主动脉瓣置换课件

,单击此处编辑母版标题样式,2020/3/29,行业专业,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无锡明慈医院,主动脉瓣置换手术护理配合,手术室 刘霞,1,行业专业,无锡明慈医院主动脉瓣置换手术护理配合1行业专业,主动脉是血液流向全身之前在心脏中经过的最后一个瓣膜。,正常的主动脉瓣是三尖瓣，包括左冠瓣、,右冠,瓣和无冠瓣，每个瓣叶都连接于三个,Valsalva,窦之一的下方。,一、外科解剖,2,行业专业,主动脉是血液流向全身之前在心脏中经过的最后一个瓣膜。一、外科,3,行业专业,3行业专业,1.,主动脉瓣狭窄,行主动脉瓣置换术的手术,适应症,对于绝大多数成人来说,AVR,是治疗,重度,主动脉瓣狭窄唯一有效方法。,伴有心绞痛、呼吸困难或昏厥症状的患者，这些临床症状会得到改善，并且,AVR,术后的生存力也会增加。,重度主动脉狭窄（,AS)AVR,仍然会使血流动力学得到改善。,临床建议无症状但主动脉瓣面积小于,0.8,平方厘米的患者行换瓣治疗，同样任何,LV,功能受损的证据（如,LV,扩张、任何情况下,LV,舒张压显著升高）都可以作为,AVR,的指针。,二、术前评估,4,行业专业,1. 主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的手术适应症二、术前评估4,1,、消毒皮肤 递海绵钳夹持沙球消毒皮肤；,2,、铺手术巾、术野贴手术薄膜,3,、自胸骨切迹起沿前胸中线向下达剑突下方,4-5CM,切开皮肤、皮下组织,4,、纵向锯开胸骨 递摆锯锯开，递骨蜡涂在骨髓腔,5,、显露胸腺、前纵膈及胸包 电刀切开胸包，圆针十号丝线悬吊心包，显露心脏,胸骨正中切口配合,5,行业专业,1、消毒皮肤 递海绵钳夹持沙球消毒皮肤；胸骨正中切口,6,行业专业,6行业专业,建立体外循环（右心辅助）,1.,升主动脉插管 在插管部位用,2-0,非吸收的编织线缝两个荷包线，两头用止血带来控制，放入动脉插管，收紧荷包线，止血钳夹紧，,2.,右心房插管 通常，通过右心耳插入双极静脉插管，插入到下腔静脉。如果需要两个单级插管，在距第一个插管,1.5CM,处插入一个上腔静脉的插管，,3.,灌注管 在下腔静脉插管部位下方，距离房室交界区,1CM,处的右房壁上插入灌注管逆插到右心房，进行灌注。,7,行业专业,建立体外循环（右心辅助）1.升主动脉插管 在插管部位,8,行业专业,8行业专业,进行体外循环后，通过横行主动脉切口到达主动脉瓣。主动脉切开要高于右冠脉,1CM,处这样有利于切口关闭并避免损伤右冠脉。显露主动脉瓣后，切除瓣叶以及清除瓣环钙化，必须保留一圈,换瓣操作,9,行业专业,进行体外循环后，通过横行主动脉切口到达主动脉瓣。主动脉切开要,药物治疗,介入治疗,外科手术：包括传统的体外循环下冠状动脉旁路移植手术,（,Coronary Artery Bypass Graft,. CABG,）,及非体外循环,下冠状动脉旁路移植,手术,（,off-pump Coronary,Artery Bypass Graft,.,OPCABG,）,。简称冠脉搭桥术。,七、冠心病的治疗手段,10,行业专业,药物治疗七、冠心病的治疗手段10行业专业,1.,冠状动脉解剖,11,行业专业,1.冠状动脉解剖11行业专业,12,行业专业,（一）有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效者。,（二）冠状动脉造影检查，主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达,50,以上狭窄远端通畅，且大于,1,5mm,，左主干或多支病变，或相当于左主干的高位左前降支和高位左旋支狭窄者。,（三）经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有狭窄者。,2.,外科手术适应症,13,行业专业,（一）有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效者。2.外,1.,冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔小于,1mm,或不通畅。,2.,慢性心力衰竭、肺功能不全；,3.,左室功能低下，左室,EF,25,(,20mmHg),。