肝脏及肝病基础知识-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,肝脏及肝病基础知识,1,ppt课件,肝脏及肝病基础知识1ppt课件,内容提要,肝脏基础知识回顾,1,病毒性肝炎的医学知识,2,脂肪性肝病医学知识,3,药物性肝损伤医学知识,4,围手术期肝损伤医学知识,5,其他引起肝损伤的疾病,6,2,ppt课件,内容提要肝脏基础知识回顾1病毒性肝炎的医学知识2脂肪性肝病医,肝脏基础知识回顾,1,目标,1,肝脏的组成,目标,2,肝脏的解剖结构,目标,3,肝脏的功能,3,ppt课件,肝脏基础知识回顾1目标1目标2目标33ppt课件,肝脏基础知识回顾,1,肝脏是人体最大的实质性脏器，由数百万个肝细胞组成。,位置：肝脏位于人体右侧下肋骨的后方，分左、右两叶。,重量：约,12001500g,大小：左右径约,25cm,（长）,前后径约,15cm,（宽）,上下径约,6cm,（厚）,肝脏的组成,4,ppt课件,肝脏基础知识回顾1肝脏是人体最大的实质性脏器，由数百万个肝细,肝脏基础知识回顾,1,临床医生眼中的肝脏,充满血液的海绵！,肝的下面有一肝门，是肝动脉、肝静脉、肝胆管以及淋巴管、神经出入口。,肝脏的血液循环十分丰富，流入肝脏的血液,1/4,来自肝动脉，另外,3/4,来自肝静脉。,肝脏的解剖结构,5,ppt课件,肝脏基础知识回顾1临床医生眼中的肝脏充满血液的海绵！肝脏,肝脏基础知识回顾,1,“,物质代谢中枢,”,人体内最大的化工厂,肝脏的功能,对糖、蛋白质,脂肪、维生素,激素等物质代谢,分泌胆汁，帮助消化食物和吸收营养成分,帮助血液凝结,清除血液中的废物和毒物,帮助机体对抗感染,当肝脏发生严重疾患时，肝内的物质代谢就会出现障碍，身体多种功能也会受到影响，甚至危及生命。,6,ppt课件,肝脏基础知识回顾1“物质代谢中枢”肝脏的功能对糖、蛋白质分泌,病毒性肝炎的医学知识,2,目标,1,病毒性肝炎概述,目标,2,慢性乙型肝炎,7,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2目标1目标27ppt课件,病毒性肝炎的医学知识,2,定义：病毒性肝炎是由各种嗜肝病毒引起，以肝脏炎症和坏死为主要病变的一组传染性疾病。,病毒性肝炎概述,流行病学：我国是病毒性肝炎的高发区。每年发生病毒性肝炎病人约,120,万，,50%,是甲型、,25%,为乙型、,5%,为丙型，,10,为戊型。,8,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2定义：病毒性肝炎是由各种嗜肝病毒引起，,病毒性肝炎的医学知识,2,急性肝炎,（消化道传播）,慢性肝炎,（血液、体液传播）,甲型肝炎,HAV,乙型肝炎,HBV,丙型肝炎,HCV,丁型肝炎,HDV,戊型肝炎,HEV,9,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2急性肝炎慢性肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝,病毒性肝炎的医学知识,2,定义,现状,传播,慢性乙型肝炎是由,HBV,引起的一种肝脏疾病。,全世界无症状乙肝病毒携带者超过,2.8,亿,我国约占,1.3,亿。多数无症状，其中,1/3,出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者,3000,万。,本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。,慢性乙型肝炎,10,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2定义现状传播慢性乙型肝炎是由HBV引起,病毒性肝炎的医学知识,2,HBV DNA,e,抗原（,HBeAg,）,乙肝病毒核心抗原（,HBcAg,）,乙肝表面抗原（,HBsAg,）,蛋黄,蛋白,蛋皮,蛋壳,乙型肝炎病毒（,HBV,）属于,DNA,病毒科，完整的,HBV,是一个只有鸡蛋百万分之一大小的颗粒，由外科和核心两部分组成。,复制传染,的标志,HBV,的结构,11,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2HBV DNAe抗原（HBeAg）乙肝,病毒性肝炎的医学知识,2,HBV,感染发病机制,：,HBV,在肝细胞内复制和表达病毒抗原，其本身不会直接造成肝细胞损伤，而是机体对病毒抗原产生识别、激活攻击带有病毒的肝细胞造成免疫性肝损伤。,细胞因子,（,干扰素、肿瘤坏死因子,）,树突状细胞（识别）,T,细胞识别,HBV,非特异性免疫（巨噬细胞、中性粒细胞）,辅助性,T,淋巴细胞,特异,T,淋巴细胞,IL-12,IL-12,清除,HBV,NK/NKT,（自然杀伤细胞）,活化,产生大量,干扰素,细胞因子,炎症因子,炎性坏死,肝纤维化,肝细胞,凋亡,分泌,12,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复,病毒性肝炎的医学知识,2,免疫耐受期,免疫活动期,非活动性,HBV,携带期,对入侵的,HBV,不识别、不攻击，“忍耐”、“接受”了,HBV,。,这一时期,HBV,复制活跃，血清,HBsAg,和,HBeAg,阳性，,HBV DNA,滴度较高，但血清转氨酶水平正常，肝组织无明显异常,人体免疫系统觉醒，机体开始识别并清除,HBV,。