第二章3-水肿脱水新课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,健康评估,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,健康评估,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二节 常见症状问诊,第二节 常见症状问诊,1,三、水 肿,三、水 肿,2,内 容,一、概念,二、发生机制,三、病因、临床表现,四、问诊要点,五、相关护理诊断与合作性问题,内 容一、概念,3,内 容,病人,男性,45,岁，有慢性肾炎病史,10,年，半年前晨起出现眼睑和颜面水肿，近日水肿发展至全身，皮肤紧张发亮，出现水泡，尿量减少，,500-600ML/,天，入睡困难。,1,、什么是水肿？引起该患者水肿的原因是什么？,2,、该病人水肿的特点是什么？,3,、对于该病人重点收集的资料有哪些？列出问诊的要点？,内 容病人,男性,45岁，有慢性肾炎病史10年，半年前晨起出,4,三、水肿,概 念,-,过多液体在组织间隙积聚致使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出。,三、水肿 概 念 -过多液体在组织间隙积聚致使全,5,三、水肿,分 类,三、水肿 分 类,6,三、水肿,分类,三、水肿 分类,7,三、水肿,分类,三、水肿 分类,8,三、水肿,发生机制,血管内外体液交换失衡,毛细血管静水压升高：充血性心力衰竭,毛细血管通透性增高：局部炎症或过敏,血浆胶体渗透压降低：继发于低蛋白血症。慢性肾炎、肾病综合征,淋巴回流受阻：,丝虫病,三、水肿 发生机制,9,三、水肿,发生机制,体内外液体交换失衡,肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增强会导致肾脏排水和排钠减少,钠与水的潴留引起水肿,三、水肿 发生机制,10,三、水肿,病因与临床表现,1.,心源性水肿,病因：,主要是右心衰的表现,导致体循环静脉淤血,右心衰,右心房内压力升高而影响静脉回流，静脉血无法入心,静脉压增高,三、水肿 病因与临床表现1.心源性水肿导致体循环静脉淤血右心,11,第二章3-水肿脱水新课件,12,三、水肿,病因与临床表现,特点：,首先出现于身体下垂部位；,活动后明显，,休息后减轻或消失（,上行性水肿,),对称性、,凹陷性水肿,三、水肿 病因与临床表现特点：,13,三、水肿,病因与临床表现,1.,心源性水肿,伴右心衰临床表现,颈静脉怒张,肝大,肝颈静脉回流征阳性,严重者可出现：胸水、腹水、心包积液,压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升,三、水肿 病因与临床表现1.心源性水肿伴右心衰临床表现压迫淤,14,三、水肿,病因与临床表现,2.,肾源性水肿,病因：,见于各型肾炎和肾病,机制,:,肾排钠水减少,钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高,水肿,基本机制,:,钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。,三、水肿 病因与临床表现2.肾源性水肿,15,三、水肿,病因与临床表现,肾性水肿特点：,发生在组织疏松部位,晨起时眼睑与颜面水肿 全身水肿,（,下行性水肿,）,常有尿改变,高血压、肾功能损害表现,三、水肿 病因与临床表现肾性水肿特点：发生在组织疏松部位,16,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点,肾源性水肿 心源性水肿,开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身,下行性 上行性,发展快慢 常迅速 较缓慢,水肿性质 软而移动性大 比较坚实,移动性较小,伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征,如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音,管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点,17,三、水肿,病因与临床表现,3.,肝源性水肿,病因：,见于失代偿期肝硬化,肝脏,合成,血浆蛋白,的能力,降低,首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢无常水肿,最后形成顽固性腹水。,三、水肿 病因与临床表现3.肝源性水肿肝脏合成血浆蛋白的能力,18,三、水肿,病因与临床表现,常伴有,:,肝掌,蜘蛛痣,腹壁静脉曲张,三、水肿 病因与临床表现 常伴有:,19,肝掌：肝硬化时，由于肝功能减退，雌激素的代谢灭活功能发生不同程度的障碍，雌激素在体内累积，刺激毛细动脉充血、扩张。,双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常,肝掌：肝硬化时，由于肝功能减退，雌激素的代谢灭活功能发生不同,20,蜘蛛痣,(spider angioma),由支央小动脉及许多向外细小血管形成形状蜘蛛而得名。,蜘蛛痣大小不一，大者直径可达,1.5cm,，中央的痣体隆起皮面，玻片压诊可见搏动，肉眼可见痣体周围的,毛细血管扩张,，呈放射状排列。,须与遗传性出血性毛细血管扩张症鉴别。后者的毛细血管扩张呈斑状、点状或线状，,无搏动现象,。