新生儿及儿童的临床用药课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,*,新生儿婴幼儿儿童的临床合理用药,四川大学华西药学院药理,陈重华,精品,新生儿婴幼儿儿童的临床合理用药四川大学华西药学院药理精品,1,大纲：,目的,了解新生儿用药的特殊性，,掌握,新生儿药动学及对药物反应的特点，熟悉新生儿用药的特有反应。了解婴幼儿、儿童的用药注意。,内容,新生儿概念，新生儿药动学，,新生儿对药物反应的特点,，新生儿药效学及,用药的特有反应,，药物与新生儿哺乳，几种新生儿常见疾病的药物治疗。新生儿常用药物剂量、用法。婴幼儿、儿童的用药注意。,精品,大纲：精品,2,新生儿的合理用药,一、新生儿的概念,胎儿娩出后,28d,内为新生儿期，,7d,内为新生儿早期，,7,14d ,中期，,14,28d,晚期。,0,28,37 40 42,1500g,2500g,2500,4000g,4000g,极低体重儿 低体重儿,正常体重儿,巨大体重儿,小于胎龄儿；,适于胎龄儿；,大于胎龄儿,早产儿,足月产儿,过期产儿,精品,新生儿的合理用药 早产儿足月产儿过期产儿精品,3,二、,新生儿药动学,新生儿生理生化特点决定了同一药物在新生,儿的体内过程，与儿童、成人之间有较大差异。,1.,药物的吸收,静脉注射是新生儿常用的给药途径；口服不,失为安全的给药途径；直肠给药具有简便易行和,避免服药呕吐的优点；肌肉注射很少采用，皮下,注射基本不用。慎用局部给药并要注意防止吸收,中毒。,精品,二、新生儿药动学 新生儿生理生化特点决定了同,4,新生儿药动学,2.,药物的分布,影响药物分布的因素较复杂，取决于药物与血浆蛋白,的结合力，各器官的血流量，脂肪含量，体液的,pH,值，,体液与体重的比例，细胞内、外液的比例，药物的性质,以及生物屏障等较多因素，但对新生儿分布影响较大的,有以下,四大因素,。,从新生儿分布特点看,:,用药应适当减量；对有中枢神,经系统作用或不良反应的药应慎用，而与血浆蛋白结合,力强的药物应忌用或禁用。,精品,新生儿药动学 2. 药物的分布精品,5,新生儿药动学,3.,药物的代谢,从新生儿代谢特点看：新生儿期药物在肝脏的代谢率减慢，,t,1/2,延长。应适当减少给药量及延长间隔时间，否则会造成药物蓄积而中毒。一般出生,2,周后肝脏处理药物的能力迅速成熟,.,4.,药物的排泄,从排泄特点看：,新生儿体内药物的,t,1/2,会延长， 许多药物及其代谢物在体内易发生蓄积中毒，应 适当减少给药量及延长间隔时间。一般生后一周肾小球滤过率会迅速增加。,精品,新生儿药动学3. 药物的代谢精品,6,新生儿药动学,新生儿用药情况比较复杂，尤其是早产儿，既不同于足月儿，更不同于年长儿，应根据不同期的生理特点用药。新生儿应按日龄给药，一般出生后,1,周内用药量宜偏少，,1,周后可加大,一次剂量，两周后又可加大一次剂量，否则药物浓度降低会影响疗效。,某些药物在新生儿及成人体内的半衰期,精品,新生儿药动学 新生儿用药情况比较复杂，尤其是早,7,三新生儿对药物反应的特点,1,新生儿对药物敏感。,2,新生儿的药物代谢、排泄能力差、,T,1/2,延长。,3,对于不同胎龄、日龄、体重的新生儿个体间,差异很大，对同一新生儿的不同龄阶段其对,药物的反应差异也较大。,对新生儿应开展临床,TDM,，这对保证新,生儿的用药安全有重要意义。,精品,三新生儿对药物反应的特点1新生儿对药物敏感。