进行性肌营养不良与周期性麻痹课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,进行性肌营养不良与周期性麻痹,进行性肌营养不良与周期性麻痹,1,一、定义：,是一系列发生于肌肉组织的遗传变性病，本病可有多种遗传方式。临床以缓慢进行性加重的肌肉萎缩和无力为特征，少数可累及心肌。,一、定义：,2,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,3,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,4,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,5,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,6,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,7,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,8,随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌和臀肌出现假肥大，跟腱逐渐挛缩，而足跟不能着地，晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。腱反射消失，但感觉正常。颅,N,支配的肌肉很少受累，多数患儿有心肌受累，一般在1213岁多不能行走，被迫卧床，生活能力丧失，智力也逐渐衰退，常并发肺炎、褥疮、心功能不全而死亡，整个病程很少超过20年。,本型是肌营养不良症中最严重的一型，其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比，而家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预后差。,随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌和,9,4.辅助检查：,.肌电图呈肌源性损害；,.血清,CPK、LDH、GOT、GPT,等可增高，尤其是,CPK,增高最明显，可达正常的50倍以上。尿肌酸增加，肌酐减少；,.心电图多数异常：,P-R,间期延长，,Q,波加深等异常。,4.辅助检查：,10,、良性假肥大型（,Becker）,遗传方式也为,X,连锁隐性遗传，也由,Dys,基因缺失引起。临床上比,DMD,少见，临床表现类似,DMD，,但程度轻，进展慢，预后好，故又称良性型。本病发病年龄较晚，常在10岁以后起病，病程可达25年以上，20岁以后仍能行走，偶有3040岁时仍不发生瘫痪。多不伴有心肌受累或仅轻度受累，智力正常,肌电图为肌源性损害，血清,CPK、LDH,等肌酶可增高。,、良性假肥大型（Becker） 遗传方式,11,、肢带型,1.遗传方式：为常染色体隐性遗传，也可有散发病例。,2.年龄：常在2030岁之间起病，男女发病机会相等。,3.肌无力特点：肌肉无力和萎缩可由上肢或下肢起病，多数以骨盆带肌无力萎缩为首发症状，37%以肩胛带肌无力萎缩为首发，表现同假肥大型，腱反射消失或减弱，面肌一般不受累。首发症状常不对称，病情进展缓慢，从一侧到另一侧，从下肢到上肢，可伴腓肠肌等部位假肥大。一般到中年后才发展至严重程度，心肌多不受累。,、肢带型1.遗传方式：为常染色体隐性遗传，也可有散发病,12,4.,辅助检查：.肌电图呈肌源性改变；.,CPK、LDH,等血清酶常明显增高，但低于,DMD,水平；.心电图正常。,、面肩肱型：,1.遗传方式：为常染色体显性遗传，多数为散发，男女均可受累，概率相等。,2.发病年龄：从儿童至中年不等。但以青春期起病为最多，为成年人中最常见的肌营养不良症。,4.辅助检查：.肌电图呈肌源性改变；.CPK、LDH等血,13,3.肌无力特点：,病变主要侵犯面肌、肩胛带肌及上臂肌群，也可累及胸大肌。面肌首先受累是本病的特征，表现为面部表情缺乏，眼睑闭合无力。