,蜘蛛痣(spider angioma)由支央小动脉及许多向外,21,三、水肿,病因与临床表现,4.,营养不良性水肿,病因,:,慢性消耗性疾病：,艾滋病、癌症病人,三、水肿 病因与临床表现,22,三、水肿,病因与临床表现,重度烧伤：,低蛋白血症,三、水肿 病因与临床表现重度烧伤：低蛋白血症,23,三、水肿,病因与临床表现,水肿机制,:,低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低,水肿特点,:,常有消瘦、体重减轻,常从足部开始逐渐蔓延全身,三、水肿 病因与临床表现,24,三、水肿,病因与临床表现,5.,其他原因的全身性水肿,(1),黏液性水肿,:,黏液性水肿是由,甲低,导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。,非凹陷性水肿,，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，,由,粘多糖沉积,所致,三、水肿 病因与临床表现5.其他原因的全身性水肿,25,三、水肿,病因与临床表现,特点,:,全身性浮肿,非凹陷性水肿,有特征性的面部表现为：,表情淡漠、呆板，,面及眼睑水肿，,鼻宽，唇厚，舌大,光滑发红，,发音喋喋不清，言语缓慢费力。,三、水肿 病因与临床表现特点:,26,三、水肿,病因与临床表现,(2),经前期紧张综合征,特点,:,为月经前,7-14,天出现的眼睑、踝部及手部轻,度水肿，,可伴乳房胀痛和盆腔沉重感,月经后渐消退。,三、水肿 病因与临床表现,27,三、水肿,病因与临床表现,(3),药物性水肿,糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、,钙通道阻滞药（,硝苯地平、维拉帕米、尼群,地平）等治疗中，与水钠潴留有关。,双下肢水肿多见,多为轻度水肿，停药可消失,。,三、水肿 病因与临床表现,28,三、水肿,病因与临床表现,(4),特发性水肿,特发性水肿的定义,:,指,非由,心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起,的水肿。,临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。,可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。,三、水肿 病因与临床表现(4)特发性水肿,29,三、水肿,病因与临床表现,病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。,主要表现在：,身体下垂部位，,多见于成年肥胖妇女，,常与情感、精神变化有关，,伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等,神经官能症表现。,三、水肿 病因与临床表现病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调,30,三、水肿,病因与临床表现,立卧位试验,清晨空腹饮水,1000,毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。,第一天取立位,(,不能坐,),四小时，,第二天取去枕平卧位四小时，,若立位四小时总尿量,低于,卧位四小时总尿量,50,以上，则符合本病。,三、水肿 病因与临床表现 立卧位试验,31,三、水肿,病因与临床表现,水肿分度,轻度,:,仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。,三、水肿 病因与临床表现 水肿分度,32,三、水肿,病因与临床表现,中度,全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢,.,重度,全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿,三、水肿 病因与临床表现中度,33,三、水肿,病因与临床表现,(,二,),局部性水肿,1.,机理,:,局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、,血管神经性水肿,2.,见于,炎症,血栓,创伤,过敏,三、水肿 病因与临床表现 (二)局部性水肿,34,上腔静脉综合征,:,主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。,上腔静脉综合征:,35,三、水肿,病因与临床表现,(,三,),水肿对病人的影响,1,、体重增加，尿量减少,2,、皮肤溃疡，继发感染,3,、前负荷增加，脉搏增快，血压增高,4,、呼吸困难（急性肺水肿），运动功能减退,三、水肿 病因与临床表现 (三)水肿对病人的影响,36,三、水肿,病因与临床表现,(,三,),水肿对病人的影响,前负荷,是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的,容量负荷,就是前负荷。,后负荷,是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称,压力负荷,。,前负荷增加 心排量增多 急性肺水肿,三、水肿 病因与临床表现 (三)水肿对病人的影响前负荷是,37,三、水肿,问诊要点,1,、水肿的临床表现特点,发生时间,首发部位,发展顺序,水肿性质,加重和减轻因素,三、水肿 问诊要点 1、水肿的临床表现特点,38,三、水肿,问诊要点,2,、有无与水肿发生有关的疾病史或用药史,有无心脏、肾脏、肝脏、内分泌等疾病,3,、水肿对病人的影响,体重、皮肤、血压、呼吸等改变,4,、诊断、治疗护理经过,三、水肿 问诊要点,39,三、水肿,护理诊断,1,、体液过多 与右心功能不全所致钠水潴留有关,2,、皮肤完整性受损 与水肿所致组织、细胞营养不良有关,3,、活动无耐力 与心功能不全有关,4,、潜在并发症：急性肺水肿,三、水肿 护理诊断,40,三、水肿,作业与思考,一、名词解释,1.,水肿,:,2.,凹陷性水肿,3.,非凹陷性水肿,三、水肿,41,四、脱 水,四、脱 水,42,内 容,一、概念,二、病因,三、发生机制、临床表现,四、问诊要点,五、相关护理诊断与合作性问题,内 容一、概念,43,四,、,脱 水,概 念,-,是指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。