精品,8,四新生儿药效学及用药特有反应,1.,新生儿高胆红素血症、胆红素脑病,新生儿最常见的药源性疾病是高胆红素血症,（,1,）,胆红素的代谢,胆红素是血红蛋白的分解代谢产物，,胆红素在血中或游离，或与血浆蛋白结合成胆红素白蛋,白复合物后，会很快转运至肝脏与,Y,、,Z,蛋白受体结合，再,在一系列酶作用下与葡萄糖醛酸结合后，通过肠道菌群将,其分解为胆素原并顺肠道排出体外。,（,2,）,高胆红素血症，胆红素脑病发生机理,血中游离胆,红素生高，一但超过,205.2 umol/L,时，便成为高胆红素血症。,血清中过高浓度的胆红素易通过血脑屏障进入脑脊液与脑,核蛋白结合而酿成胆红素脑病或称核黄疸症。,精品,四新生儿药效学及用药特有反应 1. 新生儿高胆红素,9,新生儿药效学及用药特有反应,新生儿应慎用或禁用易引起溶血及血浆蛋白结合力强,或肝脏毒性大的药物，并应避免长时间或大量使用广谱抗,生素。,易引起新生儿溶血或黄疸的药物,药疗措施：,促肝成熟：苯巴比妥或,+,尼可刹米；,此外，,肠道胆红素重吸收：活性碳、琼脂；,胆红素生成药：,皮质激素类，溶血、肝酶活性；,锡原卟啉，血红蛋白代谢；,输注白蛋白或血浆；,其它治疗措施：,光疗；,换血,精品,新生儿药效学及用药特有反应,10,新生儿药效学及用药特有反应,2,新生儿高铁血红蛋白症,具有氧化性的药物易引起新生儿高铁血红蛋白症。,（,1,）,机理：新生儿酶系统不健全，其红细胞的,6,PGDH,和谷胱苷肽还原酶缺乏,，药物易使其亚铁血红蛋白氧,化成高铁血红蛋白，另一方面,高铁血红蛋白还原酶及,促酶活性低,，不能使高铁血红蛋白还原为亚铁血红蛋,白。使血红蛋白携氧能力，造成新生儿缺氧综合症。,（,2,）,常见引起高铁血红蛋白症的药物有：,长效磺胺、对氨基水杨酸、非那西丁、硝基化合物、,亚甲蓝、苯佐卡因、硝酸盐、次硝酸铋、伯氨喹、苯,胺、氯苯胺等。,新生儿应慎用或忌用上述药物。,药疗措施：轻者停药可恢复，重者静注美蓝解救,。,精品,新生儿药效学及用药特有反应 2新生儿高铁血红蛋白,11,新生儿药效学及用药特有反应,3,新生儿出血,（,1,）,新生儿凝血功能不健全，用药稍不当即可引起出血。,凡能抑制维生素,K,及其依赖因子（,、,、,、,）,生成的因素都可引起出血。,（,2,）,常见易引起新生儿出血的药物有：,非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血；,保泰松、皮质激素类、三氟拉嗪、氯丙嗪、庆大,霉素、卡那霉素、多粘菌素、磺胺类药、环磷酰,胺、秋水仙碱等，甚至,iv,高渗药液均可能导致颅,内出血出、出血性坏死性肠炎 。,药疗措施：,VitK,1,使凝血因子上生。,精品,新生儿药效学及用药特有反应3新生儿出血精品,12,新生儿药效学及用药特有反应,4,新生儿药物免疫性疾病,（）,一些过敏体质的孕妇，用一些药物后，体内会产生,Ig,G,，并可通过血胎屏障进入胎儿使胎儿红细胞致敏，,因此出生后新生儿若用相关药物，可能引起免疫性溶,血或免疫性血小板减少症。,（）,易引起新生儿药物免疫性疾病的药物有：,奎宁、头孢噻啶、头孢噻吩纳、氨苄西林、利福平、,异烟肼、甲磺丁脲、奎尼丁等。,（）,一但发生免疫性血小板减少症，立即撤药，,3-4,天可恢复；免疫性溶血的药疗。