,4.,合并高血压、糖尿病、肾功能不全，药物不能控制者。,3.,手术禁忌症,14,行业专业,1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔小于1mm或不通畅。,（一）患者术前治疗包括控制心肌氧耗（控制血压和心率），增加心肌灌注。为此，许多病人术前服用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、,ACEI,和硝酸酯类药物，这些药物可以用到手术当日。,（二）完善体外循环术前的各项检查，还包括了解患者的肝肾和呼吸功能、颈动脉血管情况、下肢大隐静脉条件等。如果需要选用桡动脉作为旁路血管材料，术前应作,Allens,试验。,（三）患者术前服用了阿司匹林、波力维等作用于血小板的抗凝药，在择期手术者应停用,57,天以上。停用期间，如为不稳定型心绞痛需要抗凝治疗者，可以选用低分子肝素皮下注射。,（四）常规进行肺功能检查，对于严重左主干病变、药物难以控制的心绞痛患者，可避免此项检查。,4.,术前准备,15,行业专业,（一）患者术前治疗包括控制心肌氧耗（控制血压和心率），增加心,冠状动脉旁路移植手术有多种方法,。,根据是否停跳分为：,利用,体外循环技术升主动脉阻断，心脏停跳下的,CABG,和常温、心脏不停跳下的,CABG,（,Off-Pump CABG, OPCAB,）。对于某些合并有呼吸功能不全、肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重粥样硬化斑块等体外循环高危因素者，可以选用,Off-Pump CABG,。,5.,手术方法,16,行业专业,冠状动脉旁路移植手术有多种方法。5.手术方法16行业专业,主动脉,大隐静脉冠状动脉搭桥术,单,侧或双侧乳内动脉,冠状动脉搭桥术,右,胃网膜动脉,冠脉动脉搭桥术,游离,桡动脉,冠状动脉搭桥术,根据冠脉搭桥选取血管的不同：,17,行业专业,根据冠脉搭桥选取血管的不同：,1.,由于,乳内动脉的远期通畅率远高于大隐静脉，尤其是将其搭桥于前降支时。所以，搭桥手术桥材料首选左侧乳内动脉,。,2.,由于,双侧乳内动脉的应用有可能造成胸骨切口愈合不良，对于合并有严重糖尿病的患者，一般不主张采用双侧乳内动脉作为移植旁路材料,。,3.,大隐静脉,的长处是易获取和来源广，相对来说管径与冠状动脉匹配较好，因而被广泛选用。双侧大隐静脉曲张时，可以考虑取小隐静脉。,18,行业专业,1.由于乳内动脉的远期通畅率远高于大隐静脉，尤其是将其搭桥于,五年通畅率静脉为,70 %,80 %,。动脉为,95 %,以上,10,年静脉,30%,35%(30%,需再手术,),，动脉,90%,以上,19,行业专业,经典的手术径路是经胸骨正中切口。还可以选择胸骨旁切口、胸骨下段小切口等,。,20,行业专业,经典的手术径路是经胸骨正中切口。还可以选择胸骨旁切口、胸骨下,21,行业专业,22,行业专业,体外循环：是指使用一种特殊装置短时间内代替人的心功能和肺功能，进行血液循环及气体交换的技术，是心脏大血管外科手术及其重要的保证。,简单说，即是把人体上、下腔静脉的静脉血引流至储血器里，进行人工氧和后变成动脉血再经升主动脉重新注入体循环的过程。,5.1,停跳下,CABG,23,行业专业,体外循环：是指使用一种特殊装置短时间内代替人的心功能和肺功能,体外循环基本概念,右房,贮血器,氧合器,过滤器,主动脉,24,行业专业,体外循环基本概念右房贮血器氧合器过滤器主动脉24行业专业,25,行业专业,25行业专业,1.,全麻成功后，一,组取下肢大隐静脉备用；另一,组开胸，根据情况选择是否取用左乳内动脉；并建立体外循环；,2.,阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入主动脉根部，从冠脉开口注入心肌，心脏停跳；,3.,将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或闭塞处远端；,4.,将大隐静脉远心端端吻合至升主动脉。,5.,止血，关胸，送入监护室。