,根据血钠浓度和血浆渗透压的不同，分：,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,四、脱 水 概 念 -是指体液丢失致体液容量不,44,四,、,脱 水,高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠的浓度,150mmol/L,，血浆渗透压,310mOsm/L,病因,-,高渗性脱水,四、脱 水 高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠的浓度,45,四,、,脱 水,病因,-,高渗性脱水,水摄入,水源断绝,进食或饮水困难,口渴感障碍,经呼吸道：过度通气,经皮肤：发热、甲亢、出汗,经肾：中枢性尿崩症,肾性尿崩症,渗透性利尿,经胃肠道：腹泻、呕吐,水丢失,高渗性脱水,病人虽口渴、却无,水喝或不能喝水,四、脱 水 病因-高渗性脱水水摄入水源断绝经呼吸道：,46,四,、,脱 水,低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠的浓度,130mmol/L,血浆渗透压,130-145mmol/L,血浆渗透压,280-310mOsm/L,病因,-,等渗性脱水,四、脱 水 等渗性脱水：水和钠成比例的丧失，细胞外,50,四,、,脱 水,临床表现,-,高渗性脱水,因失水多于失钠，,细胞外容量减少明显，,渗透压增高（高渗）,刺激,ADH,水的重吸收,尿,-,刺激口渴中枢,-,引起口渴,四、脱 水 临床表现-高渗性脱水因失水多于失钠，细胞,51,四,、,脱 水,临床表现,-,高渗性脱水,继续缺水,循环血量,醛固酮,保,Na,+,排,K,+,导致钠潴留，血浆渗透压进一步,内液向外液转移,细胞内缺水,四、脱 水 临床表现-高渗性脱水继续缺水循环血量,52,四,、,脱 水,临床表现,-,高渗性脱水,临床特点：口渴明显、少尿、尿比重升高,血容量下降较轻，较少发生休克,重度脱水时皮肤散热减少，出现脱水热（婴幼儿）,脑细胞脱水显著缩小，颅骨与脑细胞之间血管张力增大，引起脑出血及昏迷。,四、脱 水 临床表现-高渗性脱水临床特点：口渴明显、少,53,ECF,低渗,CNS,功能障碍,水从,ECF,ICF,细胞水肿,失钠,失水,ECF,脱水征,循环衰竭,休克,ADH,、,ALD,尿量 、尿钠,早期：,ADH,减少,渴感中枢,尿量不,无渴感,四,、,脱 水,临床表现,-,低渗性脱水,ECF低渗CNS功能障碍水从ECFICF细胞水肿失钠失水,54,四,、,脱 水,脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。,临床表现,-,低渗性脱水,四、脱 水 脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减,55,四,、,脱 水,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,发病原因,发病机制,主要表现和影响,血清钠,(mmol/L),尿氯化钠,治疗,水摄入不足或丢失过多,细胞外液高渗,细胞内液丢失为主,口渴、尿少、脑细胞脱水,150,以上,有,补充水分为主,体液丢失而单纯补水,细胞外液低渗，细胞外液丢失为主,脱水体征、休克、脑细胞水肿,130,以下,减少或无,补充生理盐水或,3,氯化钠溶液,水和钠等比例丢失而未予补充,细胞外液等渗，细胞外液丢失,尿少、脱水体征，休克,130,150,减少,补充低渗盐水,三型脱水的比较,四、脱 水 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄,56,高容量性正常血钠,（水肿）,等渗性脱水,高容量性低钠血症,（水中毒）,低容量性低钠血症 （低渗性脱水）,高容量性高钠血症,（钠中毒）,低容量性高钠血症 （高渗性脱水）,体液容量,体液容量,血清钠,正常,血清钠,血清钠,水、钠紊乱的分类方式,脱 水,水过多,高容量性正常血钠等渗性脱水 高容量性低钠血症,57,四,、,脱 水,问诊要点,1,、脱水的严重程度与临床表现特点,2,、对病人的影响,3,、有无脱水的疾病史、环境因素和治疗因素,4,、诊断、治疗和护理经过,四、脱 水 问诊要点1、脱水的严重程度与临床表现特点,58,四,、,脱 水,相关护理诊断,1,、体液不足 与液体摄入不足或丢失过多有关,2,、潜在并发症：意识障碍,四、脱 水 相关护理诊断1、体液不足 与液体摄入不足或,59,您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ？如何处理 ？,王 香 女,30,岁,主 诉： 腹痛、呕吐二天,现病史：二天前突然腹痛、,反复呕吐,、疲乏、,头晕、手足麻木。,经,静脉滴注,10%,葡萄糖液,等治疗,体检：,BP 110/80 mmHg P 86,次,/,分,腹压痛，有包块，肠鸣音亢进,化验：,血清钠,128mmol/L,， 钾,3.4mmol/L,您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ？如何处理,60,肠梗阻,低渗性脱水,61,