非ST抬高型急性冠脉综合征处理策略--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,非,ST,段抬高急性冠脉综合征治疗,-,策略与选择,1,ppt课件,非ST段抬高急性冠脉综合征治疗-策略与选择1ppt课件,概念与分类,概念,急性冠脉综合征,(ACS),是指冠状,动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或,糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性,缺血综合征。,2,ppt课件,概念与分类概念2ppt课件,ACS,的分类,急性冠脉综合征,无,ST,段抬高,ST,段抬高,UA NQMI QMI,3,ppt课件,ACS的分类急性冠脉综合征3ppt课件,ACS,住院患者,（,NSTE-ACS,vs,STEMI）,National Center for Health Statistics. 2001.,ACS,2.3 million,hospital admissions,ACS,( 230,万/年,ACS,住院患者）,UA / NSTEMI,1.43 million,admissions per year,（143万/年患者占63%,）,STEMI,829,000,admissions per year,（82.9万/年患者占36%）,4,ppt课件,ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）Na,ACS,主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂,血栓形成,炎症,细胞,少量,平滑肌,细胞,激活,的巨噬细胞,血栓,5,ppt课件,ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂炎症少量平,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,ACS,并发症,进展,泡沫细胞形成,平滑肌细胞和成纤维细胞增殖并产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,长期高脂血症,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样化形成,病理解剖进程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,6,ppt课件,不稳定斑块破裂斑块ACS并发症 进展 长期高脂血症起始阶段,The “Vulnerable Plaque” Paradigm,（,易损斑块的特征）,非易损斑块,纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,易损斑块,富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,7,ppt课件,The “Vulnerable Plaque” Paradi,ACS,的病理生理基础,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS,无持续,ST,段抬高,ACS,伴持续,ST,段抬高,8,ppt课件,ACS的病理生理基础CK- MB or TroponinT,ACS,的临床分型,ACS,ST,段持续抬高的,ACS,无,ST,段抬高的,ACS,cTnT ( cTnI,) 0.1g/L,或,CK-MB,正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ),0.1g/L,或,CK-MB,正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,9,ppt课件,ACS的临床分型ACScTnT ( cTnI ) 0.1,解决血管壁问题,延缓斑块形成,稳定易损斑块,减少血栓形成,减少急性心脏事件,NSTE-ACS,防治措施,解决血管腔问题,恢复正常管腔,再狭窄,改善心肌供血,提高生活质量,外 膜,lipid core,脂肪核,血栓,延缓斑块发展,稳定斑块,抗炎作用,减少,血栓形成,改善,内皮功能,10,ppt课件,解决血管壁问题NSTE-ACS 防治措施解决血管腔问题 外,非,ST,段抬高,ACS,的治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,抗缺血治疗,调脂治疗,介入治疗,冠脉搭桥,抗栓不溶栓,抗血小板、抗凝,PCI ？！,11,ppt课件,非ST段抬高ACS的治疗11ppt课件,临床疑诊,ACS,时的治疗处理,（,ESC Guidelines 2002）,Physical examination, Echocardiogram,ECG monitoring, Blood samples,Thrombolysis,PCI,No persistent,Segment,elevation,Gp2b/3a,CAG,Low risk,High risk,Positive,Twice negative,Stress test,CAG,ASA,Clopidogrel,Heparin(s),Betablockers, Nitrates,Persistent ST,Segment elevation,Second troponin measurement,PCI or CABG or medical management depending upon clinical and angiographics features,12,ppt课件,临床疑诊ACS时的治疗处理 （ESC Guidelines,最初评价,胸痛的性质、详细的查体,确定,CAD,的可能性,ECG（V3R-5R，V7-9）,血化验（,TnT,或,I、CK、CK-MB、Cr,等）,13,ppt课件,最初评价胸痛的性质、详细的查体13ppt课件,诊 断,常规血生化，特别包括,Tn T,或,I,监测心电,ST,段的变化,超声心动图检查,如需排除主动脉夹层，做,MRI；,排除肺栓塞行,CT,或核素检查,观察对抗缺血治疗的效果,评定危险记分,评价出血的危险性,14,ppt课件,诊 断常规血生化，特别包括Tn T或I14ppt课件,NSTE-ACS,危险分层,Stable,Angina,Unstable,Angina,Non-Q,Wave MI,Q-WaveMI,Non-ST,Elevation