,停跳下冠脉搭桥步骤,26,行业专业,1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用；另一组开胸，根据情况,1.,全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用,；,另,一组开胸，根据情况选择是否取用左乳内动脉；并建立体外循环；,27,行业专业,1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用；,消毒、铺巾,28,行业专业,消毒、铺巾,取大隐静脉,29,行业专业,取大隐静脉2,正中开胸，悬吊心包,30,行业专业,正中开胸，悬吊心包30行业专业,取左乳内动脉,31,行业专业,取左乳内动脉,建立体外循环,32,行业专业,建立体外循环32行业专业,2.,阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入主动脉根部，从冠脉开口注入心肌，心脏停跳；,33,行业专业,2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入主动脉根部，从冠脉开口注,3.,将,大隐静脉近心端吻合,至冠脉狭窄或闭塞处远端；,34,行业专业,3.将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或闭塞处远端；,4.,将大隐静脉,远心端吻合,至升主动脉。,35,行业专业,4.将大隐静脉远心端吻合至升主动脉。,36,行业专业,冠状动脉架桥的治疗,37,行业专业,冠状动脉架桥的治疗37行业专业,5.2,不停,跳下,CABG,38,行业专业,5.2不停跳下CABG38行业专业,手术死亡率国外报道一般在,3%,以下。,冠状动脉旁路移植手术的高危因素包括：年龄大于,70,岁的高龄患者、女性、再次,CABG,、急诊,CABG,、左心功能低下尤其是左室射血分数低于,25%,，伴有充血性心力衰竭者、左主干病变以及弥漫性三支病变等,。,6.,手术结果,39,行业专业,手术死亡率国外报道一般在3%以下。6.手术结果39行业专业,有可能增加术后早期死亡率的危险因素有,：,少于,30,天的,Q,波性心梗、合并其他器官功能障碍（糖尿病、终末期肾功能不全、慢性阻塞性肺病等）。,CABG,患者术后,1,年、,5,年、,10,年的生存率为,92%,、,81%,和,66%,甚至更高。,40,行业专业,有可能增加术后早期死亡率的危险因素有：,有关于旁路血管的远期通畅率：目前认为，乳内动脉左前降支的旁路匹配最好。,90%,的乳内动脉到前降支旁路，在术后,10,年和,20,年仍保持通畅。大隐静脉旁路的,5,年、,10,年通畅率分别为,74%,与,41%,；然而，如果大隐静脉与前降支吻合，,5,年通畅率也可高达,81%,。,41,行业专业,有关于旁路血管的远期通畅率：目前认为，乳内动脉左前降支的旁,（一）术期心肌缺血,主要与旁路血管的通畅情况有关。积极观察心电图以及必要时心肌酶学检查和超声评估左室收缩改变，是尽早发现围术期心肌缺血的措施。,（二）围术期心律失常,最常见的是术后房颤，尤其是高龄患者。术后房颤的发生率约,22%30%,。,（三）神经系统并发症,有报道高达,5%6%,。,（四）出血。,（五）其他,纵隔感染、肾功能衰竭、下肢切口愈合不良等。,7.,手术并发症,42,行业专业,（一）术期心肌缺血 主要与旁路血管的通畅情况有关。积极观察,（一）注意抗凝治疗。对发现冠状动脉远端血管条件差，或旁路血管条件差的患者，术后,3,小时胸腔引流液不多，可以尽早给予皮下注射低分子肝素抗凝。术后对无严重消化性溃疡患者，常规给予肠溶阿司匹林,50100mg/d,。术后早期（,3,月）还可以同时给予潘生丁口服,。,8.,术后注意事项,43,行业专业,（一）注意抗凝治疗。对发现冠状动脉远端血管条件差，或旁路血管,（二）出现房颤时，对于血流动力学稳定者，可以通过去除房颤的诱因如血容量不足、动脉灌注压偏低来消除。可以静脉给予可达龙、,-,受体阻滞剂、尼卡地平、合心爽等降低过快心室率所导致心肌氧耗增加。早期静脉泵入硝酸甘油。如果选用的旁路血管包括桡动脉，还应加用钙阻滞剂（合心爽、尼卡地平等）,。,44,行业专业,（二）出现房颤时，对于血流动力学稳定者，可以通过去除房颤的诱,（三）出现反应性高血压和应急性的血糖增高时，应积极使用降压药和胰岛素加以控制。,（四）建议术后,3,个月,半年进行,1,次全面的检查，及时复查、调整药物治疗方案。,（五）术后桥的远期通畅率与患者的血脂水平相关，建议手术康复后低脂饮食，必要时抗血脂治疗。,45,行业专业,谢谢！,46,行业专业,谢谢！46行业专业,