麻醉深度与术后认知功能障碍【麻醉科】--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,关注麻醉药与围术期脑健康,-,麻醉深度与术后认知功能障碍,1,ppt课件,关注麻醉药与围术期脑健康-麻醉深度与术后认知功能障碍1p,病人最担心的麻醉问题,失去记忆,术中知晓,术后疼痛,术后恶心呕吐,死亡,2,ppt课件,病人最担心的麻醉问题失去记忆2ppt课件,Excess,Anesthesia,Excess,Anesthesia,Excess,Anesthesia,麻醉深度二重性,to be or not to be,3,ppt课件,ExcessExcessExcess 麻醉深度二重性3ppt,术中知晓媒体关注,4,ppt课件,术中知晓媒体关注4ppt课件,精神创伤和索赔,索赔、投诉,：,美国针对麻醉医生的诉讼有,2%,关于术中知晓,平均赔付,$18000,对病人的影响,：,Post-Traumatic Stress Disorder,（,PTSD,）,30-50%,发生严重的情感和精神健康问题,心理和行为异常,睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常,精神症状可持续数月或数年,5,ppt课件,精神创伤和索赔索赔、投诉：5ppt课件,知晓病人,1:4,与对照组匹配,71%,知晓组,vs.12%,对照组符合,PTSD,odds ratio=13.3(1.4-650),p,0.02,症状持续中位数,4.7yr,（,4.4-5.6,）,结论：,PTSD,在知晓病人常见且持久,预防知晓是必要的,Anesth Analg 2010;110:823-8,术中知晓患者,5,年随访,6,ppt课件,知晓病人1:4与对照组匹配 Anesth Analg 20,过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素,n = 1064,No drug protocol,Blinded to BIS,Outcome = 1 yr survival,Number of minutes BIS 45,TG Monk, et al.,Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery,Anesth Analg 2005;100:4-10,7,ppt课件,过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素 n = 1064Nu,Sub-studies,证实死亡率与镇静深度关系的报道,来自于针对,BIS,预防知晓,的前瞻性研究数据,对研究数据的追加分析,B-Aware,Myles PS, et al.,Lancet 2004, 363:175763,B-Unaware,Avidan MS, et al. N Engl J Med 2008, 358:1097-108,Lindholm,Ekman A, Lindholm ML, et al. Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:206,8,ppt课件,Sub-studies证实死亡率与镇静深度关系的报道8ppt,The Effect of Bispectral Index Monitoring on Long-Term Survival in the B-Aware Trial,BIS 5 min,hazard ratio for death,1.41(95% CI: 1.02-1.95;,P ,0.039),odds ratios for MI 1.94 (,P ,0.02),for stroke 3.23 (,P ,0.01),结论,低,BIS,组术后死亡率和发病率风险明显增高,Leslie K, Myles PS, et al. Anesth Analg 2010;110:81622,B-Aware trial 4,年随访,9,ppt课件,The Effect of Bispectral Index,n = 4087, 2 yr follow up,T,BIS,45,预测术后,1,年和,2,年死亡率,hazard ratio =1.13,和,1.18,ASA IV =19.3,malignancy status =9.3,age,80 =2.93,Lindholms subsduty - 2,年随访,Lindholm et al. Anesth Analg 2009;108:508-12,10,ppt课件,n = 4087, 2 yr follow upLindho,B-Unaware trial,- 3,年随访,心脏手术术后三年内的死亡率为,17.8%(460),证实累积低,BIS,与术后死亡率之间的关系,术中,BIS,45,的累积时间每增加,1hr,死亡风险增加,29%,围术期死亡率增加的其他因素包括：,EuroSCORE,、红细胞输注、,术中输去甲肾上腺素、,ICU,住院时间延长,Kertai MD, et al. Anesthesiol 2010;112:1116-1127,11,ppt课件,B-Unaware trial - 3年随访心脏手术术后三年,ICU,患者镇静的利与弊,Case,一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受,ICU 4,天死的念头都有,12,ppt课件,ICU患者镇静的利与弊Case12ppt课件,ICU,病人证实死亡率与催眠状态的关系是存在的,ICU,机械通气的镇静病人,BIS,监测,39%,经历了脑电图爆发抑制,两组人口学和疾病严重程度相似,经历了爆发抑制的病人,6,个月死亡率显著高于没有经历的病人,（,59% vs.33%,）,Watson PL, et al. Presence of electroencephalogram burst