病毒性心肌炎 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,病毒性心肌炎,Viral,Myocarditis,1,PPT课件,病毒性心肌炎ViralMyocarditis1PPT课件,一、病毒性心肌炎,掌握：,本病的诊断及鉴别诊断,熟悉：,本病的防治原则,了解：,了解本病的病因及发病机制,2,PPT课件,一、病毒性心肌炎掌握：本病的诊断及鉴别诊断 2PPT课件,概 念,【定义】,心肌炎：,是指病原体感染或物理化学因素引起的的心肌炎症病变。,可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染所致，后者包括变态反应、理化因素或药物所致的心肌炎等。,3,PPT课件,概 念【定义】3PPT课件,概 念,【概述】,过去以风湿性及白喉所致者居多，随着生活水平的提高，近年明显减少。,病毒性心肌炎,是指各种病毒所引起的心肌急性或亚急性、慢性炎症，约占心肌炎持半数。,4,PPT课件,概 念【概述】4PPT课件,病因,嗜心肌性病毒,Coxsackie virus,B,组,2,5,型,(,占,30%,50%),和,A,组,9,型，,ECHO,脊髓灰质炎病毒,腺病毒,流感病毒,5,PPT课件,病因嗜心肌性病毒5PPT课件,发病机制,致病途径：直接损伤、免疫损伤,直接损伤：,病毒,病毒血症,侵入心肌,病毒复制（受染后,6,7,天）,心肌受损,。,免疫损伤：,病毒,病毒血症,T,细胞、,K,细胞参与,形成免疫复合物,损伤心肌,临床及实验研究表明：早期以病毒直接作用为主，以后则以自身免疫反应为主,6,PPT课件,发病机制致病途径：直接损伤、免疫损伤6PPT课件,病 理,缺乏特异性,实质性病变与间质性病变,病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）,典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润,急性：伴有,心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀,心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变,慢性：心肌纤维化与心脏扩大,7,PPT课件,病 理缺乏特异性7PPT课件,病 理,8,PPT课件,病 理8PPT课件,病理,改变,Myocardial interstitium with abundant edema and inflammatory infiltrate, rich in lymphocytes and macrophages. Focal destruction of myocytes.,9,PPT课件,病理改变Myocardial interstitium wi,临床表现,病毒感染表现：,半数患者发病前,1,3w,有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。,心脏受累表现：,头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。,症状差异大，轻者无，重者猝死。,缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,10,PPT课件,临床表现病毒感染表现：半数患者发病前13w有病毒感染的病,体征,体征,1.,可无或仅有心动过速,2.,第一心音减弱，胎心音，,S3,等。可及杂音或心包摩擦音。,3.,心浊音界扩大,4.,心律失常体征,3.,心力衰竭体征：,S,3,奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大,4.,心源性休克、,A-S,综合症表现,11,PPT课件,体征体征11PPT课件,临床分型,亚临床型：,无自觉症状，,ECG ST-T,改变或早搏。,轻症自限型：,病毒感染后,1,3,周，轻度不适，,ECG ST-T,改变或早搏，,CK-MB,一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，,1,2,月后逐渐康复。,隐匿进展型：,一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。,急性重症型：,病毒感染后,1,2,周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。,猝死型：,常在运动中猝死。,12,PPT课件,临床分型亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。,辅助检查,心电图,1.ST-T,改变：,1/3,病例,2.,病理性,Q,波：见于心肌严重受损,3.,各种心律失常：常见改变,过早搏动,最常见，室早占,70,房室传导阻滞,一度多见,房早,室性早搏,13,PPT课件,辅助检查心电图室性早搏13PPT课件,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,ST-T,改变,14,PPT课件,V1 aVRV4 ST-T改变14PPT课件,I,度房室传导阻滞,II,度房室传导阻滞（文氏现象）,III,度房室传导阻滞,II,度房室传导阻滞,15,PPT课件,I度房室传导阻滞II度房室传导阻滞（文氏现象）III度房室传,胸片：,1/4,病例心影扩大，心衰时肺淤血,UCG,：,心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大,心肌标志物：,急性期,CK-MB,，,TnT,，,TnI,，其中,TnTTnI,较敏感,血液一般检查：,外周血,WBC,血沉,CRP,16,PPT课件,胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血16PPT课件,心肌炎胸片,17,PPT课件,心肌炎胸片17PPT课件,血清学检查,1.,柯萨奇病毒,IgM,抗体阳性,2.,肠道病毒,RNA-PCR,检测,3.,病毒中和抗体,3,周内,4,倍以上增高,心内膜心肌活检,-,确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性，,病毒分离,-,确诊病毒感染的可靠指标但不作常规,18,PPT课件,血清学检查18PPT课件,诊 