此期,HBV DNA,滴度仍然较高，血清转氨酶持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症。,这时,HBeAg,阴性，抗,-HBe,阳性，,HBV DNA,阴性，血清转氨酶水平正常，肝脏组织学无明显炎症。（部分患者残余,HBV,基因变异，编译后,HBV,再度活跃，表现为,HBeAg,阴性乙型肝炎）,乙型肝炎的自然病程,自然病程长达,3050,年！其中每个阶段约为,1020,年！,13,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2免疫耐受期免疫活动期非活动性HBV携带,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的疾病转归,14,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的疾病转归14ppt课件,病毒性肝炎的医学知识,2,主要症状,全身症状,黄疸,肝区疼痛,肝脾肿大,心血管病变（心肌炎）,皮肤病变（皮疹）,消化道病变（胃炎、,胰腺炎、胆囊炎）,乙型肝炎的症状,15,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2主要症状全身症状黄疸肝区疼痛肝脾肿大心,病毒性肝炎的医学知识,2,急性乙,型肝炎,慢性乙,型肝炎,肝硬化,携带者,急性乙型肝炎,指近期出现食欲减退、恶心、厌油等消化道症状，并伴有全身乏力、肝区不适、肝肿大等体征、检测血清,ALT,升高，乙肝表面抗原阳性，抗,HBc IgM,高滴度。,乙型肝炎的临床诊断,16,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2急性乙慢性乙肝硬化携带者急性乙型肝炎乙,急性乙,型肝炎,慢性乙,型肝炎,肝硬化,携带者,慢性乙型肝炎,1,，,HBeAg,阳性：血清,HBsAg,、,HBV DNA,和,HBeAg,阳性，抗,-HBe,阴性，血清,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,2,，,HBeAg,阴性：血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,持续阴性，抗,-HBe,阳性或阴性，血清,ALT,持续或反复异常，或肝脏组织学有炎症病变。,以上两种慢乙肝还可根据检查结果分为轻度、中度、重度。,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的临床诊断,17,ppt课件,急性乙慢性乙肝硬化携带者慢性乙型肝炎病毒性肝炎的医学知识2乙,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的临床诊断,急性乙,型肝炎,慢性乙,型肝炎,肝硬化,携带者,乙肝肝炎肝硬化,1,，代偿期：一般属于,Child-Pugh A,级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，,ALT,和,AST,可异常，但无明显肝功能失代偿表现。,2,，失代偿期：一般属于,Child-PughB,、,C,级，患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、感性脑病、腹水等严重多发症。多有明显肝功能失代偿，如血清白蛋白,35g/L,，胆红素,35mol/L,，,ALT,和,AST,不同程度升高，凝血酶原活动度,60%,。,18,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的临床诊断,急性乙,型肝炎,慢性乙,型肝炎,肝硬化,携带者,携带者,1,，慢性,HBV,携带者：血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,或抗,-HBe,阳性，但,1,年内连续随访三次以上，血清,ALT,、,AST,均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清,HBV DNA,阳性者应动员其做肝穿刺检查，进一步确诊和进行相应治疗。,2,，非活动性,HBsAg,携带者：血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到或低于最低检测限，,1,年内,3,次随访以上，,ALT,均在正常范围。肝组织检查显示：,Knodell,肝炎活动指数（,HAI,）,4.,19,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的实验室诊断,乙型肝炎的实验室诊断,肝纤维化血清检测,肝功能检查,乙肝病毒血清标志物检测,HBV DNA,检测,20,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙型肝炎的实验室诊,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的实验室诊断,乙肝病毒,e,抗原,HBeAg,乙肝病毒表面抗原,HBsAg,乙肝病毒表面抗体,抗,HBs,乙肝核心抗体,抗,HBc,乙肝病毒,e,抗体,抗,HBe,乙肝病毒血清标志物检测（,HBV-M,），俗称“两对半”,21,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙肝病毒e抗原乙肝,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的实验室诊断,HBV DNA,检测,血清,HBV DNA,是病毒复制、传染的直接标志。