suppressionin sedated, critically ill patients is associated with increased mortality.,Crit Care Med 2008; 36:31717,13,ppt课件,ICU病人证实死亡率与催眠状态的关系是存在的ICU机械通气,过度镇静可能有害,The Awakening and Breathing Controlled Trial,ICU,病人白天清醒自主呼吸,减少,50%,镇静药用量,减少,ICU,机械通气天数,最重要,降低一年死亡率,与增加远期神经心理创伤（,PTSD,）没有关联,证实深度镇静和遗忘作用,对大多数危重症病人并非必需,Jackson JC, Long-term cognitive and psychological outcomes in the awakening and breathing controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:18391,14,ppt课件,过度镇静可能有害The Awakening and Brea,麻醉深度和死亡率之间存在着联系,是现象还是本质？,？,BIS,仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感,？,使用,BIS,避免深麻醉,我们能够改善预后,15,ppt课件,麻醉深度和死亡率之间存在着联系 是现象还是本,case,80,岁，女，胆道结石开腹手术,丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管,七氟烷维持麻醉,BIS,监测,1MAC BIS 30,多,0.5MAC BIS 40,左右,生命体征平稳，麻醉恢复顺利,无术中知晓,16,ppt课件,case80岁，女，胆道结石开腹手术16ppt课件,？,BIS,仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感,低,BIS,是并存疾病和死亡临近的一个标志,高危病人对麻醉药的敏感性,比较为健康的病人更高,术中低,BIS,值可能有助辨别出高危病人,优化术中,BIS,值并不能否改善高危病人预后,17,ppt课件,？BIS仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感 低BIS是并,高危病人对麻醉药敏感性增加,研究低,BIS,与预后的文章都证实,术前合并症是术后死亡率的重要独立危险因素,B-Unaware,研究，低,BIS,（,45,持续,4h,）,83%,有心血管病,/67%,高血压需,-,阻滞剂,相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低,BIS,中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感,痴呆患者和脑瘫儿童,-,清醒时,EEG,数值偏低,（,Anesth Analg 2009; 109:1428,）,18,ppt课件,高危病人对麻醉药敏感性增加 研究低BIS与预后的文章都证实1,昏迷患者生存与死亡,BIS,差异,19,ppt课件,昏迷患者生存与死亡BIS差异19ppt课件,浅镇静,减少术后谵妄,腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静,（增加反应性程度）,BIS,目标,80,与用丙泊酚镇静,BIS 50,左右比较,明显减少术后谵妄发生率,Sieber. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative,delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair.,Mayo Clin Proc 2010;85:1826,？,使用,BIS,避免深麻醉,我们能够改善预后,20,ppt课件,浅镇静减少术后谵妄腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静？ 使用,BIS,监测避免麻醉过深脑电爆发抑制降低术后谵妄发生率,0.16 0.25 0.40 0.63 1.00,Odds Ratio,Whitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;118(4),：,809-817,4,项,meta,分析,21,ppt课件,BIS监测避免麻醉过深脑电爆发抑制降低术后谵妄发生率 0.,术后谵妄的独立危险因素,BIS-guided vs. ETAG-guided depth of anesthesia,28 of 149 (18.8%) vs. 45 of 161 (28.0%),谵妄,独立危险因素,Lowaverage volatile anesthetic dose,intraoperative transfusion,ASA physical status,European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,需低麻醉药浓度的患者,全身情况差，对麻醉药更敏感,Whitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;118(4),：,809-817,22,ppt课件,术后谵妄的独立危险因素BIS-guided vs. ETAG,有知晓的,ICU,患者较少认知功能障碍,ICU,期间不愉快的记忆,可以导致创伤后应激紊乱（,PTSD,）,研究显示,PTSD,更多与,ICU,期间的妄想（,delusional,）记忆有关,而真实记忆即便是痛苦的却不容易造成,PTSD,ICU,期间有知晓的病人比,无知晓的病人较少认知功能障碍,避免,ICU,过度镇静和遗忘,对远期的神经心理和认知功能有益,Larson MJ, Cognitive sequelae in acute respiratory distress syndrome patients with and without recall of the intensive care unit.,J Int Neuropsychol Soc 2007;13:595605,23,ppt课件,有知晓的ICU患者较少认知功能障碍ICU期间不愉快的记忆La,科学态度分析,-,客观现象,BIS,作为唯一客观指标存在局限性,低,BIS =,深麻醉？