断,确诊的主要依据,为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查,临床诊断,主要依赖病史、临床表现、,ECG,改变及心肌标志物综合做出,排除,其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等,诊断标准,执行,99,年中华心血管病学会诊断标准,有,A-S,、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性,VT,、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为,重症病毒性心肌炎,19,PPT课件,诊 断确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检,1999,年中华心血管病学会成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,上呼吸道、腹泻病毒感染后,3,周内出现心脏表现：胸闷、,S1,明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、,A-S,。,病毒感染后,3,周内新出现下列心律失常或心电图改变：,（,1,）,窦性心动过速、,AVB,、窦房阻滞或束支阻滞,（,2,）,多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。,（,3,）,二个以上导联,ST,段呈水平型或下斜型压低,0.01mV,或,ST,段异常抬高或有异常,Q,波。,20,PPT课件,1999年中华心血管病学会成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,心肌损伤的参考指标：,TnT,、,TnI,、,CK-MB,增高，,UCG,示心腔扩大或室壁活动异常,病原学依据：,（,1,）,急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。,（,2,）,病毒抗体：第一份抗体效价,640,，或第,2,份（相隔,2,周以上）升高,4,倍以上。,（,3,）,病毒特异性抗体,IgM,：,320,为阳性。,21,PPT课件,心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG,说明,同时具上述,、,（,1,、,2,、,3,中任何一项）,、,中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。,如同时具,中,（,1,）,项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。,仅具有,中,（,2,）,、,（,3,）,项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。,22,PPT课件,说明22PPT课件,鉴 别 诊 断,B,受体功能亢进症,甲状腺功能亢进症,二尖瓣脱垂,风湿性心肌炎,中毒性心肌炎,冠心病、代谢病、克山病等,23,PPT课件,鉴 别 诊 断B受体功能亢进症23PPT课件,强调早期、综合治疗，防形成慢性,针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗,调节免疫和改善心功能,控制和纠正心律失常等并发症,治 疗,24,PPT课件,强调早期、综合治疗，防形成慢性治 疗24PPT课件,一般治疗,急性期卧床休息，补充营养，避免剧烈运动。,严重心律失常、心衰卧床休息,1,个月，半年内不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息,2,周，,3,月内不参加体力活动。,治 疗,25,PPT课件,一般治疗治 疗25PPT课件,抗病毒治疗,-,干扰素：,100,300,万,U/d,，,im,，,2w/,疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能,黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统,利巴韦林、金刚烷胺,治疗初期合用抗生素,26,PPT课件,抗病毒治疗26PPT课件,保护心肌：,能量合剂，,Vit-C,，,CoQ10,，极化液，,1-6,二磷酸果糖等,免疫抑制剂应用,严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭患者,重症心肌炎,糖皮质激素,短期应用（,4-6W,）,27,PPT课件,保护心肌：能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6,对症治疗,心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物,心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、,ACEI,等,心源性休克,急性肾衰竭,28,PPT课件,对症治疗28PPT课件,中医中药治疗,抗病毒感染,-,板蓝根、连翘、大青叶、虎杖,提高免疫功能、改善心功能,-,黄芪肯定,正在研究,-,苦参,29,PPT课件,中医中药治疗29PPT课件,预 后,大多良好，多数能完全愈合。,极少数重症患者预后差，因心力衰竭、心源性休克、严重心律失常死亡。,部分患者急性期后心肌瘢痕形成,-,后遗症,柯萨奇,B,组病毒反复持续感染，,10,演变为扩张性心肌病。,30,PPT课件,预 后大多良好，多数能完全愈合。30PPT课件,复习内容,主要致病病毒,临床表现,诊断要点,治疗措施,31,PPT课件,复习内容 主要致病病毒31PPT课件,