皱额、鼓腮、吹哨、示齿不能，口唇肥厚而微噘。病人呈“斧头状”特殊肌病面容，逐渐发展累及肩胛带肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半。肩胛带肌受累出现翼状肩胛，前臂无明显肌萎缩，而远端肌力正常。极少有腓肠肌肥大，心肌不受累，智力正常。晚期可累及骨盆带肌和躯干肌。本病进展缓慢，多数在面及上肢受累10至数十年后仍可行走负重，病情常有顿挫或完全停止发展，绝大多数可担任工作，不致缩短寿命，是本病中最良性的一型。,3.肌无力特点：,14,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,15,进行性肌营养不良与周期性麻痹课件,16,4.辅助检查：.肌电图呈肌源性损害；.血清,CPK、LDH,等肌酶可正常或轻度增高。,、其它类型：,包括眼肌型、眼咽肌型、远端型肌营养不良症，均属罕见。,4.辅助检查：.肌电图呈肌源性损害；.血清CPK、LDH,17,五、诊断与鉴别诊断,根据临床症状和体征、肌电图、血清酶学检查，以及阳性家族史，尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，诊断不难。需与下列疾病鉴别。,、进行性脊肌萎缩症：,要与肢带型肌营养不良区别。本病肌无力和萎缩是从远端开始，多有肌束震颤，无假肥大，肌电图为神经源性，血清酶正常或轻度升高。,五、诊断与鉴别诊断 根据临床症状和体征、,18,、多发性肌炎：,要与肢带型肌营养不良症区别，本病进展快，数周或数月达严重程度，肌无力程度比肌萎缩明显，常波及颈肌、咽肌，病程有波动、缓解、复发，常伴肌肉痛，血沉快，肌活检呈炎症改变，激素治疗有效。,、多发性肌炎：要与肢带型肌营养不良症区别，本病进展快,19,六、治疗,目前尚无特效疗法，只能对症治疗或一般治疗，可试用下列药物：,.,ATP、,肌苷、,VitE、,肌生注射液、苯丙酸诺龙及中药等。,.别嘌呤醇：治疗,DMD,可不同程度的改善临床症状及,CPK,水平，其机制可能是由于能防止一种供肌肉收缩的高能化合物分解，而延缓病情的进展。,.胰岛素葡萄糖和激素等均有试用，但要注意激素的副作用。,.人胚肌细胞移植和基因治疗正在研究中。,六、治疗目前尚无特效疗法，只能对症治疗或一般治疗，可试,20,七、预防,本病重在预防，主要措施有：做好遗传咨询工作，进行产前检查，宫内羊水细胞基因分析和携带者的家谱分析和检查。目前可用基因诊断的方法检出,DMD,的基因携带者。对已怀孕的基因携带者，如发现胎儿为,DMD,或,BMD，,则应早期进行人工流产，防止患儿出生。,七、预防 本病重在预防，主要措施有：做好遗,21,强直性肌病,肌强直（,myotonia）,是肌肉疾病的一个症状，特征为骨骼肌收缩后不能立即放松，反复收缩后肌肉松弛，症状消失，受冷后加重，温暖后减轻。凡伴有肌肉强直症状的肌肉疾病均称为强直性肌病。,强直性肌病 肌强直（myotonia）是肌肉疾病,22,一、强直性肌营养不良症（,myotonic muscular dystrophy,）,、定义：,是一组多系统受累的常染色体显性遗传性疾病，主要表现为受累骨骼肌进行性无力、萎缩和强直。本病为成人肌营养不良症中的常见类型。,一、强直性肌营养不良症（myotonic muscular,23,、病因及发病机制：,病变基因位于第19号染色体上，基因物质可能为强直素蛋白激酶。其发病机制不清，近年来认为本病系由于包括骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广泛的膜异常所致。故除表现多组肌群萎缩和肌强直外，还有晶状体、皮肤、心脏、内分泌和生殖系统等多系统损害。,、病因及发病机制：,24,、病理：,肌肉病理改变表现为细胞核内移，呈链状排列，肌细胞大小不一， 呈镶嵌分布；肌原纤维往往向一侧退缩，而形成肌浆块，肌细胞坏死和再生并不显著。,、临床表现：,1. 发病年龄：本病多在1535岁发病，男性多于女性，隐袭起病，进展缓慢。,、病理：肌肉病理改变表现为细胞核内移，呈链状排列，肌细胞大,25,2. 