超声内镜临床应用讲稿课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,超声内镜临床应用讲稿,超声内镜临床应用讲稿,1,概述,超声内镜,属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。,概述 超声内镜属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜,2,概述,超声内镜诊断技术，是将超声探头引入人体腔道，从内部直接显示病变的图像，由于探头接近病变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高频技术，明显提高图像分辨率，发现细小病灶 安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，由于探头接近病变，避免腹壁及肠道气体干扰，从而提高了对病变的诊断水平。,概述 超声内镜诊断技术，是将超声探头引入人体腔道，从内部直接,3,由于超声探头距病变部位近，无腹壁衰减和胃肠道气体的影响，采用了较高频率的超声波，因而获得较清晰的图象，充分发挥了内镜和体外超声的优势，特别对消化道表浅病灶或细小病灶的显示远优于常规超声检查。,由于超声探头距病变部位近，无腹壁衰减和胃肠道气体的影响，采用,4,EUS已成为胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断、消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期、甚至肺癌的分期、后纵隔淋巴节以及胃肠道周围肿块定性检查的强有力手段，以及胰胆疾病进一步诊断的重要影像学检查。同时，超声内镜引导下的抽吸术（FNA）、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术、与ERCP结合的管腔内超声（IDUS），把诊断提高到细胞学甚至组织学水平。 因此，腔内超声作为医学超声中的“前沿”地位已无可非议。,EUS已成为胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断、消化道恶性肿瘤,5,EUS分类：,按应用范围分为超声胃镜、超声肠镜超声腹腔镜、超声小探头等。,按扫描方式分为线阵式超声内镜和环形扫描超声内镜。,按探头运动方式分为电子触发式和机械旋转式。,按器械结构分为纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜、三维立体超声内镜等。,EUS分类：按应用范围分为超声胃镜、超声肠镜超声腹腔镜、超声,6,电子超声镜,电子超声镜,7,超声微探头 超声微探头带气囊,超声微探头 超声微探头带气囊,8,超声微探头 超声微探头带气囊,超声微探头 超声微探头带气囊,9,超声扫描的分类,机,械扫描,(,Mechanical Scanning),电子扫描,(,Electrical Scanning),超声扫描的分类机械扫描电子扫描,10,超声内镜临床应用讲稿课件,11,EUS的适应症、禁忌症和并发症：,EUS的适应症、禁忌症和并发症：,12,适应症,1消化道恶性肿瘤的TN分期。,2粘膜下病变。,3. 胰胆系疾病。,4其他疾病：胃十二指肠溃疡，食管胃底静脉曲张、胃恶性淋巴瘤、十二指肠乳头病变等。,适应症1消化道恶性肿瘤的TN分期。,13, 禁忌症和并发症,与普通内镜相似，另由于超声内镜较粗，前端硬性部较长，在消化道狭窄时须十分谨慎。超声内镜检查时间较长，应考虑病人耐受性。, 禁忌症和并发症 与普通内镜相似，另,14,EUS所示正常消化管壁结构,正常显示五层回声结构。,第一层高回声带，相当于黏液与上皮分 界面，表达浅表粘膜层。,第二层低回声带，相当于黏膜固有层，表达深部粘膜肌层。,第三层高回声带，相当于粘膜下层，表达黏膜下层及与固有肌层间的传声界面,EUS所示正常消化管壁结构正常显示五层回声结构。,15,第四层低回声带，相当于固有肌层，表达固有肌层减去黏膜下层和固有肌层间的传声界面。