,5,其它,对药物的超敏反应及灰婴综合征,精品,新生儿药效学及用药特有反应4新生儿药物免疫性疾病精品,13,五,.,药物与新生儿哺乳,多数药物由乳汁排出的浓度较低，一般不,超过母体一日药量的,1-2 %,，小于当日的,“,治疗,量,”,。有些药物从,乳汁排出量较大,，如：红霉,素、磺胺异,噁,唑、卡马西平、巴比妥盐、地西,泮等。,精品,五.药物与新生儿哺乳 多数药物由乳汁,14,药物与新生儿哺乳,药物在乳汁中的浓度受到下列因素的影响：,1.,游离药物的浓度梯度,血浆蛋白结合率底，则,游离药,物,的浓度高，,易进入乳汁中,。,2.,药物的脂溶性,乳汁中脂肪含量比血浆含量高，,脂溶,性的药物易,穿过生物膜,到乳汁中,。,3.,药物的离子化程度,乳汁的,PH,值可影响之。正常乳汁,PH,比血浆低，因此,偏碱性药物易通过血,-,乳屏障,。,4.,药物的分子量,分子愈小愈容易转运,。若分子量小于,200,，在血浆与乳汁中浓度接近相等。,精品,药物与新生儿哺乳 药物在乳汁中的浓度受到下列因素的影响：,15,药物与新生儿哺乳,为了减少母亲用药对新生儿的危害，应注意：,避免在血药浓度高峰期喂乳；选用速,效、短效或较安全的药物。,哺乳期应禁用、慎用、或暂停授乳的常用,药物,精品,药物与新生儿哺乳 为了减少母亲用药对新生儿的危害,16,六新生儿常见疾病的药物治疗,临床最常见的新生儿疾病是：新生儿窒息、感染性疾病、新生儿溶血三大类疾病。,1.,新生儿窒息,（,1,）,概念：指胎儿娩出后,1,分钟，仅有心跳而无呼吸,或未建立规律呼吸的缺氧状态。,（,2,）,病因：约,2/3,是胎儿宫内窘迫的延续，另,1/3,是出,生后的各种因素影响所致。,精品,六新生儿常见疾病的药物治疗,17,新生儿窒息,（）,药物治疗,1,）,吸氧,：,一般吸至青紫消失、呼吸平稳为止。,2,）,纠正酸中毒,：,吸氧同时用,5%N,a,HCO,3,3-5ml/kg,缓慢静注,）,强心,：,0.1,Adr,，,稀释十倍后，缓慢,iggvt,；,心跳停止时,：,可心内注射尼可刹米或,0.1,Adr,。,）,预防感染,：,需要时应用抗生素预防感染,）,恢复脑功能药,：,胞二磷胆碱、脑活素等，并给予细,胞色素,C,、辅酶,A,、,ATP,等以改善组织缺氧状况。,精品,新生儿窒息（）药物治疗 精品,18,2.,新生儿的感染性疾病,新生儿败血症、新生儿感染 性肺炎、新生儿菌痢等,新生儿败血症,指细菌侵入新生儿血循环并在其中生,长繁殖，产生毒素造成的全身性感染。,新生儿败血症病原菌的种类随不同地区和年代而,异，我国一直以金葡菌最常见。近年来由于极低体重,儿的存活率提高，血管导管、气管插管等的普遍使,用，使一些机会菌如表皮葡萄球菌、绿脓甲单孢菌、,D,群链球菌、肺炎克雷伯菌等机会菌性败血症增多，,有的地方已成为最常见的月内感染菌。,治疗原则：尽早给药、联合用药、静脉途径、疗程要足,精品,2. 新生儿的感染性疾病 新生儿败血症、新生儿感染,19,对因治疗：主要是抗生素的正确选择。,病原微生物不明时，应按本地医院经验选，一般,常首选青霉素类和耳毒性较低的氨基糖苷类联用（如,氨苄,PNC,和丁胺卡那霉素）。病情危重或疑有化脓性,脑膜炎时应改用第三代头孢霉素。,一但病原菌明确，则选用一种敏感抗生素。,疗程：,一般是,7,14,天，或待血培养转阴后停药；若,合并脑膜炎者,3,周。,支持疗法,：,A,.,输新鲜血液或血浆；,B,.,输免疫球蛋白；,C,.,输中性粒细胞；,D,.,换血疗法。,精品,对因治疗：主要是抗生素的正确选择。