对于血清,HBV DNA,检测，目前实验室多采用实时定量,PCR,技术，其敏感范围为,10,3,10,9,拷贝,/,毫升，,10,3,拷贝,/,毫升为阴性，大于,10,3,拷贝,/,毫升为阳性，,10,7,拷贝为病毒高载量。,意义：,1,，直接反应,HBV,复制水平，用于乙肝早期诊断、传染判断、抗病毒治疗的选择标准和疗效考核。,2,，能提示有,HBV,的基因变异，尤其是隐匿性慢性乙型肝炎有重要意义,22,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断HBV DNA检测,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的实验室诊断,胆红素,血清转氨酶,总蛋白,血清胆碱脂酶,凝血酶原活动度,甲胎蛋白,肝功能检查,23,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断胆红素血清转氨酶总,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的实验室诊断,肝纤维化血清检测,肝纤维化血清学检查对肝纤维化诊断具有一定的参考价值。,检测项目：透明质酸（,HA,）,HA110,微克,/,升,（早期诊断敏感性强）,型前胶原氨基端肽（,PP,）,PP120,微克,/,升,型胶原（,C-,）,C-80,微克,/,升,层粘蛋白（,LN,）,LN150,微克,/,升,24,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断肝纤维化血清检测2,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的影像学诊断,正常肝脏,B,超检查声像图见：,1,）肝脏大小：肝右叶斜径,1.3cm,2,）形态：包膜光整、无特殊形变,3,）实质：回声大小相似、辉度相近。光点细小暗淡、分布均匀,4,）管道：门静脉、肝动脉、胆道等走向正常，血管清晰,5,）门静脉内径,1.21.3cm,。脾静脉内径,0.8cm,25,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断正常肝脏B超检查声,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的影像学诊断,B,超检查可见肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内竟无增宽,B,超检查肝脾无明显异常,B,超检查可见肝内回升明显增粗，分部不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征,轻度,中度,重度,26,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断B超检查可见肝内回,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的病理学检查,27,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的病理学检查27ppt课件,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的治疗目标,核心：延长存活时间改善生活质量,抑制病毒,延缓疾病进展,减少并发症,28,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标核心：延长存活时间改,病毒性肝炎的医学知识,2,慢性乙型肝炎的治疗措施,抗病毒治疗是病因治疗,是关键！,抗病毒治疗,免疫调节,保肝治疗,抗纤维化治疗,29,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2慢性乙型肝炎的治疗措施抗病毒治疗是病因,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的治疗目标分级,银牌,金牌,铜牌,基本目标,HBeAg,、,HBV DNA,转阴，,ALT,复常,e,抗原血清转换,HBeAg,消失、抗,-HBe,出现,终极目标,彻底治愈,HBsAg,血清转换，但对于大多数患者来说，即使予以目前最有效地药物治疗，其转阴率也不到,5%,。,30,ppt课件,病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标分级银牌金牌铜牌基本,1991 1998.12 2002.09 2005.05 2005.03 2006,1992 1998.12 2005.03 2005.05 2005.11 2006,IFN-,拉米夫定,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,Peg IFN-2a,FDA,SFDA,1996,发现耐药,1998,RFLP,InnoLipa,1998,体外耐药试验,2001,基因耐药,表型耐药,2006,耐药通路,耐药预测,线路图,病毒性肝炎的医学知识,2,乙型肝炎的治疗发展史,31,ppt课件,1991 1998.12 2002.09,脂肪性肝病医学知识,3,目标,1,脂肪肝概述,目标,2,酒精性脂肪肝,目标,3,非酒精性脂肪肝,32,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3目标1目标2目标332ppt课件,脂肪性肝病医学知识,3,病理学概念（脂肪肝）,指肝内脂肪肝量超过肝湿重的,5%,，或肝活检,30%,以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝。,根据脂滴大小，分为大泡型和小泡型。,概念与分类,临床概念（脂肪性肝病）,指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。,病历上包括：单纯性脂肪肝、脂肪型肝炎、脂肪性肝硬化,酒精肝、非酒精肝,33,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3病理学概念（脂肪肝）概念与分类临床概念（,脂肪性肝病医学知识,3,营养因素,肥胖、饥饿,化学因素,工业毒物、药物、酒精,内分泌代谢因素,糖尿病、高血脂症,其他,HCV/HDV,感染、,HIV,、胰腺疾病,遗传因素,Wilson,病、半乳糖症,病因学,其中，肥胖、,2,型糖尿病、酗酒是当前脂肪肝的主要病因。,34,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3营养因素化学因素内分泌代谢因素其他遗传因,脂肪性肝病医学知识,3,脂肪肝的临床表现,脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。,脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应特别注意鉴别。,B,超,CT,均有较高的诊断符合率，但确诊仍有赖于肝穿活检。,临床检查，,75%,的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。,35,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的临床表现 脂肪肝的临,脂肪性肝病医学知识,3,脂肪肝的疾病过程,36,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的疾病过程36ppt课件,脂肪性肝病医学知识,3,非酒精性脂肪性肝病（,NAFLD,）,概念,非酒精性脂肪肝病（,nonalcoholic fatty liver disease,，,NAFLD,），又称非酒精性脂肪肝（,nonalcoholic fatty liv-er,，,NAFL,），是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。,NAFLD,已成为常见肝病之一，疾病谱随病程的进展表现不一，主要包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（,nonalcoholicsteatohepatitis,，,NASH,）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。,NAFLD,的有效防治可阻止慢性肝病进展并改善患者预后。,37,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）概念37,脂肪性肝病医学知识,3,危险因素,肥胖（,46,倍）、,2,型糖尿病和高脂血症被认为是非酒精性脂肪性肝病的重要危险因素。,NAFLD,的流行病学特点,患病率,在,40-49,岁之间发病率最高。新近资料显示男女发病率相差无几。在不同国家中,NAFLD,的发病率约占,10%24%,，肥胖人群的发病率更高达,57.4%74.0%,。,38,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3危险因素NAFLD的流行病学特点患病率3,脂肪性肝病医学知识,3,NAFLD,的发病机制,二次打击学说,肥胖、糖尿病等因素,初次打击,游离脂肪酸增加，肝内脂肪蓄积,炎症、坏死,纤维化,氧应激损伤,脂质过氧化损伤,单纯性脂肪肝,胰岛素,形成,第二次打击,39,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3NAFLD的发病机制二次打击学说肥胖,脂肪性肝病医学知识,3,NAFLD,的临床分型,1.,单纯性脂肪肝,凡具备下列第,12,项和第,3,或第,4,项任一项者即可诊断：具备临床诊断标准,14,项；肝功能检查基本正常；影像学表现符合轻、中度脂肪肝；肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝，无明显肝内炎症和纤维化。,2.,非酒精性脂肪性肝炎,凡具备下列第,12,项和第,3,或第,4,项任一项者即可诊断：具备临床诊断标准,14,项；血清,ALT,和（或）,GGT,高于正常值上限的,1.5,倍，持续时间大于,4,周；有影像学诊断依据；肝脏组织学诊断证实。