,第五层高回声带，相当于浆膜（或纤维膜）表达浆膜层与浆膜下脂肪。,第四层低回声带，相当于固有肌层，表达固有肌层减去黏膜下层和固,16,胃肠壁的五层结构：,黏膜层,深部黏膜层,黏膜肌层,黏膜下层,固有肌层,浆膜层,mucosa (m),mucosal muscle (mm),proper muscle (pm),submucosa (sm),Serosa (s),胃肠壁的五层结构：黏膜层深部黏膜层黏膜肌层黏膜下层固有肌层浆,17,正常食道 正常胃壁,正常食道 正常胃壁,18,EUS临床应用,对消化道肿瘤的术前TN分期的应用,在消化道肿瘤的局部分期。,EUS是最有价值的检查手段，众所周知，TNM肿瘤分期方案已广泛地应用于手术后消化道肿瘤的病理学检查，而手术前由于受到临床影像学检查精密度的限制，临床TNM分期方案尚未在临床上普遍应用。,EUS临床应用 对消化道肿瘤的术前TN分期的应用,19,恶性肿痛的手术前准确TNM分期对制定合理的治疗方案和选择最佳的手术方法及判断其预后有重要的指导意义。Lightdale报道，T准确率为80-92%，N准确率为68-78%，T1和T2分期的准确率比T3、T4为低。,恶性肿痛的手术前准确TNM分期对制定合理的治疗方案和选择最,20,肿瘤的浸润深度T分期：,T1：低回声影局限在前3层内；,T2：低回声影已破坏到第4层，但第5层光滑；,T3：低回声影己侵及第5层；,T4：低回声已破坏腔壁全层并部分浸及周围组织或器官。,肿瘤的浸润深度T分期：T1：低回声影局限在前3层内；,21,消化道肿瘤的诊疗,(,TNM,分期,诊断,),T,Tumor,肿,瘤,N,Lymph Node,淋巴结,M,Metastasis,远处转,移,消化道肿瘤的诊疗(TNM分期诊断)TTumor 肿瘤,22,胃全层侵犯 食管全层侵犯,胃全层侵犯 食管全层侵犯,23,食管肿瘤的诊疗,T2,肿,瘤,FREQ:7.5MHz,食管肿瘤的诊疗T2肿瘤FREQ:7.5MHz,24,EUS,对,食管,肿瘤诊断,的,正确,性,T1,T2,T3,T4,N0,N1,Total,n,110,96,270,110,122,269,739,T(%),85,80,92,91,-,-,85,N(%),-,-,-,-,61,91,79,(,Souquet,et al., 1994,),EUS对食管肿瘤诊断的正确性T1nT(%)N(%)(Souq,25,EUS,与,CT,对,食管肿瘤诊断的比较,T,N,n,254,256,EUS(%),88,74,CT(%),59,54,(,Souquet,et al., 1994,),EUS与CT对食管肿瘤诊断的比较TnEUS(%)CT(%),26,胃淋巴瘤,Borrmann IV,型胃癌,胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌,27,黏膜下层病变的诊疗：胃上部平滑肌瘤,FREQ:12MHz,EUS,引,导,下,穿刺活,检,：,FREQ:7.5MHz,FREQ:12MHz,脂肪瘤,第四回声层,(固有肌层),黏膜下层病变的诊疗：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS,28,肿瘤的N分期,EUS判断淋巴结良恶性的标准,良性：边界不清楚，椭圆形，回声较均匀的强回声，直径1.Ocm。,恶性：边界清楚、圆形，内为不均匀的低回声。,对任何区域淋巴结转移都被定为N1，而远处的淋巴结转移则被认为是M1。,肿瘤的N分期EUS判断淋巴结良恶性的标准,29,胃癌淋巴结转移,胃癌淋巴结转移,30,影响N分期的主要因素,（1）衡量分期准确性的标准是外科手术结果，但外科本身就存在不完全性,（2）严重的肿瘤狭窄，使超声不可能扫描肿瘤全长；,（3）较小的转移性淋巴结缺少特征性声像图表现，而肿大的炎性淋巴结很难与转移性淋巴结鉴别。所以进行EUS引导下穿刺活检可以得到病学的明确诊断。