ACS,ST ElevationMI,Positive markers identify high-risk patients,CRP,Troponin,CK-MB,ECG-ST,ECG-ST,15,ppt课件,NSTE-ACS危险分层StableUnstableNon-,NSTE-ACS,危险分层,临床因素,年龄,原有基础的左室功能,冠脉解剖,糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病,心绞痛的病史特点,心电图或动态心电图,心肌缺血的表现,ST,段和,T,波改变,肌钙蛋白,反应蛋白,纤维蛋白肽,BNP,或,NTproBNP,16,ppt课件,NSTE-ACS危险分层临床因素 心电图或动态心电图16p,*,根据,2002,年,ACC/AHA,危险分层和欧洲,ESC,危险分层标准,NSTE-ACS,危险分层,17,ppt课件,*根据2002年ACC/AHA危险分层和欧洲ESC危险分层标,NSTE-ACS,危险分层方法 -早期,CAG,的价值,早期冠脉造影目的：,病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。,早期冠脉造影,- 提高预后分层的可靠性,- 确定治疗方案的有效方法：, 没有病变可迅速出院, 罪犯病变适合,PCI,者可立即介入治疗加快出院, 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速,CABG,-发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益,18,ppt课件,NSTE-ACS危险分层方法 -,NSTE-ACS,治疗策略选择,（,保守策略,vs,介入策略）,保守策略：,首先积极药物干预使病情稳定，所谓,冷却期,。,对药物控制不满意者行,CAG,早期介入干预策略,：,对,ACS,患者常规进行早期,CAG,检查，,决定血运重建方式,19,ppt课件,NSTE-ACS 治疗策略选择（保守策略 vs 介入策略）,ACC/AHA：,治疗的选择（一）,有创治疗：,1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛；,2.,TnT,或,TnI,升高；,3.新出现的,ST,压低；,4.,HF,体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流；,5.无创检查有高危的证据；,6.持续性室速；,7.六个月内曾,PCI；,8.,先前,CABG；,9.,危险积分属高危（,TIMI，GRACE）；,10.,左心室功能降低（,LVEF40%）,20,ppt课件,ACC/AHA：治疗的选择（一）有创治疗：20ppt课件,ACC/AHA：,治疗的选择（二）,保守治疗：,计分属低危险（,TIMI，GRACE）,无高危特征的患者或医生选择,21,ppt课件,ACC/AHA：治疗的选择（二）保守治疗：21ppt课件,2007年,ACC/AHA,指南,I,类适应症：,（1）,UA/NSTEMI,患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重的合并症或早期有创禁忌症）者（证据：,B）；,（2）,开始稳定的,UA/NSTEMI,患者（没有严重的合并症或早期有创禁忌症）但临床事件风险增加时，有指征采用早期有创策略（证据：,A）。,22,ppt课件,2007年ACC/AHA指南I类适应症：22p,1.开始稳定的,UA/NSTEMI,患者，可以考虑早期保守策略作为,UA/NSTEMI,患者在可能临床事件风险性增加时的一种治疗策略（证据：,B）；,2.,慢性肾功能不全患者可以考虑有创治疗（证据：,C）。,IIb,类适应症：,23,ppt课件,1.开始稳定的UA/NSTEMI患者，可以考虑早期保守策略作,III,类适应症：,1.有多种合并性疾病的患者（肝衰或呼衰、癌症），血管重建治疗和合并性疾病的风险可能大于血管重建治疗获益的患者，不建议施行早期有创策略（证据：,C）；,2.,虽有急性胸痛，但,ACS,可能性小的患者，不建议施行早期有创策略（证据：,C）；,3.,不同意施行血管重建治疗的患者，不应当施行早期有创策略（证据：,C）。,24,ppt课件,III类适应症：1.有多种合并性疾病的患者（肝衰或呼衰、癌症,2007-,ESC,介入治疗,紧急（,Urgent）,1.,患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有,ST,改变（2,mm）,或深的倒置,T,波，抗缺血治疗效果不好,2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定,3.致命性心律失常（,VF、VT）,25,ppt课件,2007-ESC介入治疗紧急（Urgent）25ppt课件,早期72小时,1.,Tn T,或,I,2.动态,ST,或,T,改变（有症状或无症状）,3.糖尿病,4.肾功能异常（,GFR,60ml/min/1.73m,2,）,5.左心室功能降低（,LVEF40%）,6.梗塞后心绞痛,7.有,MI,病史,8.6个月内行,PCI ,有,CABG,史,9.中高,GRACE,危险记分,26,ppt课件,早期72小时1.Tn T或I 26ppt课件,不做或择期做,无再发胸痛,无心衰的体征,无新的,ECG,改变（就诊6-12小时）,TnT,或,I,正常（就诊6-12小时）,27,ppt课件,不做或择期做无再发胸痛27ppt课件,选择何种治疗措施好？,保守治疗？,介入治疗？,早期介入,急诊介入,择期介入,28,ppt课件,选择何种治疗措施好？