肌无力特点：,主要表现为受累骨骼肌萎缩、无力和肌强直，且以前两种症状为突出。全身骨骼肌均可受累，患者常因易跌、起步困难和肢体僵硬而就医。上肢以前臂和手部肌肉萎缩、无力为重。下肢以小腿肌、足肌受累为主，而有足下垂和跨越步态。肌萎缩还可发展至面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突肌，故病人面容瘦长，颧骨隆起，呈斧头状脸。颈消瘦，细长而稍前倾，呈鹅颈状。部分病人可有吞咽、构音困难。,2. 肌无力特点：,26,肌强直症状见于手肌、前臂肌、舌肌。表现为用力握拳后不能立即松开，手指不能伸直，用力闭眼后不能马上睁眼等。叩诊槌叩诊被检肌肉时出现肌球或肌肉内陷，持续数秒后才能恢复症状，此体征对诊断本病有重要价值。本病的肌强直往往在肌萎缩之前数年或同时发生，肌强直的分布不如先天性肌强直那样广泛。,肌强直症状见于手肌、前臂肌、舌肌。表现为用力,27,3. 其它系统损害,.大部分患者伴有白内障、视网膜变性、眼球内陷、眼睑下垂、秃发、多汗、消瘦、睾丸萎缩、阳萎、月经不调及不孕等。.尚可有胃肠道功能障碍，如食管、胃张力低，胃扩张，咽下困难，食物贮留。.半数病人智力低下。.部分患者可有心电图异常，如,P-R,间期延长，,QRS,增宽，束支传导阻滞及各型的心律不齐等。,本病进展缓慢，多数患者在40岁后逐渐丧失劳动力，常因继发感染，心力衰竭而死亡，轻症者病情可长期稳定。,3. 其它系统损害,28,、辅助检查,1.肌电图：有肌源性损害和肌强直电位表现。（连续的高频后放电现象，扬声器发出轰炸机俯冲般或蛙鸣样的声音。）,2.血清,CPK,和,LDH,增高。,3.头颅,CT：,可见蝶鞍变小及脑室扩大。,4.肌活检：呈非特异性肌源性损害。,5.心电图可发现传导阻滞及心律失常。,、辅助检查1.肌电图：有肌源性损害和肌强直电位表现。,29,、诊断：,根据缓慢起病，受累骨骼肌有强直、无力和萎缩，常伴有白内障、脱发等多系统损害的症状。血清酶正常或偏高，肌电图有肌强直电位和肌源性损害等，诊断不难。临床应和其它肌强直症和肌营养不良相鉴别：,1. 先天性肌强直症：仅有肌强直，而不伴有肌萎缩、脱发、白内障及内分泌障碍。,、诊断： 根据缓慢起病，受累骨骼肌有强直,30,2.先天性副肌强直症：为骨骼肌钠通道病，很罕见，多在10岁内起病，主要表现为寒冷性肌强直，寒冷的气温是发病的重要原因，而这种寒冷并不是十分严重，对于正常人来说不影响活动，可该患者在寒冷中会出现全身肌强直，特别是暴露部位，若将肌强直的肢体浸泡于温水中，数分钟后肌强直可缓解，此点对诊断有重大意义。而强直性肌营养不良症和先天性肌强直症，多在用力后出现肌强直，而无需冷刺激。,3.与其它肌营养不良症的区别：,2.先天性副肌强直症：为骨骼肌钠通道病，很罕见，多在10岁内,31,强直性肌营养不良症,Duchenne,型肌营养不良症,Backer,型肌营养不良症,肢带型肌营养不良症,面肩肱型肌营养不良症,遗传类型,常显遗传,X,性隐遗传,X,性隐遗传,常隐遗传为主,常显遗传,发病年龄,任何年龄青少年、成年多见,儿童（25岁）,515岁,749岁（主要1020岁）,少年或青年,肌肉受累范围,面、颈、咽、肢体远端为主,四肢带、骨盆带早期受累,四肢带、骨盆带受累明显,四肢带、骨盆带首先受累,面、颈、肩带肌为主,其它肌受累,肌强直,腓肠肌假肥大,腓肠肌假肥大,偶尔有肌肉假肥大,伴发先天性肌肉缺失,CPK,正常,明显增高,较明显增高,略增高,正常或增高,心肌损害,常见,很少有心肌损害,无,无,无,其它系统损害,多组织系统损害,部分有智能低下,偶尔有智能低下,无,无,病程,慢,快，常在青春期前不能行走,慢,快慢不定,慢,强直性肌营养不良症Duchenne型肌营养不良症Backer,32,、治疗,目前尚无有效的治疗方法，仅能对症治疗。,1. 肌强直症的治疗：,.苯妥英钠0.1/次，一日三次。本药不影响心脏传导。,.普鲁卡因酰胺1,g，,每日四次。,.奎宁0.3,g,/次，一日三次。,、治疗目前尚无有效的治疗方法，仅能对症治疗。