,影响N分期的主要因素（1）衡量分期准确性的标准是外科手术结果,31,远处转移(M分期),由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探头，其最大穿透力仅10cm， 因此对远处转移与否需进行CT或MRI等检查。,远处转移(M分期) 由于EUS穿透力差，使用7.5M,32,对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别,粘膜下肿瘤,：,由于其表面有正常粘膜、内镜下活检难以获得阳性结果，EUS则能准确区分消化道壁内占位病变与壁外生理性或病理性压迫。EUS可准确判断肿瘤的大小，还可准确判断肿瘤的位置与管壁的起源层次。,对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别 粘膜下肿瘤：由于其表面有正,33,来源于粘膜肌层固有肌层低回声主要为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；,来自粘膜下层的主要有囊肿、脂肪瘤、异位胰腺等；,囊肿为边界清楚无回声区；,脂肪瘤为强回声影；,来源于粘膜肌层固有肌层低回声主要为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；,34,异位胰腺回声则介于强回声和低回声之间，异位胰腺在粘膜下层外还可透透壁生长。,异位胰腺回声则介于强回声和低回声之间，异位胰腺在粘膜下层外还,35,食道平滑肌瘤,食道平滑肌瘤,36,食道粘膜肌层平滑肌瘤,食道粘膜肌层平滑肌瘤,37,脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤,脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤,38,胃平滑肌瘤 十二指肠息肉,胃平滑肌瘤 十二指肠息肉,39,异位胰腺,异位胰腺,40,胆囊结,石的诊断,胆囊,中高回声的边缘,显示胆结石与钙化现象,FREQ:7.5MHz,FREQ:7.5MHz,十二指肠球部,隆起病变,肝脏,胆囊结石的诊断胆囊中高回声的边缘FREQ:7.5MHzFRE,41,前壁外压为肝脏,肝脏,前壁外压为肝脏肝脏,42,十二指肠球部后壁外压,十二指肠球部后壁外压,43,幽门窦脂肪瘤,脂肪瘤,第三回声层,(粘膜下层),FREQ:7.5MHz,幽门窦脂肪瘤脂肪瘤第三回声层FREQ:7.5MHz,44,EUS在胰胆系疾病中的应用,将超声探头置于胃和十二指肠的合适部位，探测到胰腺和肝外胆道。,据报道己证实对胰腺癌的诊断和分期非常准确，总准确率98%，明显优于经腹超声(76)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。,EUS在胰胆系疾病中的应用将超声探头置于胃和十二指肠的合适部,45,EUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被膜、脾动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉和左肾。,对于直径1.Ocm的胰腺癌EUS亦可诊断。,因此EUS对早期胰腺癌的诊断有重大意义 。,EUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被膜、脾动脉、肠系膜上动脉,46,在十二指肠扫查时能显示十二指肠壁和胰腺的关系、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、腹主动脉。,因此、EUS能显示胰前方被膜是否受累、周围淋巴结及肝十二指肠韧带淋巴结是否转移、门静脉是否受波及累征象。这些均为评价胰腺癌手术切除的可能性提供了有价值的参考意见,。