难治性肾综的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难治性肾综的治疗（余学清）,难治性肾综的治疗（余学清）,1,难治性肾综的治疗问题,难治性肾综的定义,激素治疗8周无效,8周治疗有效，停药复发，再治无效,6月内复发2次，12月内3次,加用免疫抑制剂治疗无效,难治性肾综的治疗问题 难治性肾综的定义 激素治,2,难治性肾综的治疗课件,3,难治性肾综的治疗课件,4,难治性肾综的治疗课件,5,难治性肾综的治疗课件,6,难治性肾综的治疗课件,7,难治性肾综的治疗课件,8,Pre 60mg/m2(,最大80mg/m2)4-6W 有效 无效（儿童：肾活检）Pre 40mg/m2,qod4-6W MCD 其它病理类型 不复发 复发 激素抵抗 治愈 CTX或CsA、Pre每日或隔日 Pre 60mg/m2 (最大80mg/m2)4-6W 无尿蛋白时，改为40mg/m24W,频繁复发 激素依赖CTX或Chl+Pre8W CTX2mg/kg/d8W或长程隔日治疗 或CsA3-5mg/kgd6-12M,Pre 60mg/m2(最大80mg/m2)4-6W,9,局灶节段性肾小球硬化,无症状蛋白尿及肾病综合征各占50% 常伴有高血压及肾功能不全,1/3病人，伴有镜下血尿,治疗后完全缓解者病情稳定,未缓解病人，肾功能常， 30-63%发展至肾功能衰竭,治疗无效病人与未经治疗病人结局相似,未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好,不利预后指标与其他肾小球疾病相似,局灶节段性肾小球硬化无症状蛋白尿及肾,10,约20%的FSGS可经激素治疗后缓解,激素无效者应用CTX或氮芥可20%,2/3的病人应用CsA蛋白尿减少但是肾功 能可出现进行性损害,CTX2.5mg/kgd8W的疗效与CsA 5mg/kgd6M相似，前者肾功稳定,NSAIDs可使部分病人尿蛋白减少，但是， 部分病人出现肾功能损害,ACEI目前尚未有肯定的依据有效还是无效,约20%的FSGS可经激素治疗后缓解激素无效者应用CT,11,病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d,大剂量（60mg/day）3月以上， 剂量可逐渐减至0.5mg/kg day,治疗6月以上才可判断是否激素抵抗,CsA浓度150-300ng/ml可有效，停药后复发,要保持缓解须长期治疗,细胞毒药物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）,血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发,FSGS,一些治疗原则,病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d大剂量（6,12,FSGS的分类,原发性或特发性FSGS,经典型FSGS,周缘型FSGS,顶端病变型FSGS,系膜增生型FSGS,细胞型FSGS,塌陷型FSGS,FSGS的分类,13,FSGS,的,临床病理联系,多数有大量蛋白尿或肾病综合征,常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤,细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见,肾间质纤维化是预后不良的病理指征,病理类型与预后关系的排序,顶部病变经典型周缘型,系膜增生型细胞型和塌陷型,FSGS的临床病理联系,14,膜 性 肾 病,10-20%的病人出现重症NS,膜 性 肾 病 1,15,膜性肾病的一般情况,是成人NS的常见病因,1/3的患者将发展成终末期肾病,大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能 保护肾功能，因而不能单独使用,环磷酰胺和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效,高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素,10年存活率达83%,肾静脉血栓形成的发生率达5-16%,膜性肾病的一般情况 是成,16,影响膜性肾病预后的因素,遗传因素,年龄,肾组织学改变,蛋白尿,肾功能,高血压,持续性大量蛋白尿,是影响MGN病人预后最重要因素,影响膜性肾病预后的因素 遗传因素持续性大量蛋白尿,17,MGN进展,危险的评价指标,轻度进展危险,尿检异常,肾功能正常,尿蛋白4g/d,中度进展危险,肾功能正常,持续性蛋白尿48g/d,高度进展危险,肾功能异常和/或,持续性蛋白尿8g/d,MGN进展危险的评价指标轻度进展危险,18,膜性肾病治疗的一些争议,是否需要免疫抑制治疗？