,33,以上为稳定膜系统的药物，能促进钠泵活动，降低膜内钠离子浓度，以提高静息电位，改善肌强直状态。有心脏传导阻滞者禁用普鲁卡因酰胺和奎宁。,.可试用钙通道阻滞剂，和肾上腺皮质激素。,2.肌无力和萎缩的治疗：可试用苯丙酸诺龙，以增加蛋白的合成代谢，有人用灵芝制剂取得了一定的疗效。,以上为稳定膜系统的药物，能促进钠泵活动，降低膜,34,二、先天性肌强直,、定义：,先天性肌强直症又称,Thomsen,病。本病主要为常染色体显性遗传，基因位于染色体7，少数为隐性遗传,、临床表现：,1.症状自婴儿或儿童开始出现，呈进行性加重，至成年期趋于稳定，男女均可累及，常有家族史。,2.主要表现为肌肉强直和肥大，而无肌萎缩和无力症状。,二、先天性肌强直、定义：先天性肌强直症又称Thomsen病,35,3.肌强直表现与强直性肌营养不良症相似。如：用力握拳后不能马上松开；久坐后不能立即起立；静立后不能立即起步；发笑后表情肌不能立即松弛和恢复正常面容，呈现不自然的“强笑”状；闭眼后不能立即松开。严重者在突然受惊时，全身肌肉强直，像门板样摔倒于地，不能以手去支撑。上述症状均在重复运动后减轻或消失，休息或寒冷时加重。患者感到肢体僵硬，动作笨拙。,3.肌强直表现与强直性肌营养不良症相似。如：用力握拳后不,36,4.患者由于不断的肌强直收缩，可造成全身肌肉的肥大，酷似运动员体魄。用叩诊锤叩诊肌肉时，可出现局部肌球和肌凹，并持续数秒钟，全身感觉正常。,、肌电图：,呈典型肌强直电位。,4.患者由于不断的肌强直收缩，可造成全身肌肉的肥大，酷似运动,37,、诊断和鉴别诊断,根据典型的肌强直症状及肌电图表现即可诊断。需与其它肌强直症区别：,1.强直性肌营养不良症：表现有肌无力、肌萎缩和肌强直三组症状，前两者更为突出，且伴有白内障、脱发和内分泌功能障碍。,2.先天性副肌强直症：幼年起病，肌强直症轻，无肌萎缩，肥大不明显，需冷刺激诱发肌强直。,、诊断和鉴别诊断根据典型的肌强直症状及肌电图表现即可,38,、治疗,相当一部分患者由于对日常生活，劳动影响不大，且多已适应，因此不需特殊治疗。温暖可使症状减轻，故应注意保暖，对肌强直严重者并妨碍运动时宜给予药物治疗，治疗方法同强直性肌营养不良症。,、治疗 相当一部分患者由于对日常生活，劳,39,周期性麻痹,一、定义：,是一种遗传性，与钾离子代谢有关的疾病，临床特征为反复发作的骨骼肌弛缓性瘫。发作时常伴血清钾的变化。按发作时的血清钾浓度不同，分为低血钾、高血钾和正常血钾性周期性麻痹。国内以低血钾型为最常见。有合并甲状腺功能亢进者，称为甲亢性周期性麻痹。本节主要介绍低血钾型周期性麻痹。,周期性麻痹一、定义：,40,二、病因和发病机制,低钾型周期性麻痹是常染色体显性遗传性钠通道病，而我国以散发者多见。,其发病机制不明，本病的发生与细胞内外钾离子浓度的波动有关。,正常时，细胞内、外的阳离子浓度依赖于钾-钠泵和膜平衡。人体总钾的98%分布于细胞内，其中70%分布于骨骼肌细胞内。血清钾浓度为3.55.5,mmol/L，,约为细胞内浓度的1/25。,二、病因和发病机制 低钾型周期性麻痹,41,由于细胞内外这些阳离子浓度的悬殊梯度，必须有一特殊的跨膜细胞功能来维持这一特殊的阳离子不平衡状态，这一功能的维持，主要依赖于细胞膜上,Na,+,-K,+,ATP,酶和,Na,+,-K,+,泵对,Na,+,的主动转运。主动转运是由细胞膜上,Na,+,-K,+,泵中具有,ATP,酶活性的蛋白质来完成的。因此该酶活性的抑制或增强均影响膜内、外的阳离子分布。,由于细胞内外这些阳离子浓度的悬殊梯度，必,42,周期性麻痹的发作与血清,K,+,浓度密切相关，但导致,K,+,转运障碍而引起低血钾，高血钾的机制尚不清楚。临床上，周期性麻痹的发作与大量糖类的摄入、过度疲劳、酗酒等因素有关。有学者认为，糖类代谢的中间产物在肌细胞内沉积过多，引起有机物和,H,+,结合，并进入细胞内，,K,+,代替,H,+,而细胞内流引起细胞内渗透压增高和肌细胞内空泡形成。高血钾型和正常血钾型周期性麻痹属于骨骼肌钠通道病。,周期性麻痹的发作与血清K+浓度密切相关，但导致,43,三、病理,主要变化为肌浆网的空泡化，病变肌纤维中有圆形或椭圆形囊泡形成，电镜下可见囊泡为膨大的纵管或终池，并经横管与细胞外相连。