早期介入急诊介入择期介入28ppt课件,0.2,0.5,1,2,5,Favors Invasive,Favors Conservative,Odds Ratio,Death or MI,OR 0.82, P=0.001,Trial,TIMI 3B,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS,RITA 3,TOTAL,Mehta SR et al.,JAMA,2005;293:2908-17,5.1%,8.1%,27.2%,28.0%,12.0%,8.9%,4.3%,11.4%,4.0%,5.3%,7.4%,10.9%,VINO,4.8%,14.8%,Inv,Cons,7.4%,11.0%,Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis:,Death/MI at 17 mo. F/U,29,ppt课件,0.20.5125Favors InvasiveFavors,Overall,12.2,14.4,Trials 1999,9.4,12.4,Troponin +ve,10.0,14.0,Troponin ve,6.7,7.4,Any Marker +ve,14.7,17.4,Any Marker -ve,7.7,8.5,Favors Invasive,Favors Conservative,0.5,1,2,Trial,Inv,(%),Cons,(%),Odds Ratio,P value,0.001,0.82,0.40,0.90,0.012,0.82,0.42,0.89,0.001,0.69,0.0001,0.73,0.92,0.99,*,TIMI 3B, VANQWISH and MATE, FRISC II, TACTICS, VINO, RITA 3,Data by troponin status available only in FRISC II, TACTICS, RITA 3,Invasive Management of UA/NSTEMI,Meta-analysis: Subgroups,Mehta SR et al.,JAMA,2005;293:2908-17,Death or MI,at Followup,30,ppt课件,Overall12.214.4Trials 0.01 ng/ml,TnT,0.01 ng/ml,TnT,0.01 ng/ml,37,ppt课件,Troponin and Outcome in TACTIC,RITA-3,(Randomized Intervention Trial of unstable Angina3),针对,NSTE-ACS,中度危险患者；显著减少,难治性心绞痛的发生率。,Lancet. 2002;360,(743-51),随访时间 (月),Patients (%),0,4,12,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,4,个月时,P,=0.001,保守治疗,(,n=915),介入治疗,(,n=895),P,=0.003,Enoxaparin,(,依诺肝素),死亡、心梗,、难治性,心绞痛,38,ppt课件,RITA-3(Randomized Interventio,哪种治疗最好？,（,Invasive,vs,Conservative）,Conservative（,保守）,920,Patients,Invasive（,介入）,7,018,Patients,TIMI IIIB,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,Adapted from Cannon CP.,Cardiology.,2002;8(special edition):29-37.,Conservative,1,674 Patients,39,ppt课件,哪种治疗最好？（Invasive vs Conservat,Death, MI, Rehospitalization for ACS,Results,10%,20%,30%,100,200,300,Early invasive,Selective invasive,21.7%,20.4%,Relative Risk: 1.06,95% CI: 0.85 1.32,P = 0.59,Time (days),De Winter R., et al. N Engl J Med 2005;353: 1095-104,40,ppt课件,Death, MI, Rehospitalization f,Routine vs Selective InvasiveStrategies in ACS,Adapted from Mehta S, et al.,JAMA.,2005;293;2908-2917.,Odds Ratio (95% CI),0.1,1.0,OR - 0.82,95% CI, 0.72-0.93,P 0.001,Total 561/4608 (12.2) 663/4604 (14.4),Composite of Death or Myocardial Infarction,No./Total (%),Favors,Routine,Invasive,Favors,Selective,Invasive,Source,Routine,Invasive,Selective,Invasive,TIMI IIIB 86/740 (11.6) 101/733 (13.8),VANQWISH 152/462 (32.9) 139/458 (30.3),MATE 16/111 (14.4) 11/90 (12.2),FRISC II 127/1222 (10.4) 174/1235 (14.1),TACTICS 81/1114 (7.3) 105/1106 (9.5),VINO 4/64 (6.3) 15/67 (22.4),RITA 3 95/895 (10.6) 118/915 (12.9),10,41,ppt课件,Routine vs Selective Invasive,Study,Mortality during hospitalization,Mortality after discharge,Cons (%),Inv (%),Odds Ratio, 95% CI,TIMI 3B,3.3,2.8,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,Favors Routine,Favors Selective,VANQWISH,11.7,13.4,MATE,6.9,10.0,FRISC II,3.0,1.2,TACTICS,2.8,1.9,VINO,9.4,1.6,RITA 3,7.3,5.2,Subtotal,1.1,1.8,TIMI 3B,1.9,2.2,VANQWISH,1.3,4.5,MATE,3.3,0.9,FRISC II,0.9,1.1,TACTICS,0.7,1.4,VINO,4.5,1.6,RITA 3,0.7,1.6,Subtotal,3.8,4.9,Mehta SR et al.,JAMA,2005;293:2908-17,OR 1.60, P=0.007,OR 0.76, P=0.01,Invasive Rx in ACS: Early and Late Mortality,42,ppt课件,StudyMortality during hospital,ISAR-COOL,试验,探讨,NSTE-ACS,患者在阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班强化抗血小板基础上实施即刻,PCI（,药物开始治疗后6小时）是否优于同样药物稳定3天后再行血运重建？