颅内血管性疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑ppt,*,聊城脑科医院,林凯,颅内血管疾病,编辑ppt,聊城脑科医院 颅内血管疾病编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,脑的解剖,脑的血液供应非常丰富，占体重的,2%,的脑（,1300-1500,g,），,其血供占全身的,20%,，脑的动脉系统分为颈内动脉系统和椎动脉系统。两系统间由,Willis,环连接。,编辑ppt,脑的解剖 脑的血液供应非常丰富，占体重的2%的脑（1300-,概 述,脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率都很高。恶性肿瘤、冠心病、脑血管疾病共同构成人类死亡三大疾病。,编辑ppt,概 述脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率都很高。恶性肿瘤、,需要外科处理,1.颅内动脉瘤,（,intracranial aneurysm,）,2.,脑血管畸形,（,vascular malformations,）,3.脑卒中,（,stroke,）,编辑ppt,需要外科处理1.颅内动脉瘤（intracranial a,自发性蛛网膜下腔出血,(,subarachnoid hemorrhage-SAH),各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的疾病。是某些疾病的临床表现。,自发性,SAH,外伤性,SAH,编辑ppt,自发性蛛网膜下腔出血 (s,自发性,SAH,CT,编辑ppt,自发性SAHCT编辑ppt,外伤性,SAHCT,编辑ppt,外伤性SAHCT 编辑ppt,自发性蛛网膜下腔出血病因,1.颅内动脉瘤,，,脑（脊髓）血管畸形,70%,2.脑动脉硬化,3.脑底异常血管网病（,moyamoya disease,）,4.颅内肿瘤卒中,5.血液病,6.动脉炎,7.脑膜炎、脑炎,8.抗凝治疗,编辑ppt,自发性蛛网膜下腔出血病因编辑ppt,SAH,临床表现,多数病人有诱因,情绪激动、用力、咳嗽、,排便等。,编辑ppt,SAH临床表现多数病人有诱因情绪激动、用力,SAH,临床表现,1.,出血症状：突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，冷汗，精神症状，烦躁不安，意识模糊、障碍，定向力障碍，抽搐。,2.,神经系统定位体征,脑膜刺激征,20%,，,一侧动眼神经麻痹,2-20%,，提示：后交通和大脑后动脉动脉瘤。偏瘫,20%,：病变出现累及运动区皮质、传导束。,3.,视力、视野障碍：出血后神经鞘延伸眼底玻璃体膜下片状出血（,1,小时后）,4.,颅内杂音,1%,编辑ppt,SAH临床表现1.出血症状：突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色,诊断,病史。,CT,：,准确率接近,100%,脑沟、脑池高密度（,1,周内）,其他：血肿，梗死，脑积水，脑水肿,增强,CT,：,脑血管畸形、动脉瘤（直径,1,厘米）,MRI,MRA,：,筛选手段,脑血管造影：确定病因,腰穿：慎重选择,编辑ppt,诊断病史。编辑ppt,SAH,鉴别,诊断,1.,动脉瘤,2.,动静脉畸形,3.,脑瘤卒中,4.,动脉硬化,5.,烟雾病,编辑ppt,SAH鉴别诊断1.动脉瘤编辑ppt,治疗,一般治疗：绝对卧床、安静。,应用止血剂。,对症：止痛镇静。,脱水。,保持大便通畅。,病因治疗：明确出血原因，去除出血原因。,编辑ppt,治疗一般治疗：绝对卧床、安静。编辑ppt,颅内动脉瘤 （,intracranial aneurysm,）,编辑ppt,颅内动脉瘤 （intracranial ane,颅内动脉瘤 （,intracranial aneurysm,）,颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因，好发年龄,40-60,岁，,20%,颅内多发。,编辑ppt,颅内动脉瘤 （intracranial,病因,尚不十分清楚,1.,）,动脉壁先天缺陷学说,分叉处动脉壁先天性平滑肌缺乏。,2.,）,动脉壁后天性退化学说,动脉粥样硬化、高血压,-,动脉内弹力板破坏。,3.,）,其他：感染栓子脱落侵蚀动脉壁,感染性动脉瘤。外伤,外伤性动脉瘤。