,在十二指肠扫查时能显示十二指肠壁和胰腺的关系、门静脉、肠系膜,47,肠系膜,上动脉,脈,肠系膜,上静脉,主动脉,下腔,静脉靜脈,总胆管,胰管,肠,系膜,上静脉,下腔,静脉,靜脈,主动脉,门静脉,总胆管,胆囊,肝脏,胰头,胰管,门静脉,总胆管,肝脏,肠,系膜,上静脉靜脈,门静脉,总胆管,胰头,肝动脉,胃十二指,肠动脉,总胆管,肝脏,胃十二指,肠动脉,十二指肠,水平部,十二指肠,降部,十二指肠,球部,十二指肠,窦后壁,肠系膜肠系膜主动脉下腔总胆管胰管肠系膜下腔主动脉门静脉总胆管,48,主动脉,肝静脉,下腔,静脉,脾动脉,肝动脉,主动脉脈,左肾,左肾,上腺,胰体,胰管,左肾,静脉,胰颈部,主动脉,肝脏,脾静脉,脈,肝动脉,胰尾,左肾,静脉,脾静脉靜脈,左肾,脾脏,胰尾,脾静脉,肝脏,臟,胆囊,胃后壁,胃底部,主动脉,主动脉肝静脉下腔脾动脉肝动脉主动脉脈左肾左肾胰体胰管左肾胰颈,49,正常胰腺,脾静脉,胰腺,胰尾,正常胰腺脾静脉胰腺胰尾,50,胰岛细胞瘤,胰岛细胞瘤,胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤,51,EUS,对,胰腺炎的诊断,慢性胰腺炎於超声内镜,检查的特徵：,胰管的改变,胰管,3,mm,高回音管壁,不规则,胰管,胰腺实质改变,图,像不均,高回音间隔,高回音点,小的低回音区,FREQ:7.5MHz,EUS对胰腺炎的诊断慢性胰腺炎於超声内镜胰管的改变FREQ:,52,胰腺肿瘤的诊疗,肝门静脉,肿,瘤,总胆,管,胰腺头部,正常图像,胆,囊,FREQ:7.5MHz,胰腺肿瘤的诊疗肝门静脉肿瘤总胆管胰腺头部正常图像胆囊FREQ,53,不同方法对胰腺肿瘤诊断的比较,所有肿瘤,n%,肿,瘤,3,cm,n%,ERCP,183,91,41,85,CT,237,74,53,53,US,267,69,58,59,EUS,333,94,63,100,(,Rosch, 1994),不同方法对胰腺肿瘤诊断的比较所有肿瘤ERCPCTUSEUS(,54,不同方法对胰腺肿瘤分期的比较,T,分期,准确,度,n,%,N,分期,准确,度,n,%,CT,35,49,98,47,US,35,37,69,35,EUS,168,85,235,74,(,Rosch, 1994),不同方法对胰腺肿瘤分期的比较T分期准确度CTUSEUS(Ro,55,前肠来源的神经内分泌肿瘤,直径多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指肠壁内，其中，胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤根据患者已有的临床症状及一些血液生化检测，临床虽已可基本明确诊断，但传统的影像学检查(US，CT，MRI)在手术前定位和分辨小肿瘤方面仍欠满意。EUS则在这方面有所突破。,前肠来源的神经内分泌肿瘤直径多小于2cm，主要位于胰腺,56,通过十二指肠或胃壁仔细观察胰腺头、体、尾部，从而成为胰岛素瘤及其他胃肠道神经内分泌肿瘤术前的重要定位工具。文献报道：EUS对体表超声和CT检查阴性的胰腺内分泌肿瘤，其阳性检出率可达89%，检出肿瘤最小直径为0.5CM。,通过十二指肠或胃壁仔细观察胰腺头、体、尾部，从而成为胰岛素瘤,57,胆道疾病,对胆总管结石有高度准确性，其敏感性及特异性超过90%。明显优于CT、US，对于ERCP不能发现的小结石，EUS可以探查到。,EUS对壶腹癌、肝外胆管癌的诊断正确率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%。总准确率87%。N分期80。,胆道疾病对胆总管结石有高度准确性，其敏感性及特异性超过90%,58,对于梗阻性黄疸，若 US或CT不能明确诊断时可选用EUS，EUS可诊断出梗阻的部位及梗阻性质，若为肿瘤，可同时进行肿瘤分期诊断及超声内镜引导下穿刺针吸活检。