,410例,NSTE-ACS,患者分为早期,PCI,组（203例）和延迟组（207例），早期,PCI,组平均2.4小时接受,PCI，,而保守治疗组中205例平均86小时后接受,PCI,治疗。,43,ppt课件,ISAR-COOL试验探讨NSTE-ACS患者在阿司匹林、氯,ISAR-COOL,结论,死亡和,MI,的发生率,早期介入治疗组(平均2.5,h),比延迟介入治疗组,下降了50%,( 5.9 %,VS,11.6 % ,P, 0.05) .,PCI,后，心脏事件的发生与抗血栓治疗的持续时间无关。,抗血栓预治疗后，延迟,PCI,是没有必要的，不但不能改善,NSTE-ACS,患者预后，且可增加风险。,Neumann F-J, et al.,JAMA,. 2003; 290:1593-1599.,44,ppt课件,ISAR-COOL 结论死亡和MI 的发生率早期介入治疗组,ISAR COOL,的局限性,样本量小,整个试验中仅有,36,个基本事件（,primary outcome events ）,无死亡率差别,早期冠造组未测定诊断为,MI,患者的,CKMB,45,ppt课件,ISAR COOL的局限性样本量小45ppt课件,CRUSADE:,Invasive Cardiac Procedures in the US,Procedures Performed (non-transfer),Diagnostic Cath 64 %,Within 48 hours41 %,Within 24 hours27 %,Percutaneous Intervention 35 %,Within 48 hours25 %,Coronary Bypass Grafting 11 %,46,ppt课件,CRUSADE: Invasive Cardiac Pr,47,ppt课件,47ppt课件,48,ppt课件,48ppt课件,49,ppt课件,49ppt课件,2007,年,ESC,指南（一）,对于伴有,ST,段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（,I-C）,对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（72小时），进行血运重建（,PCI,或,CABG）（I-A）,不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（,III-C），,建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（,I-C）,50,ppt课件,2007年ESC 指南（一）对于伴有ST段动态改变顽固性或反,ESC,指南（二）,不推荐对非显著病变进行,PCI（III-C）,选择,BMS,或,DES,时，应仔细认真评估风险-效益比，合并病和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（,I-C）,51,ppt课件,ESC 指南（二）不推荐对非显著病变进行PCI（III-C）,ESC,血运重建,造影没有显著病变,药物治疗,造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：,PCI,或,CABG,的选择应个体化,有些仅处理罪犯病变以后再择期外科,提倡介入术前应用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,如计划搭桥，波立维应停用5天,52,ppt课件,ESC血运重建造影没有显著病变药物治疗52ppt课件,NSTE-ACS,不完全或完全”罪犯”血管再血管化治疗?,Anibal A Damonte,Argenitina.,Am J Cardiol.2007,TCT,53,ppt课件,NSTE-ACS不完全或完全”罪犯”血管再血管化治疗?A,NSTE-ACS,完全或不完全血管再血管化治疗,612例多支血管病变患者,两组基线相同.,根据血流动力学稳定性/罪犯血管识别可能性/ 完全血管化的技术可行性/医生的考虑分组.,随访1年,完全血管化（,CR）:206,例;,罪犯血管再血管化（,CVR）406,例,Anibal A Damonte,Argenitina.Am J Cardiol.2007,TCT,54,ppt课件,NSTE-ACS完全或不完全血管再血管化治疗54ppt课件,结果,两组住院期间临床事件相同;,观察终点(死亡、非致死性心梗、再次血管化）:,CR,组较,CVR,组减少43.7%(9.4%,vs 16.7%,P=0.01);,心血管死亡两组无差异(1.9%,vs1.0%; P=0.78);,非致死性心梗两组无差异(0.5%,vs1.2%,P=0.37%).,结论:,NSTE-ACS,患者完全血管化或罪犯血管部分血管化治疗其住院心血管临床事件、死亡/非致死性心梗无差异,而后者需再次血管化的机率明显增加。,55,ppt课件,结果两组住院期间临床事件相同;55ppt课件,出院及出院后的治疗,特别强调,各种危险因素的控制,生活方式的改善,规律服药,56,ppt课件,出院及出院后的治疗特别强调56ppt课件,小结,NSTEACS,患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。,介入治疗是,NSTE,ACS,现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并症的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和药物尤其,GP,b/,a,抑制剂）治疗高危患者,。但理想的早期侵入治疗时间问题目前尚无确定性结论。,低危患者不推荐有创检查。,无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对,NSTEACS,均有重要意义。,57,ppt课件,小结NSTEACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判,