,编辑ppt,病因尚不十分清楚编辑ppt,病理,肉眼,球形或浆果形，外观呈红色，巨大动脉瘤囊内有血栓形成.,组织学,动脉瘤壁仅存一层内膜缺乏中层平滑肌组织,弹性纤维断裂或消失,瘤壁内有炎性细胞浸润.,电镜下,瘤壁弹力板消失.,编辑ppt,病理肉眼球形或浆果形，外观呈红色，巨大动脉瘤囊内,Willis,环,1,右侧大脑前动脉,A1,2,左侧大脑前动脉,A1,3,前交通动脉,4,右侧后交通动脉,5,左侧后交通动脉,6,右侧大脑后动脉,P1,7,左侧大脑后动脉,P1,8,基底动脉顶端,编辑ppt,Willis环1右侧大脑前动脉A1编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,关于,Willis,环的,MRA :,旋转从正位片,1,颈内动脉,. 2,大脑前动脉,. 3,大脑中动脉,.,4,大脑后动脉,. 5,椎动脉,. 6,基底动脉,编辑ppt,关于Willis 环的 MRA : 旋转从正位片编辑ppt,分 类,1.,按动脉瘤位置分类:,颈内动脉系,90%,a.,颈内动脉,-,后交通,b.,大脑前动脉、前交通,c.,大脑中动脉,基底动脉系,10%,a.,椎动脉动脉瘤,.,b.,基底动脉瘤。,C.,大脑后动脉瘤,2.,按动脉瘤,大小分类:,小 型：直径,2.5,厘米,3.,形态：囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁间动脉瘤,。,编辑ppt,分 类1.按动脉瘤位置分类:编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,临床表现,未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉瘤可无任何症状。局灶症状：后交通动脉瘤,动眼神经麻痹，动脉瘤出血后症状：偏头痛，眼眶痛，动脉神经痛.,动脉瘤破裂出血症状,轻重不一.,编辑ppt,临床表现未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉瘤可无任何症状,临床表现,严重的,SAH,剧烈头痛,.,频繁呕吐，大汗淋漓，颈强直，克氏征阳性。意识障碍,昏迷、死亡,1/3,.,脑血管痉挛,（,3-15,天）,21%-62%,，,5-,羟色胺，儿茶酚胺，血管活性改变.,二次出血（,2,周内）动脉瘤破裂口被凝血封闭停止.破裂口周围血凝块溶解破裂再出血.,局灶症状：动眼神经麻痹，血肿、梗死、视力障碍.,编辑ppt,临床表现编辑ppt,临床表现,Hunt,五级分类法,Hunt,五级分类法：判断病情，选择造影手术时机，评估疗效,一,级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直.,二,级：中重度头痛，颈强直，动眼神经麻痹，无其他神经功能缺失.,三,级：轻度意识障碍，躁动不安，轻度脑神经功能缺失.,四,级：半昏迷，偏瘫，早期去脑强直，自主神经障碍.,五,级：深昏迷，去脑强直，濒死状态.,编辑ppt,临床表现 Hunt五级分类法 Hunt五级分类法,动脉瘤诊断,确定有蛛网膜下腔出血（,1,周内）,CT,阳性率高，安全、迅速、可靠.腰穿不作为首选方法.,动脉瘤筛选,CT,：,直径大于,1.0,厘米注射对比剂后,MRI、MRA,：,动脉瘤内可见流空或提示,动脉瘤位置,.,三维,CT,：,了解动脉瘤与载瘤动脉关系.,编辑ppt,动脉瘤诊断确定有蛛网膜下腔出血（1周内）CT阳性率高，,动脉瘤的诊断,脑血管造影,判断：位置,.,形状,.,内径.数目,.,血管痉挛,确定手术方案.,造影时机：三级以上病情稳定,三级以下及早进行.,造影阴性：血管痉挛，瘤内血栓,投照位置不当.,高度怀疑者,3,个月以后复查.,避免遗漏多发动脉瘤,编辑ppt,动脉瘤的诊断脑血管造影编辑ppt,动脉瘤的治疗,及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭,动脉瘤,防止动脉瘤再破裂出血.,显微外科手术死亡率小于,2%,，保守治疗,70%,病人再出血.,编辑ppt,动脉瘤的治疗 及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭 编辑p,动脉瘤的治疗,手术时机：,1.,病情一二级，及早造影，及早手术。,2.,病情三四级，出血严重脑血管痉挛，手,术危险大，病情好转后造影、手术。,编辑ppt,动脉瘤的治疗手术时机：编辑ppt,动脉瘤的治疗,手术方法：,1.,开颅夹闭动脉瘤蒂.首选.,2.,孤立术，侧枝供血良好情况.,3.,动脉瘤壁加固术，疗效不肯定.,4.,介入导管技术，弹簧圈栓塞.,术后造影复查证实动脉瘤是否消失.,编辑ppt,动脉瘤的治疗手术方法：编辑ppt,手术治疗,目 的,防止或减少动脉瘤出血的机会；,保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。