精品,20,对症治疗：,A.,纠正体液和电解质紊乱；,B.,纠正酸中毒,根据血气分析结果及时纠正酸中毒,；,C.,纠正缺氧；,D.,退黄治疗；,E.,抗休克治疗：,扩容：血浆或白蛋白及多巴胺等对,症给药治疗；,新生儿常用抗生素用量、用法,精品,对症治疗：精品,21,3,新生儿惊厥,（）,概念：惊厥是新生儿期常见的症状，发作可有轻,微发作、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛等。,（）,病因：常见的为,）,围产期并发症：以缺氧缺血性脑病及颅内出血最,常见,）,感染：,颅内感染；,败血症；,破伤风等。,）,代谢异常：,低血糖；,低血钙；,低血钠；,高血钠；,低血镁；,VitB6,缺乏或依赖；,其它：如撤药综合症、核黄疸、中枢神经畸形等,精品,3新生儿惊厥（）概念：惊厥是新生儿期常见的症状,22,新生儿惊厥,（）,药物治疗,）,病因治疗：,低血糖引起：补糖；,低血钙引起：补钙；,低血钠引起：补钠；,高血钠引起：给低钠；,低血镁引起：补镁；,VitB6,缺乏或依赖：,iv Vit B6,；,细菌感染应用抗生素治疗。,）,对症治疗：病因治疗仍不好转，则需用抗惊厥药物,苯巴比妥：抗惊厥首选药；,苯妥英钠：如苯巴比妥仍不能止惊，用苯妥英钠；,安定 ：一般不作为止惊的首选及维持治疗药 。,精品,新生儿惊厥（）药物治疗精品,23,新生儿常用药物,精品,新生儿常用药物 精品,24,婴幼儿期用药特点,生理特点,：生长迅速，发育显著加快，各组织器官功能逐渐成熟，较新生儿成熟许多，但弱于儿童、成人,药代特点,：,胃酸度仍低于成人，胃肠道吸收快于新生儿；,蛋白结合率较低；,肝的药物代谢功能快,，,高于新生儿，甚至成人，故主要经肝代谢消除的药物，排除较成人快；,肾脏指数较成人高,，故经肾排泄的药物消除率较成人高。,精品,婴幼儿期用药特点 生理特点：生长迅速，发育显著加快，,25,用药注意,：,婴儿期消化功能较弱，腹泻时，不宜过早使用止泻药，轻度腹泻一般乳酶生，酵母，,B1,，饥饿等，稍严重，电解质，黄连素等，再严重；,幼儿期智力发育较突出。对镇静药，洋地黄毒苷等的耐受性较大，随年龄增长敏感性增加；相反对中枢兴奋药较敏感。,对呼吸系统炎症时的痰，宜用祛痰为主阵咳，不宜用中枢性阵咳药。,此期药物制剂要求：糖浆剂、合剂、颗粒剂等口感愉快的剂型。,精品,用药注意：精品,26,儿童用药注意,用药注意：,抗菌药物：,对乙酰氨基酚,为儿科首选药。,糖皮质激素、性激素。,精品,儿童用药注意 用药注意：精品,27,儿童用药剂量：,主要采用有效量，最小有效量和极量一般不宜采用。,常用如下三种方法计算用药量：,根据体重计算：小儿剂量,=,成人剂量,小儿体重,/70kg,。,根据成人剂量折算：,根据体表面积计算：,小儿剂量,=,成人剂量,小儿体表面积（,m,2,）,/1.73 m,2,小儿体表面积,=,体重,0.035+0.1,，,10,岁以上儿童，每增,5kg,，增加,0.1 m,2,体表面积,精品,儿童用药剂量：精品,28,小儿年龄,相当成人用量比列,初生,1,个月,1/18 1/14,16,个月,1/14 1/7,612,个月,1/7 1/5,12,岁,1/5 1/4,24,岁,1/4 1/3,46,岁,1/3 2/5,69,岁,2/5 1/2,914,岁,1/2 2/3,精品,小儿年龄相当成人用量比列初生1个月1/18 1/141,29,谢,谢,精品,谢精品,30,