在病变晚期可能有肌纤维变性。,三、病理,44,四、临床表现,、发病年龄：,以2040岁男性为多见，男女比例约为3:1。随年龄增长而发作次数逐渐减少，多数为散发，少数有家族史。一年四季均可发病。,、诱因：,受冷、过度疲劳、饱餐、酗酒、剧烈运动、创伤、情绪激动、焦虑、月经期以及注射胰岛素、肾上腺素、激素及大量输入葡萄糖等均可诱发。发病初期病人可有口干、尿少、多汗、脸色潮红和肌肉酸痛等。,四、临床表现、发病年龄：以2040岁男性为多见，男,45,、瘫痪特点：,1. 常于夜间睡眠中发病。清晨或夜间醒来时发现肢体对称软瘫，程度可轻可重，下肢重于上肢，近端重于远端。常从下肢开始逐步累及上肢，也可累及躯干肌和颈肌，而出现翻身困难、抬头无力。瘫痪多在12小时内达高峰，少数23天达高峰，病情严重者可累及呼吸肌，而出现呼吸肌麻痹、心律失常而影响生命。,2.,颅神经支配的肌肉一般不受累。个别病人可出现眼睑下垂、复视、咀嚼肌及吞咽肌无力。,、瘫痪特点：1. 常于夜间睡眠中发病。清晨或夜间醒来时,46,3. 每次发作，由数小时至数天不等，一般在一周内完全恢复。最先瘫的肌肉往往最后恢复，间歇期完全正常，不定期发作，可间隔数周至数年，甚至一生仅犯23次，频繁发作者，晚期肢体近端无力，甚至肌萎缩，中年后逐渐停止或减少。伴发甲状腺功能亢进者，发作次数较频繁，每次持续时间较短，其发作与甲亢的严重程度无相关性，但心律失常者略多。,3. 每次发作，由数小时至数天不等，一般在一周内完全恢复,47,、体检：,四肢对称性弛缓性瘫，腱反射减弱或消失，客观感觉正常，颅神经正常。发作时可出现心脏急性扩大和心律失常、心动过速、传导阻滞，这些均是低血钾所造成。,、体检： 四肢对称性弛缓性瘫，腱反射减弱,48,五、辅助检查,、血清钾测定：,周期性麻痹发作时血清,K,+,浓度降低，一般降到3.5,mmol/L,以下，严重者可降至12,mmol/L，,血清,K,+,浓度的高低与肌肉瘫痪程度不成比例。血清,K,+,浓度的降低先于肌肉瘫痪，但恢复中又以肌力的恢复先于血清,K,+,的恢复。,、心电图检查：,可见典型的低钾型心电图改变，,P-R,和,Q-R,间期延长，,QRS,波群增宽，,T,波平坦，,S-T,段下降，出现,u,波，严重者出现心律失常。,五、辅助检查 、血清钾测定：周期性麻痹发作时血清K,49,六、诊断和鉴别诊断,依据：四肢对称性软瘫，腱反射低，血清钾降低，心电图有低钾改变，补钾治疗有效，间歇期正常，即可诊断。须与下列疾病相鉴别：,、甲亢性周期性麻痹：,对于发作频繁，平时心率快，易出汗，震颤，应予以排除，应作,T3、T4,检查。,、肾小管酸中毒：,血,PH,值降低，,CO,2,CP,降低，及高血氯、低血钠。,、原发性醛固酮增多症：,表现为高血压、高钠、高醛固酮症，碱中毒。,六、诊断和鉴别诊断依据：四肢对称性软瘫，腱反射低，血清,50,、格林-巴利：,对于缓慢发病，进展34天者易与该病相混淆。格林-巴利常有末梢性感觉障碍及颅神经麻痹，脑脊液有蛋白-细胞分离，补钾无效。,、流行性低钾性软病：,吃霉变的棉子油所致，常有群体发病。,、全身疾病尤其是胃肠道疾病导致的电解质紊乱引起的低钾：,常有反复呕吐、腹泻、大汗、进食少、入量不足等病史。,、格林-巴利：对于缓慢发病，进展34天者易与该病相混淆。,51,、癔病：,多在有精神因素下发病，白天发作多，上下肢远近端均可首先发病，腱反射正常，血钾正常，心电图正常，暗示治疗有效。,、,除低钾性周期性麻痹外，还要与,高钾性和正常钾性周期性麻痹,区别。这两型均很罕见。,、癔病：多在有精神因素下发病，白天发作多，上下肢远近端均可,52,七、治疗,、发作时：,一般采用口服氯化钾515,g/d，,或10%氯化钾2030,ml，,每小时一次，直至好转为止。病情严重者，可给予生理盐水或5%,GS1000ml + 10%KCL 2030ml,静脉滴注，每日一次，好转后尽快改为口服。,七、治疗、发作时：一般采用口服氯化钾515g/d，,53,结束语,谢谢大家聆听！,54,结束语谢谢大家聆听！54,