,病情与,BIS,的关系,高危患者对麻醉药的敏感性增加,手术中低,BIS,与死亡率的联系,-,仅仅是现象而不是病因,-,低,BIS,死亡率高,Yes,-,改善,BIS,改善死亡率 ？,24,ppt课件,科学态度分析-客观现象BIS作为唯一客观指标存在局限性24,术后认知功能恢复,POCD,发生率（非心脏手术）,术后,1,周,26%,3,月,10%,6,月,5%,12,月,1%,Moller JT, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction.,Lancet 1998; 351: 857-61.,Steinmetz J, ISPOCD Group. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction.,Anesthesiology 2009; 110: 548-55.,25,ppt课件,术后认知功能恢复 POCD发生率（非心脏手术）25pp,正确,认识,POCD,POCD,不是一个临床诊断,定义,-,老年人在手术和麻醉后,记忆力、注意力和信息处理能力障碍,POCD -,轻度,(mild),认知障碍,除外谵妄、痴呆、遗忘症,只有神经心理学测试才能检测出来,至少,2,个认知领域下降,/,至少持续,2,周,POCD,的发病与术后一年死亡的风险增加相关,Monk TG. Curr Opin Crit Care. available in PMC 2014 January 06.,26,ppt课件,正确认识POCDPOCD不是一个临床诊断Monk TG. C,正确,认识,POCD,POCD,判断标准,MMSE,？,判断时间,？,POD,与,POCD,的关系,二者,发生时间,POD,对远期认知损害,早期,POCD,临床意义？,Chritopher J, et al. Anesth Analg 2011;112:1186-93,27,ppt课件,正确认识POCDPOCD判断标准Chritopher J,POCD,临床,客观存在,-,术后一周,POCD,调查局限性,POCD,发病率,(,术后,1,周非心脏手术,),48.5% (33/68) Iso,关节置换,Zhang Q, et.al.,Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in,elderly patients. Chinese Medical Journal 2012;125(14):2455-2461,31.6% (30/96) 34.5%,骨科，,27.0%,腹部,Wang JW, et al.,Postoperative Cognitive Dysfunction is Correlated with Urine,Formaldehyde in Elderly Noncardiac Surgical Patients.,Neurochem Res 2012, 37(10):2125-2134,28,ppt课件,POCD临床客观存在 - 术后一周POCD调查局限性PO,术后早期,POCD,的远期意义提出质疑,214,非痴呆患者,和,361,轻度痴呆患者,retrospective cohort study,dating to the year 1979,未发现长期的认知功能下降,与手术和疾病有独立关系,以及与加速痴呆的发展有联系,Michael Avidan, Alex Evers,et al. Long-term cognitive decline in older subjects,was not attributable to noncardiac surgery or mojor illnessAnesthesiology 2009,111:964-70,29,ppt课件,术后早期POCD的远期意义提出质疑214 非痴呆患者 和,老年大鼠异氟烷麻醉后远期,（4,月）认知功能,Greg Stratmann, et al. Anesthesiology 2010;112:305-15,30,ppt课件,老年大鼠异氟烷麻醉后远期（4月）认知功能,麻醉药与,POCD,麻醉药神经毒性的实验研究证据,麻醉药神经毒性在人类还没有确切证据,第二届国际围术期神经毒性研讨会,麻醉药是否会导致,POCD,及痴呆,仍存在很大争议,Second International Perioperative Neurotoxicity Workshop Summary.,Anesth Analg 2011, 112(5):1253-5,31,ppt课件,麻醉药与POCD 麻醉药神经毒性的实验研究证据Second,脆弱的大脑更加易感,麻醉药伤害性刺激,诱导产生的,内源性保护性反应,麻醉药产生的过度应激,和体内内在的,或诱发的易损伤性,平衡的打破,32,ppt课件,脆弱的大脑更加易感 麻醉药伤害性刺激 麻醉药,患者自身问题,POCD,不是一个新出现的疾病,因为在不同损伤程度和复杂程度的手术后,（冠脉搭桥术、择期髋关节置换术、冠脉血管造影术等）,老年患者发病率相似,手术不过是将术前已存在的脑损伤诱发出来而已,Second International Perioperative Neurotoxicity Workshop Summary.,Anesth Analg 2011, 112(5):1253-5,33,ppt课件,患者自身问题POCD不是一个新出现的疾病Second,患者术后早期改变对远期预后的影响？