,免疫抑制治疗的指征？,合理的治疗方案？,膜性肾病治疗的一些争议,19,MGN的治疗措施和策略,低度进展危险病人,只有5%左右的病人进展至肾衰竭,1. 减少蛋白尿,2. 将血压控制至靶目标值,3. 使用ACEI或ARB,4.,密切追踪观察,MGN的治疗措施和策略 低度进展危险病人,20,中度进展危险,单用皮质激素治疗无效,激素+细胞素药物有效,环孢素有效,中度进展危险,21,高度进展危险的病人（10%15%）,蛋白尿,单用皮质激素治疗无效,延缓慢性肾脏疾病进展,环孢素A有效,激素+细胞毒药物有效,高度进展危险的病人（10%15%）,22,膜增生性肾炎,是最少见的肾综类型，预后较差,膜增生性肾炎,23,膜增生性肾小球肾炎的处理原则,MPGN）是肾小球肾炎中最少见的类型之一,肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗,随访3-4个月，监测肾功能、蛋白尿及血压,NS和/或肾功能，可试用类固醇药物 Pre 40 mg/m,2,，qod6-12月。无效则停用 随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等,成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用： 阿斯匹林（325g/d）、潘生丁（70-100mg tid） 或两者合用，疗程12个月，无效则停用,膜增生性肾小球肾炎的处理原则 MPGN）是肾,24,肾综合并急性肾衰竭,多见于成人MCD或轻度MesPGN,年龄大、NS重、血压高者易发生,发生率约4.1%,MCD占25%，MepGN占9%,肾综合并急性肾衰竭多见于成人MCD或轻度Me,25,肾综合并,ARF,的发生机制,血浆胶体渗透压，容量不足,肾间质水肿,蛋白管型堵塞,严重感染,间质性肾炎，如利尿剂,ACEI的使用,疾病进展或病理类型改变,肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变,肾综合并ARF的发生机制,26,治 疗,有效循环血容量的补充,加强利尿治疗,皮质激素治疗,慎用胶体扩容,治 疗 有效循环血容量的补充,27,肾病综合征水肿形成机理及其治疗,Underfill mechanism,大量尿蛋白低蛋白血症,胶体渗透压,有效动脉血容量,RAAS，交感N激活,ANP分泌 AVP,Na+及水潴留,Overfill mechamism,肾脏潴Na+*,血浆容量,*肾功能正常病人,R. W. Schrier 2003,低蛋白血症,渗透压,水肿形成,水肿形成,肾病综合征水肿形成机理及其治疗Underfill mecha,28,对传统低容量学说的质疑？,NS病人血浆容量并不一定下降,一些NS病人呈高血压、低PRA,提示容量,低蛋白血症与水肿不平行,NS病人滤过分数（filtration fraction）常,提示肾血流量,对传统低容量学说的质疑？ NS病人血浆容量并不一定下降,29,肾病综合征病人严重水肿处理必须遵循个体化原则,判定病人循环血容量状况,有无严格限盐、限水、强力利尿史,临床表现*,血浆白蛋白水平（2.0g/dl ）,血容量不足（脱水）,高渗药物（白蛋白）,利尿剂,血容量扩张或正常,利尿剂,肾病综合征病人严重水肿处理必须遵循个体化原则判定病人循环血,30,利尿剂应用原则, 以限盐为基础治疗：轻中度 100120mmol/24h,重度 75100mmol/24h,2. 有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂,心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人,又不能接受严格限盐,3. 缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急,性肺水肿病人才 需迅速利尿,4. 利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态,利尿剂应用原则 以限盐为基础治疗：轻中度 100120m,31,重度水肿病人的处理,限制饮食中水钠的摄入,轻度水肿可口服利尿剂,胃肠道水肿需静脉给药,重度水肿可持续滴呋塞米,利尿剂抵抗可考虑单超,重度水肿病人的处理限制饮食中水钠的摄入,32,利尿效果不佳的原因,原发肾脏疾病治疗效果？