妊娠滋养细胞ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease,，,GTD,P291-300,妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophobla,学习目的要求,1.,了解妊娠滋养细胞疾病的概念、病因及,随访。,2.,熟悉葡萄胎的,病理,、,临床表现,、自然转,归、,诊断,、鉴别诊断及,治疗原则,。,3.,掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的,病理,、,临床,表现,、诊断、临床分期及,治疗原则,。,4.,了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理、临,床表现、诊断及治疗原则。,学习目的要求 1.了解妊娠滋养细胞疾病的概念、病因,妊娠滋养细胞疾病,是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括：,葡萄胎,(Hydatidiform Mole),侵蚀性葡萄胎,(Invasive Mole),绒毛膜癌,(Choriocarcinoma),胎盘部位滋养细胞肿瘤,(,少见,),非妊娠性绒癌（原发性绒癌）：,少见，未婚及绝经后妇女，甚至男性，胚胎期,部分滋养细胞异常发展的结果。,Conception,妊娠滋养,细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病,受精卵,足月妊娠,流产,异位妊娠,葡萄胎,绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎,Conception,受精卵 足月妊娠,Conception,妊娠滋养细胞疾病的特点：,病理和生物行为与其它肿瘤不同,良性葡萄胎绒毛有明显侵蚀力,侵蚀性生长，宫外转移,极其恶性的绒癌，可经化疗完全缓解,Conception 妊娠滋养细胞疾病的特点：,葡,萄,胎,Hydatidiform Mole,，,HM,葡 萄 胎 Hydatidiform Mole，HM,妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水,肿，终末绒毛形成水泡状，水泡间借蒂相连,成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。,完全性葡萄胎,（大多数）,部分性葡萄胎,葡萄胎,Conception,良性病变，但有恶变倾向,妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛,?,地域或种族因素,?,遗传学因素：,完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体,?,营养因素,?,年龄因素,?,家族易感性及再发倾向,?,其他：,胚胎早期死亡、病毒感染等,葡萄胎,Etiology,多余的父源基因,?地域或种族因素 ?遗传学因素： 完全性,完全性葡萄胎,Pathology,?,大体观,形如葡萄串，水,泡直径自数毫米至数,厘米不等，水泡壁薄、,透亮，内含粘性液体，,水泡由纤细的纤维素,相连，常混有血块及,蜕膜碎片，无胎儿及,其附属物。,完全性葡萄胎 Pathology ?大体观,完全性葡萄胎,Pathology,?,镜下观,滋养细胞增生,绒毛间质水肿,间质内胎源性血管消失,间质,滋养,细胞,血管,完全性葡萄胎 Pathology ?镜下观 滋养细,部分性葡萄胎,Pathology,?,大体观,仅部分绒毛变为水,泡，常合并有胚胎或,胎儿组织，胎儿多数,已死亡，少数幸存胎,儿常伴胎儿生长受限,或多发性畸形。,部分性葡萄胎 Pathology ?大体观 仅,部分性葡萄胎,Pathology,?,镜下观,可见绒毛轮廓不规,则，滋养层基质塌陷，,滋养细胞增生程度较轻，,部分间质水肿，间质内,可见胎源性血管、胚胎,和胎膜结构。,部分性葡萄胎 Pathology ?镜下观,葡萄胎,Pathology,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,二倍体,三倍体,胚胎或胎儿,缺乏,存在,绒毛水肿,弥漫,局限,滋养细胞增生,弥漫,局限,绒毛呈扇形,缺乏,存在,滋养层基质内陷,缺乏,存在,羊膜、胎儿红细胞,缺乏,存在,葡萄胎 Pathology 特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,完全性葡萄胎,Clinical manifestations,?,停经后阴道流血,（最常见）,?,子宫异常增大、变软,?,妊娠呕吐：,早、重、长,?,子痫前期征象：,早、重,?,卵巢黄素化囊肿,?,腹痛,?,甲状腺功能亢进征象,完全性葡萄胎 Clinical manifestation,部分性葡萄胎,Clinical manifestations,可有完全性葡萄胎的大多数症状，但,程度较轻。,?,子宫大小与正常妊娠停经月份相符或小于停经,月份,?,妊娠呕吐少见而且较轻,?,一般无腹痛、子痫前期征象及卵巢黄素化囊肿,?,常被误诊为不全流产或过期流产,部分性葡萄胎 Clinical manifestation,葡萄胎,Diagnosis,?,临床表现：,症状,+,体征,?,辅助检查：,超声检查：,B,超：最重要,彩色多普勒,-hCG,测定：,诊断、随诊、评估,流式细胞仪测定,其他：,胸片、血常规、凝血功能等,葡萄胎 Diagnosis ?临床表现：症状+体征 ?辅助检,葡萄胎,Differential diagnosis,?,流产,(abortion),?,双胎妊娠（,twin pregnancy,）,?,羊水过多,( polyhydramnious),葡萄胎 Differential diagnosis ?流,葡萄胎,Management,?,清宫,吸刮术,围手术期准备充分,催产素的应用,子宫大于孕,12,周者一周后行第二次刮宫,?,卵巢黄素化囊肿的处理,?,预防性化疗：,高危因素且随访困难者,?,子宫切除术,葡萄胎 Management ?清宫吸刮术,葡萄胎,Spontaneous end-result,?,葡萄胎排空后,-hCG,的变化可反映自然转,归,首次降至正常的时间约为,9,周，最长不超过,14,周。