,编辑ppt,手术治疗目 的编辑ppt,颅内动脉瘤术中模拟图,编辑ppt,颅内动脉瘤术中模拟图编辑ppt,颅内动脉瘤术前和术后,DSA,编辑ppt,颅内动脉瘤术前和术后DSA编辑ppt,血管内栓塞术,属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如,Magic-BD2L,、,Tracker-10,或,18,）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。,编辑ppt,血管内栓塞术 属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，,血管内栓塞术,适应症,手术探查夹闭失败。,患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。,动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。,因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。,某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。,患者不愿接受手术。,编辑ppt,血管内栓塞术适应症编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,编辑ppt,动脉瘤的治疗,围手术期治疗.,绝对卧床，避免刺激，镇静治疗，经颅多 普勒超声，,ICU,监护，控制血压，监测脑血流.,脑血管痉挛,早期应用钙离子拮抗剂.,应用抗纤维蛋白溶解剂,如,氨基已酸,防止动脉瘤破裂口处凝血块溶解再出血.,编辑ppt,动脉瘤的治疗围手术期治疗.编辑ppt,1.,治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。,2.,好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。,3.,未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。,疗效评价,编辑ppt,1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。疗效评,脑底异常血管网病,（,moya moya,）,又称烟雾病，因颈内动脉起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常小血管团，在脑血管显影上形成烟雾而得名。,编辑ppt,脑底异常血管网病（moya moya） 又称烟雾病,病因,病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良或变态反应性炎症。,可继发于钩螺旋体脑动脉炎，动脉硬化，放疗后。,编辑ppt,病因病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良或变态反应性,病理,动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁内弹力层粗裂，曲折，增厚，中层平滑肌变薄，脑底动脉及深穿支代偿性增生，交织成网，形成丰富的侧枝循环的异常血管网；颅内、外动脉广泛异常沟通，异常增生的血管网壁菲薄，管腔扩张有时有粟粒状囊性动脉瘤易破裂出血.。,编辑ppt,病理 动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁内弹力层粗,临床表现,1.,）,脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺血或出血性脑卒中，可反复发作。,2.,）,脑出血发作年龄晚于缺血组，可引起蛛网膜下腔出血，脑出血，脑室出血。,编辑ppt,临床表现1.）脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺血或出血,诊断,1.,脑血管造影可确诊，表现为,1.,）,颈内动脉床突上段狭窄或闭塞,。,2.,）,基底节部位纤细的异常血管网,3.,）,广泛的血管吻合代偿主要是大脑后动脉和胼周动脉。颈外动脉和颞动脉.,2.,CT,：,表现为脑梗死，萎缩，脑出血和蛛网膜下腔出血.,3.,MRI,：,脑梗死，萎缩，脑软化.,4.,MRA,：,提示脑底血管异常血管网征.,编辑ppt,诊断1.脑血管造影可确诊，表现为1.）颈内动脉床突上段狭,编辑ppt,编辑ppt,治疗,病因不清，无特殊治疗.,病因明确，针对病因治疗.,脑缺血用血管扩张剂.,脑出血造成压迫的手术清除，脑室出血侧脑室穿刺外引流.,外科治疗：再建血运改善功能.,1.,）,颞浅动脉,大脑中动脉吻合.,2.,）,颞肌贴敷术.,3.,）,颈上交感神经节及颈动脉周围交感神经剥离术.,编辑ppt,治疗病因不清，无特殊治疗.编辑ppt,颞浅动脉,大脑中动脉吻合.,编辑ppt,颞浅动脉大脑中动脉吻合.编辑ppt,