,老年关节置换术后,24h,脑脊液内,A,水平,异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著升高,老年,POCD,与内源性甲醛水平增高有关,老年,POCD,与,氧化应激反应有关,老年,POCD,与,内源性褪黑素水平波动有关,Xie and Yues group,34,ppt课件,患者术后早期改变对远期预后的影响？老年关节置换术后,长时间谵妄与远期认知功能损害,821 patients, 6% had cognitive impairment at baseline,Delirium 74% during the hospital stay,At 3 months,40% had cognition scores 1.5 SD below the population,26% had scores 2 SD below the population,(similar to patients with mild Alzheimers disease),at 12 months,34% and 24% of all patients with assessments,长时间谵妄是术后,3,月和,12,月,认知功能损害的独立危险因素,P.P. Pandharipande. N Engl J Med. 2013; 369(14): 13061316,35,ppt课件,长时间谵妄与远期认知功能损害821 patients, 6%,Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCD,Wen Ouyang,. J Anesth (2013) 27:487492,36,ppt课件,Hippocampal volu,Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCD,Age (yrs),72 8 vs. 71 5,Duration of operation (min),182 67 vs. 193 92,结论：,Hippocampal volume had great influence on Z score,and had negative correlation with Z score.,Wen Ouyang,. J Anesth (2013) 27:487492,37,ppt课件,Hippocampal volume reducti,手术与大脑可塑性,利用,AD,神经影像学计划的两个队列,手术倾向匹配的未手术队列,(,n,=123),和手术队列,(,n,=41),术后半年随访,手术患者发生更为严重大脑皮质和海马萎缩,二次随访时,队列间影像学和认知测试的差异不再显著,一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中恢复,Kline RP, et al. Anesthesiology 2012; 116:60312.,38,ppt课件,手术与大脑可塑性利用AD神经影像学计划的两个队列Klin,锻炼使大脑皮质体积增加,手术合并疼痛、感染和炎症显著影响认知,加重老化相关的认知下降,抗炎药物减轻年龄相关的脑体积缩减,肾移植患者认知功能持续改善,冠脉搭桥和关节置换使疼痛和炎症减轻,生活质量和认知持续改善,背外侧前额叶、前扣带回和杏仁核等灰质增加,Avidan MS, et al. Surgery and the Plastic Brain. Anesthesiology 2012; 116: 5102,39,ppt课件,锻炼使大脑皮质体积增加Avidan MS, et al. S,围术期大脑可塑性的启示,脑与心、肾等器官一样,急性术后功能障碍常见,手术缓解疼痛和炎症以及生活质量的恢复,神经解剖改变并伴随认知改善,脑终生保持可塑性和适应性功能重组的能力,对于老年手术患者意义重大,高危患者,类似,维护,心肺功能最佳状态,减轻急性神经系统功能恶化,40,ppt课件,围术期大脑可塑性的启示脑与心、肾等器官一样40ppt课件,Optimised Anaesthesia to Reduce POCD in Older Patients Undergoing Elective Surgery,a Randomised Controlled Trial,192 surgical patients and 138 controls,POCD were significantly higher after 52 weeks in the surgical patients,than among the age matched controls.,术中,BIS and cerebral oxygenation,监测干预减少,POCD,Ballard,C, et al.,PLoS ONE,2012,7(6) | e37410,41,ppt课件,Optimised Anaesthesia to Reduc,麻醉深度小结,术中知晓导致,PTSD,持续数年,麻醉深度对手术患者的预后影响还需深入探讨,高危患者对麻醉药敏感性的增加,给麻醉深度监测带来不确定性,寄希望调控麻醉深度能改善手术患者预后,麻醉深度监测的必要性可以画句号了！,42,ppt课件,麻醉深度小结术中知晓导致PTSD持续数年42ppt课件,术后认知功能障碍小结,POCD,多数是短期的,-,随时间恢复,部分,可能持续数月或数年,研究,POCD,远期影响更有临床意义,脆弱,的大脑,vs.,大脑可塑性,手术招致术后早期认知障碍,但也能使患者在认知方面持续获益,高危患者,关注减轻急性神经系统功能恶化,术中知晓、麻醉过深、术后谵妄,POCD,、脑卒中、术后慢性疼痛,43,ppt课件,术后认知功能障碍小结POCD多数是短期的 -随时间恢复4,任重而道远,44,ppt课件,任重而道远44ppt课件,