,对于梗阻性黄疸，若 US或CT不能明确诊断时可选用EUS，,59,超声探头对胆管结石的诊断,UM-4R(20MHz),结,石,管内超声检查,(,IDUS):,胆,管造影,(,ERC):,FREQ:20MHz,超声探头对胆管结石的诊断UM-4R(20MHz)结石管内超声,60,胆,管造影,(,ERC),管内超声,(,IDUS),5,mm,(n=11),5,6,11,0,10,mm,(n=3),3,0,3,0,15,mm,(n=1),1,0,1,0,总,共,60%,9,6,100%,15,0,(,Ueno,et al, 1997),结,石大小,不同方法对胆管结石(大小)诊断的比较,胆管造影(ERC)5mm 10mm15mm总共(Uen,61,不同方法对胆管结石(数量)诊断的比较,胆,管造影,(,ERC),正确,管内超声,(,IDUS),正确,1,(,n=15),6,8,1,-,15,-,3,(,n=2),1,1,-,-,2,-,(,Ueno,et al, 1997),结,石数目,5,(,n=1),1,-,-,-,1,-,2,(,n=7),1,5,1,-,7,-,4,(,n=1),-,1,-,-,1,-,总,共,58%,9,15,2,100%,0,26,0,不同方法对胆管结石(数量)诊断的比较胆管造影(ERC)13(,62,胆,管系统肿瘤的诊疗,FREQ:7.5MHz,FREQ:20MHz,FREQ:7.5MHz,肿,瘤,胰腺,头部,胆,囊,EUS,引,导,下,穿刺,活检,：,胆管系统肿瘤的诊疗FREQ:7.5MHzFREQ:20MHz,63,不同方法对总胆管肿瘤诊断的比较,肿瘤,20,mm,n,%,肿,瘤,20,mm,n,%,Total n,%,EUS,12,100,9,100,21,100,US,4,33,5,58,9,43,CT,4,33,6,67,10,48,ERCP,12,100,9,100,21,100,Angio,4,33,8,89,12,57,(,Tanaka, 1998),不同方法对总胆管肿瘤诊断的比较肿瘤20mmEUSUSCTE,64,超声探头对胆管肿瘤浸润的诊断,管内超声诊断,(,IDUS),纤维肌层,層,浆,膜下层,浆,膜层,病理诊断,纤维肌层,1,浆,膜下层,4,浆,膜层,2,6,准确,度：,84.6%,UM-4R(20MHz),(,Inui,et al.,1998),超声探头对胆管肿瘤浸润的诊断管内超声诊断病理诊断纤维肌层浆膜,65,EUS对胃食管静脉曲张的诊断,曲张静脉通常于第2、3层中可见低回声影像呈椭圆形和长形，第1、2层之间有时可见低回声小圆形影像为红色征的扩张小静脉。硬化治疗后，则原曲张静脉腔的低回声变为高回声区。,EUS对胃食管静脉曲张的诊断曲张静脉通常于第2、3层中可见低,66,食道静脉曲张,食道静脉曲张,67,EUS在皮革胃中的诊断价值,皮革胃 系一特殊类型进展期胃癌，即弥漫浸润型Borrmann IV胃癌、胃镜诊断较为困难肿瘤组织多呈弥漫性浸润生长，先累及粘膜下层，再沿胃凹壁周围浸润扩散，早期粘膜形态学缺乏特异性变化，易与胃炎相混淆。,EUS在皮革胃中的诊断价值皮革胃 系一特殊类型进展期胃癌，,68,EUS检查则可发现胃壁不规则明显增厚，层次结构弥漫性破坏，主要位于黏膜下层和固有肌层，而黏膜层及黏膜肌层尚完整，说明病变系沿着粘膜下浸涧生长。,EUS检查则可发现胃壁不规则明显增厚，层次结构弥漫性破坏，主,69,淋巴瘤及胃癌,淋巴瘤及胃癌,70,超声内镜在大肠疾病中的应用,超声内镜在大肠疾病中的应用,71,直肠肿瘤的诊疗,浸润到浆膜层,的,T3,肿,瘤,直肠内病变,组织,FREQ:7.5MHz,直肠肿瘤的诊疗浸润到浆膜层直肠内病变FREQ:7.5MHz,72,黏膜下层病变的诊疗：大肠癌,FREQ:7.5MHz,FREQ:12MHz,EUS,引,导,下,穿刺活,检,：,FREQ:7.5MHz,直肠,乙状结肠,黏膜下层,肿瘤,CTx2 NEG,黏膜下层病变的诊疗：大肠癌FREQ:7.5MHzFREQ:1,73,EUS的前景,EUS安全性较高，患者耐受性较好，尤其在消化系统各种良恶性疾病的诊断，定位中较其他各项传统检测手段具有明显的优势，故有着较好的研究和推广前景，将超声内镜与镜下活检两种原本独立的方法结合起来，以强化EUS的优势，成为目前 EUS技术发展中最令人感兴趣的问题之一。,EUS的前景 EUS安全性较高，患者耐受性较好，尤其在消化,74,超声内镜在指导内镜下的治疗目前已在临床上开始应用。相信随着EUS的广泛应用，将对消化道疾病的诊断及治疗起到更大的作用。,超声内镜在指导内镜下的治疗目前已在临床上开始应用。相信随着E,75,谢谢！,谢谢！,76,