,3.,脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化,凡具备下列第,12,项和第,3,或第,4,项任一项者即可诊断：具备临床诊断标准,14,项；肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常；影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化；肝脏组织学诊断证实。,40,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床分型1.单纯性脂肪肝,脂肪性肝病医学知识,3,NAFLD,的临床治疗,用保肝药物,阻止肝病进展,改善生,活方式,病因治疗,处理基础,病和并发症,终末期患,者肝移植,治疗策略,41,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床治疗用保肝药物改善生病因,脂肪性肝病医学知识,3,酒精性肝病（,ALD,）,概念,酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒是可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。,流行病学,酒精对肝脏有明显的毒性作用，中度饮酒者中有,90%100%,有一定程度的脂肪肝，,10%35%,可发展为酒精性肝炎，,8%20%,将发展为肝硬化。,42,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3酒精性肝病（ALD）概念42ppt课件,脂肪性肝病医学知识,3,ALD,的发病机制,1,肝脏酒精代谢产物损伤,乙醛的化学性损伤；氧化还原反应的改变；氧应激与脂质过氧化；线粒体损害；铁负载,2,炎症（免疫）机制,TNF-,、,IL-8,、,IL-6,等细胞因子增加；肝细胞免疫反应,3,缺氧,中央静脉周围肝细胞，已处于低氧状态，形成继发性肝损伤,5,肝细胞凋亡程度高。,4,营养机制,继发性营养不良，是蛋白质、维生素和矿物质缺乏，如缺乏胆碱或多不饱和卵磷脂可导致肝脂肪变性和肝纤维化,43,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3ALD的发病机制1肝脏酒精代谢产物损伤2,脂肪性肝病医学知识,3,ALD,的临床分型诊断,1.,轻型（亚临床型）酒精性肝病,：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。,2.,酒精性脂肪肝,：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清,ALT,、,AST,可轻微异常。,3.,酒精性肝炎,：血清,ALT,、,AST,或,GGT,升高。可有血清总胆红素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。,4.,酒精性肝纤维化,：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化标志、,GGT,、,AST/ALT,、胆固醇、载脂蛋白,-Al,、总胆红素、,巨球蛋白、铁蛋白。胰岛素抵抗等改变。,5.,酒精性肝硬化,：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。,44,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3ALD的临床分型诊断1. 轻型（亚临床型,脂肪性肝病医学知识,3,ALD,的临床治疗,治疗策略及方法,方法：,1,，戒酒治疗,2,，营养支持治疗,3,，药物治疗,减轻酒精性,肝病严重度,治疗酒精,性肝硬化,阻止或逆转纤维化,改善已存在的继发性营养不良,45,ppt课件,脂肪性肝病医学知识3ALD的临床治疗治疗策略及方法方法：1，,药物性肝损伤医学知识,4,分型与临床表现,致病常见药物,致病机制,临床诊断,定义与流行病学,药性肝损的治疗,46,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4分型与临床表现致病常见药物致病机制临床,药物性肝损伤医学知识,4,定义与流行病学,定义,流行病学,药物性肝损伤（,DILI,）是指由药物或其代谢产物引起的肝损害。,ALT/AST/TBIL/ALP,等升高至正常值,2,倍以上,药物性肝损伤已成为发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病的疾病。在全球药物不良反应中发生率为,3%9%,；在我国其发病率占黄疸住院患者的,2%5%,，占急性肝衰竭患者的,15%30%,，占非病毒性慢性肝炎的,20%50%,ALP,碱性磷脂酸酶,47,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4定义与流行病学定义流行病学药物性肝损伤,药物性肝损伤医学知识,4,药物性肝损伤的分型,混合型：,ALT,或,ALP,均,2,倍正常值上限,且,R,介于,25,之间,约占,10%25%,，乙肝实质损害为主，伴有不同程度的於胆,胆汁淤积型：,ALP,2,倍正常值上限,或,R2,主要是肝细胞分泌胆汁功能受到药物及其代谢产物破坏，形成肝内淤胆。,肝细胞损伤型：,ALT,2,倍正常值上限,或,R,5,约占,50%70%,慢性药物性肝损伤,：,指肝功能异常持续超过,3,个月，可有慢性药物性肝炎和肝硬化，慢性肝内胆汁淤积，脂肪肝，血管损害性肝病和肝脏肿瘤。