秩和检验,其余计量资料均以,XS表示,组间比较采用t检验,发生率组间比较采用X2检验,P0.05为差异有统计学意义。,五、统计方法,15,六、结果,1.手术相关指标情况:手术时间上腹腔镜手术组明显长于开腹手术组,两者差异有统计学意义(p0.05),而腹腔镜组在术中出血量、输血量及切口长度方面显著少于开腹组(P0.05),在清扫淋巴结方面腹腔镜组第一站清扫淋巴结数目及第二站清扫淋巴结数目也与开腹没有明显统计学差异(P0.05),见下表,2.手术根治程度情况,17,腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌根治术的临床研究课件,18,3.术后恢复情况,腹腔镜组病例患者术后恢复指标中肛门排气时间、进食流质时间及下床活动时间均比开腹组病例早,止痛药物使用次数少,总住院时间短,两者有显著差异(P0.05),3.术后恢复情况,19,4.术后第1天白细胞及中性粒细胞数目比较,腹腔镜组两者的数目均小于开腹组,两者相比较均有统计学差异(P0.05),术后体温均有升高,但术后第1天两者比较腹腔镜组体温低于开腹组,有统计学差异(P0.05),见下表,5.术前及术后l、3、5d体温比较,21,两组病人的体温变化图,两组病人的体温变化图,22,6、术后并发症情况,6、术后并发症情况,23,讨 论,一、腹腔镜胃癌根治术的微创优点,微创理念要求手术患者应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的瘢痕愈合。,讨 论一、腹腔镜胃癌根治术的微创优点,24,腹腔镜组:,术中平均出血量,术中输血率,腹部正中切口度,术后镇痛药使用,术后第一天白细胞,中性粒细胞数目,术后第一天体温,体现了腹腔镜胃癌根治术对机体损伤小的优势,也在一定程度上也反应了腹腔镜手术对患者术后应激反应影响较小。,低于,开腹组,腹腔镜组:体现了腹腔镜胃癌根治术对机体损伤小的优势,也在一定,25,二、腹腔镜胃癌根治术的肿瘤根治情况,腹腔镜胃癌根治术同传统开腹手术一样,也应严格遵循肿瘤根治原则和无瘤技术: 充分切除原发病灶及足够的周围正常组织清扫各站淋巴结以及脂肪组织尽量消灭腹腔内的肿瘤细胞。,二、腹腔镜胃癌根治术的肿瘤根治情况,26,本次研究中,部分腹腔镜胃癌根治术的部分患者因为肿瘤较小,分期较早,或向腔内生长,没有浸润穿透浆膜层,仅靠视野通过观察胃壁的形态及腹腔镜器械不能很好的定位,而腹腔镜辅助胃癌根治术肿瘤的切除及胃的离断则是在体外由手进行操作,这样既保证了分离胃体的微创操作,又可以充分利用视觉和手的触觉,把握切缘的距离,达到充分的切除范围,避免了腹腔镜手术缺乏直接触觉的不足,达到与开腹手术相同的切除范围。,本次研究中,部分腹腔镜胃癌根治术的部分患者因为肿,27,腹腔镜组:,远/近切缘距离,术后病理证实残端未发现癌细胞,淋巴结清扫,符合肿瘤的根治,性原则,能够做,到对胃癌的足够,距离的切除,达,到淋巴结清扫的,范围,与开腹组无差异,腹腔镜组:符合肿瘤的根治与开腹组无差异,28,三、腹腔镜胃癌的手术类型,按腹腔镜技术分类,腹腔镜胃癌手术可分为完全腹腔镜胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术3种。,按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。,三、腹腔镜胃癌的手术类型,29,完全腹腔镜下胃癌根治术是指运用腹腔镜技术完成胃的游离和淋巴组织的清扫, 并运用直线切割吻合器完成胃肠吻合。最后在上腹部切一小切口取出标本。,完全腹腔镜因为胃的游离、淋巴组织的清扫及胃肠吻合都是在腹腔内完成,对医生的技术和器械的要求更高,而且手术时间延长,手术费用增加,同时完全腹腔内吻合,胃肠液漏出污染腹腔的几率增大;取出标本同样在上腹部做一长约45cm左右的切口,与腹腔镜辅助手术切口一样。,完全腹腔镜下胃癌根治术是指运用腹腔镜技术完成胃的,30,手助腹腔镜下胃癌根治术是术者通过一种特制的装置将一只手放入患者的腹腔, 再运用腹腔镜器械, 两者相互配合完成手术操作。,手助腹腔镜因为有手进行操作,术中暴露更为方便,但由于需要更大的切口,所以对腹壁的损伤更大。,腹腔镜辅助手术能达到相同的暴露效果。,手助腹腔镜下胃癌根治术是术者通过一种特制的,31,四、腹腔镜胃癌根治术的适应症,腹腔镜胃癌根治术主要适用于肿瘤浸润不超过浆膜下(T2)胃癌术前、术中分期检查考虑为、a的患者。,对于肿块侵及周围组织脏器重要血管或者淋巴结融合,使得组织间隙不清,不适宜使用,四、腹腔镜胃癌根治术的适应症,32,五、腹腔镜胃癌根治术对术后戳孔及腹腔种植转移的影响,临床上有关于二氧化碳气腹对腹腔恶性肿瘤切除术后造成戳孔及腹腔种植与转移的病例报道。,目前认为发生种植转移可能的机制为:,被肿瘤细胞污染的器械污染了切口;,脱落肿瘤细胞的直接种植;,血源行转移;,CO2气腹的影响;,淋巴结的清扫,五、腹腔镜胃癌根治术对术后戳孔及腹腔种植转移的影响,33,可采取以下措施降低上述现象的发生: 减少腹腔镜器械对肿瘤病灶的触碰,手术后切除穿刺孔处切口; 避免过度牵拉胃组织,取出病变组织时用塑料圈保护切口,术后蒸馏水等冲洗以及预防性腹腔内化疗,免气腹代替气腹,采用加热湿化的CO2,以降低肿瘤细胞的雾化状态尽可能地清扫淋巴结。,我们的处理方法就是在手术操作是尽量减少对肿瘤的挤压、接触和直接在肿瘤上进行操作,以及在取出标本时用无菌塑料套保护切口,通过我们这样操作,术后随访的病例均未出现腹壁转移。,可采取以下措施降低上述现象的发生: 减少腹腔镜,34,五、腹腔镜胃癌根治术的局限性,手术时间较开腹手术为长,可能与新开展胃癌腹腔镜手术经验以及胃的解剖较复杂有关。,不适合于因肿瘤或转移淋巴结引起组织间隙不清的情况,五、腹腔镜胃癌根治术的局限性,35,结 论,1、腹腔镜及腹腔镜辅助下胃癌根治术还处在探索阶段,对于早期胃癌及较早的进展期胃癌完成腹腔镜辅助下胃癌D2根治术安全、可行。,2、腹腔镜腹腔镜及辅助下胃癌根治术手术时间较开腹手术长,但出血少,术后恢复快,对患者术后应激反应影响相对较小。,3、腹腔镜辅助下胃癌根治能够达到与开腹手术相当的根治效果。,4、腹腔镜辅助下胃癌根治术近期效果尚好,但远期疗效尚待进一步观察。,结 论1、腹腔镜及腹腔镜辅助下胃癌根治术还处在探索阶段,36,谢谢!,37,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。,医学化验,医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。,编辑本段医学的分类,医学研究,医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。,编辑本段医学的起源,手术治疗,中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的,38,