,合并心、肝等功能障碍？,摄入Na,+,控制不严格？,存在水、Na代谢紊乱？,伴随用药干扰作用,利尿效果不佳的原因 原发肾脏疾病治疗效果？,33,利尿剂效果不佳时的临床处理程序,判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）,能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）,有无血容量不足或心脏充盈压不足,有无NSAID合用,根据肾功能判断用药是否适当 ： Ccr20-30ml/min,测量24小时尿钠,UNa 100mmol/d 100mmol/d, ,将利尿剂剂量或 限盐、限水,更换作用更强的利尿剂,二种利尿剂合用,静脉给予襻利尿剂 超滤脱水,利尿剂效果不佳时的临床处理程序 判定是否有,34,利尿剂的副作用,血容量下降 肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全,*特别易出现于SALb20gL，急骤利尿后,电解质紊乱,低钠血症、低钾/高钾血症、代谢性碱中毒镁、,低钙或高钙血症,过敏 间质肾炎、骨髓抑制,代谢障碍,糖代谢紊乱高尿酸血症 高胆固醇血症,（胰岛素低反应） （尿酸重吸收）,其它 HCT胰腺炎；襻利尿剂耳聋,利尿剂的副作用血容量下降 肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老,35,肾脏组织学改变,血液动力学异常,急性间质性肾炎,肾小管堵塞（结石或结晶）,低钾性肾病,利尿剂引起的肾损害,肾脏组织学改变利尿剂引起的肾损害,36,吴某，女，22岁，因“浮肿两月” 诊断为重症“肾病综合征”由其他亿元转入。曾给予“强的松55mg/d”口服，及雷公藤多甙，肝素，潘生丁等，间断输注白蛋白，利尿治疗，症状无缓解。,入院检查：尿常规：比重1.025、蛋白+、透明管型+、颗粒管型+；生化：总蛋白33g/L、清蛋白16g/L、血胆固醇12mmol/L、甘油三脂2.54mmol/L、Na124mmol/L、K3.6mmol/L、24小时尿蛋白定量11.0g；胸片示双侧胸腔积液，左下肺炎，B超示大量腹水；肾活检结果示：局灶节段硬化性肾炎。,入院后予美卓乐44mg/d，并抗凝，抗感染，扩容利尿，并胸穿抽液两次，但症状无改善，2003/11/15晨出现头晕，烦躁，之后即出现全身抽搐大发作，共两次，即予镇静止痫，控制血压，脱水等治疗，考虑为继发性癫痫，与脑水肿有关，行床边单超脱水，四天后神志清，此后继续间断单超脱水并加用环孢素A，患者之后出现远端小管酸中毒，停用环孢素A，并改为MMF继续治疗。经以上治疗病情渐平稳，浮肿渐消退，酸中毒纠正，血压控制好。,吴某，女，22岁，因“浮肿两月” 诊断为重症“肾病综,37,苏某某，男，17岁，因“浮肿20天，伴少尿呕吐10天” 入院。外院查尿蛋白+、红细胞+、BUN4.4mmol/L、Cr133mol/L，诊断“急性肾小球肾炎”。予抗感染，对症治疗，症状无缓解，为作进一步诊治收入。,入院检查：尿常规：比重1.015、蛋白+、隐血+、颗粒管型+；总蛋白38g/L、血清白蛋白26g/L、血胆固醇8.46mmol/L、甘油三脂2.61mmol/L、Na 142mmol/L、K 3.3mmol/L、BUN27.3mmol/L、Cr338mol/l；24小时尿蛋白定量5g/d；腹部B超少量腹水；X线胸片：左侧少中量胸积液；行肾穿提示：肾小球轻微病变，肾小管上皮细胞变性。,2004/3/5开始强的松标准剂量口服，用药半月浮肿消退，尿蛋白减少，肌酐恢复正常。2003/3/27出现低热，咽痛抗感染后好转。3天后出现少尿，浮肿加重，血肌酐逐渐升高，予间断扩容利尿但水肿加重，尿蛋白增加，曾3次腹穿抽液治疗。于2003/5/9加用环孢素A。经以上治疗症状缓解不著，2003/5/16开始予间断单超脱水，并继续其他治疗。患者尿量明显增多，最多5000ml/d，浮肿基本消退。,出院后继续使用美卓乐、CsA、抗凝等治疗，近期内复查尿蛋白阴性，血清白蛋白39g/L。,苏某某，男，17岁，因“浮肿20天，伴少尿呕吐10天”,38,小 结,正确的临床和病理诊断,制定合理的治疗方案,寻找和去除可能的诱发因素,尽可能保护肾功能,小 结 正确的临床和病理诊断,39,谢谢！,谢谢！,40,结束语,谢谢大家聆听！,41,结束语谢谢大家聆听！41,