,急性药物性肝损伤：,指肝功异常时间不超过,3,个月,。,R=ALT,为正常上线倍数,/ALP,为正常上限倍数,48,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的分型混合型：ALT或AL,药物性肝损伤医学知识,4,药物性肝损伤的临床表现,轻者无明显自觉症状，生化检查表现为转氨酶升高为主。,可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适及尿色加深。少数患者也可出现黄疸、皮疹或关节痛。,重者发病后病情迅速进展、恶化，表现为极度乏力、厌食、频繁呕吐、高度腹痛，肝脏进行性缩小，黄疸进行性加重，甚至出现出血倾向、腹水、肝性脑病和肝肾综合征。,49,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的临床表现 轻者无明显自,1687,起药物性肝病的药品分类,50,ppt课件,1687起药物性肝病的药品分类50ppt课件,药物性肝损伤医学知识,4,致病药物,抗结核药,抗结核药物致肝损伤的治疗,抗结核药物引起肝损伤的发生率,抗结核药物引起肝损伤的发生率为,21.2%,；单用异烟肼或利福平，肝功能异常的发生率是,10%25%,及,2%10%,，两者联用时发生率为,35%,。,停药并积极保肝治疗,停药标准转氨酶达到,5,倍,转氨酶升高,+,肝脏炎症,BIL,升高,肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应,51,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4致病药物抗结核药抗结核药物致肝损伤,药物性肝损伤医学知识,4,致病药物,肿瘤化疗药,发病机理,大部分化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会对肝细胞产生细胞毒性，引起肝细胞损伤、变性、甚至坏死及胆汁淤积等改变，使患者不能按时、足量接受应有治疗，导致复发或病情恶化。,发生率,有临床报到，恶性肿瘤化疗引起的肝损害因素中，与明显肝损害药物有关占,37.3%,。,肿瘤化疗药物的肝毒性,化疗药物无论单独使用或联合使用都有可能引起肝毒性，表现为肝功能改变。肝功能改变进一步导致药物的代谢异常，引起其他肝脏以外的毒性。,52,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4致病药物肿瘤化疗药发病机理大部,药物性肝损伤医学知识,4,致病药物,肿瘤化疗药,烷化剂：,氮芥、烷基磺酸盐等,亚硝基脲类：,卡莫司汀、罗莫司汀等,损伤特点,A,B,抗肿瘤抗生素：,阿霉素、米托蒽醌等,D,抗代谢药物：,阿糖胞苷类、,5-,氟尿嘧啶等,C,肝毒性发生率高达,26%,，链脲霉素肝毒性发生率,15%67%,可以引起各种肝毒性，转氨酶升高，其中以卡霉素毒性最大，,100%,转氨酶升高,这类药物肝毒性较小即使肝功能改变用药也相对比较安全,此类药物多种多样不同程度肝毒性,53,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4致病药物肿瘤化疗药烷化剂：亚硝基脲,药物性肝损伤医学知识,4,药物性肝损伤发病机制,中毒性肝损伤,免疫介导性肝损伤,主要是药物的直接毒性所致，与药物过量或体内蓄积中毒有关，,具有剂量依赖性、可预测性、潜伏期短的药物反应特点。,如：环磷酰胺、四氯化碳等所致的中毒性肝损伤,是机体对药物的反应，而不是给药剂量或药物及其代谢的化学结,构，具有非剂量依赖性、不可预测性等特异质性药物反应过程,54,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤发病机制中毒性肝损伤免疫介,药物性肝损伤医学知识,4,药性肝损伤的临床诊断标准,诊疗标准,排除标准,1,由于药物治疗与症状出现的时间规律性。,2,有停药后肝脏生化指标迅速改善的病理过程。,3,必须排除其他原因或疾病的肝损伤。,4,再次用药反应阳性：再次用药后迅速激发肝损伤，肝酶活水平升高至少大于正常范围上限,2,倍以上。,1,不符合药物治疗与症状出现时间相一致的规律性。,2,停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅速恢复。,3,有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。,55,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4药性肝损伤的临床诊断标准诊疗标准排除标,药物性肝损伤医学知识,4,药物性肝损伤的治疗,治疗策略,：主要治疗原则及时停用用肝毒性药物、支持治疗、检测和防治急性肝衰竭。,急性肝功能衰竭治疗,人工肝支持治疗,肝移植,停用致病药物,早期清除和排泄体内药物,一般治疗,加强治疗、休息、监控,使用保肝治疗,特殊解毒剂和防止肝损伤药物,56,ppt课件,药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的治疗治疗策略：主要治疗原,围手术期肝损伤医学知识,5,目标,1,围手术期肝损伤概述,目标,2,临床常见围手术期肝损伤及机制,目标,3,围手术期肝损伤评估指标,目标,4,围手术期肝功能保护相关处理,57,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5目标1目标2目标3目标457ppt课,围手术期肝损伤医学知识,5,围手术期肝损伤概述,定义,诊断学标准,根据酶学指标分类,围手术期肝损伤是指发生在手术前、手术中及手术后所出现的肝损伤，围手术期一般指术前,5-7,天至术后,7-12,天。,血清,ALT,或总胆红素（,TBIL,）升高至正常上限,2,倍以上；或,AST,、,ALP,（碱性磷酸酶）和,TBIL,同时升高，且其中至少,1,项升高至正常上限,2,倍以上。,肝细胞损伤型：,ALT,2,倍以上正常值上限或,R,5,胆汁淤积型：,ALP,2,倍正常值上限或,R2,混合型：,ALT,或,ALP,均正常值上限且,R,介于,25,之间,R=ALT,为正常上限的倍数,/ALP,为正常上限的倍数,58,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤概述定义诊断学标准根据,围手术期肝损伤医学知识,5,围手术期肝损伤分类,围手术期肝损伤分类,缺血再灌,注肝损伤,肝胆切除术后导致的肝损伤,创伤所致的继发性肝损伤,手术药物（麻醉药、抗生素）所致肝损伤,其他手术所致的肝损伤,59,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤分类缺血再灌肝胆切除术,围手术期肝损伤医学知识,5,手术药物导致肝损伤机制,麻醉药,抗生素,诱发炎症物质产生,脂质过氧化导致肝损伤,造成药物性肝炎,巯基增加,例如： 在对肝脏有损害的药物中，,抗生素,类占,24%,26%,大环内酯类,红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素，还有奇霉素、克拉霉素等，容易引起,胆汁淤滞性肝炎,。,头孢菌素类,头孢噻吩、头孢噻啶，青霉素中的苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林，以,升高转氨酶,为主,。,60,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5手术药物导致肝损伤机制麻醉药诱发炎症,围手术期肝损伤医学知识,5,缺血再灌注导致肝损伤机制,缺血再灌注,炎症扩大,肝细胞损伤,蛋白质与脂质过氧化,肝脏功能结构损伤,氧自由基爆发,炎症因子激活炎症信号扩增,例：,在左半肝切除术中，为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。,61,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5缺血再灌注导致肝损伤机制缺血再灌注炎,围手术期肝损伤医学知识,5,肝胆切除导致肝损伤机制,手术创伤,肝细胞分泌异常,肝细胞减少,肝细胞凋亡和坏死加速,正常组织与致病原被一起清除,过度炎症导致级联反应,胆管病变,62,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5肝胆切除导致肝损伤机制手术创伤肝细胞,围手术期肝损伤医学知识,5,原发性肝癌的介入治疗引起的肝损伤,原发性肝癌,介入治疗,组织缺氧,细胞并变性坏死、胆汁淤积,化疗药物和,栓塞剂毒性,组织血流下降,（,35%40%,）,诱发炎症物质产生,造成药物性肝炎,63,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5原发性肝癌的介入治疗引起的肝损伤原发,围手术期肝损伤医学知识,5,围手术期肝损伤评估指标,1 Child-Pugh,分级,2,反映肝血流灌注的指标,3,反映肝细胞线粒体功能的指标,1,炎症坏死指标,：主要指,ALT,和,AST,2,於胆指标,：指,TBIL,、,ALP,和,-GT,等,3,肝脏合成功能的指标,：指白蛋白、凝血酶原时间和血清胆碱酯酶。,肝功能评,估指标,肝脏储备,功能指标,术前影响和,腹腔镜检查,-GT,-,谷氨酰胺转肽酶,64,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤评估指标1 Child,围手术期肝损伤医学知识,5,围手术期肝功能保护相关处理,围手术期肝功能保护相关处理,.,各种肝病患者手,术风险的评估,术前各脏器系统功能评估,围手术期保肝药物的使用,急性病毒性肝炎患者的手术风险,慢性肝炎的手术风险,酒精性肝病的手术风险,肝硬化的手术风险,终末期肝病病人,术前肝功能评估,其他评估还包括术,前心血管系统、呼,吸系统评估等,抗脂质过氧化剂：多稀磷脂酰胆碱、,GSH,钙离子拮抗剂：维拉帕米、氨氯地平,抑制细胞坏死和凋亡的药物：甘草酸制剂,其他保肝药：熊去氧胆酸（退黄）、乳果糖（降血氨）、肝细胞促生素,65,ppt课件,围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝功能保护相关处理围手术期肝,其他引起肝损伤的疾病,6,目标,了解部分疾病,66,ppt课件,其他引起肝损伤的疾病6目标66ppt课件,其他引起肝损伤的疾病,6,易引起肝损伤疾病,急性胰腺炎,炎症性肠炎,血液系统疾病,肾综合征出血热,循环系统疾病,内分泌代谢,系统疾病,呼吸系统疾病,肾脏系统疾病,结缔组织病,67,ppt课件,其他引起肝损伤的疾病6易引起肝损伤疾病急性胰腺炎血液系统疾病,