,-hCG,持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。,葡萄胎 Spontaneous end-result ?葡萄,葡萄胎,Spontaneous end-result,?,完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率,为,15%,，远处转移的发生率约为,4%,。,?,部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率,为,2-4%,，一般不发生远处转移。,局部侵犯和远处转移的高危因素：,-hCG,100000U/L,子宫明显大于孕周,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,患者年龄,40,岁,重复性葡萄胎,葡萄胎 Spontaneous end-result ?完全,葡萄胎,Follow-up survey,?,-hCG,测定,?,注意月经是否规则、有无阴道异常出血及,有无转移灶症状,?,随访期必须严格避孕,1,年,葡萄胎排空后,每周一次直至,正常,3,次,每月一次,持续,6,个月,每半年一次,持续,2,年,葡萄胎 Follow-up survey ?-hCG测定,妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational Trophoblastic Neoplasia,妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblas,病例分析,患者,24,岁，,G2P0,，因,“,药流后阴道持续少量流血,2,月，咳嗽、咯血,1,周”,就诊，查体：右下肺呼吸音减弱，,可闻及少量湿啰音。腹平软，无压痛。妇检：外阴、阴,道未见异常，子宫前位，增大如孕,2,月，质软，子宫左,侧可及一包块约,5cm,4cm,6cm,，活动不良，与子宫分,不开，双附件区未扪及异常。,1.,该患者的诊断是什么,？,依据是什么,？,2.,为进一步诊断应行什么检查,？,3.,应如何治疗,？,病例分析 患者24岁，G2P0，因“药,葡萄胎组织侵入子宫肌层或向子宫外转移,者，则为侵蚀性葡萄胎，又称为恶性葡萄胎。,仅继发于葡萄胎之后。,具有恶性行为，,但恶性程度不高。,侵蚀性葡萄胎,Conception,葡萄胎组织侵入子宫肌层或向子宫外转移者，则为侵,绒毛膜癌（简称绒癌）是一种,高度恶性,肿,瘤，早期可经血行转移至全身，对化疗敏感。,可继发于,葡萄胎、流产、足月妊娠,及,异位妊娠。,绒癌多发生于育龄,妇女，少数绝经后妇女,亦可发病。,绒癌,Conception,绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性肿瘤，,足月,妊娠,流产,葡萄胎,异位,妊娠,绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎,排出,1,年后,排出半年内,临床区分绒癌和侵蚀性葡萄胎示意图,足月 妊娠 流产 葡萄胎 异位 妊娠 绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,Pathology,大体观,子宫肌层内有,大小不等、深浅不一,的水泡状组织，宫腔,内可有或无原发病灶，,子宫表面紫蓝色，伴,出血坏死。,侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎 Pathology 大体观 子宫,侵蚀性葡萄胎,Pathology,镜下观,侵入子宫肌层,的水泡状组织形态与,葡萄胎相似，可见,有,绒毛结构,，滋养细胞,增生和分化不良，部,分绒毛结构可退化，,仅见绒毛阴影。,侵蚀性葡萄胎 Pathology 镜下观,绒癌,Pathology,大体观,子宫肌层见瘤,灶单个或多个，无,固定形态，与周围,组织分界清、暗红,色、质脆，伴出血,坏死,绒癌 Pathology 大体观 子宫肌层见,绒癌,Pathology,镜下观,细胞滋养细胞及合,体滋养细胞,不形成有绒,毛或水泡状结构,，成片,高度增生，排列紊乱，,并广泛侵入子宫肌层及,破坏血管，肿瘤不含间,质及自身血管。,绒癌 Pathology 镜下观 细胞滋,妊娠滋养细胞肿瘤,Pathology,病理,滋养细胞,侵蚀性葡萄胎,绒癌,大体,增生至不典型增生,子宫肌层内有大小,不等、深浅不一的,水泡状组织，子宫,表面紫蓝色，伴出,血坏死。,子宫肌层见瘤灶单个,或多个，无固定形态，,与周围组织分界清、,暗红色、质脆，伴出,血坏死。,高度增生，排列紊乱,镜,下,绒毛,有,无,水泡状结构,有,无,妊娠滋养细胞肿瘤 Pathology 病理 滋养细胞 侵蚀性,?,原发灶表现,1,.,不规则阴道流血,2.,子宫复旧不全或不均匀增大,3.,卵巢黄素化囊肿,4.,腹痛,5.,假孕症状,妊娠滋养细胞肿瘤,Clinical menifestations,?原发灶表现 1.不规则阴道流血,转移的一般规律,:,1.,主要为绒癌,2.,主要经血行播散，转移发生早且广泛,3.,最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆,腔、肝和脑,4.,各转移部位症状的共同特点是局部出血,?,转移灶表现,1,.,肺转移（,80%,）,2.,阴道转移（,30%,）,3.,肝转移（,10%,）,4.,脑转移（,10%,）,5.,其他转移：,脾、肾、膀胱、消化道、骨等,妊娠滋养细胞肿瘤,Clinical menifestations,肺转移,阴道外阴转移,肝转移,脑转移,转移的一般规律: 1.主要为绒癌,病例分析,1.,该患者的诊断是什么,？依据是,什么？,诊断：绒癌,依据：,1.,药流后阴道持续少量流血,2,月，,咳嗽、咯血,1,周。,2.,右下肺呼吸音减弱，可闻及,少量湿啰音。子宫增大如孕,2,月，质,软，子宫左侧可及一包块约,5cm,4cm,6cm,，活动不良，与子宫,分不开。,病例分析 1.该患者的诊断是什么 ？依据是什么？ 诊断,?,病史,+,临床表现,(,发病时间,+,前次妊娠的性质,),?,-hCG,测定,最主要的方法,葡萄胎后的依据,非葡萄胎后的依据,?,影像学检查,B,超,、胸相、,CT,、,MRI,等,?,组织学检查：,不是必需的,妊娠滋养细胞肿瘤,Diagnosis,4,次呈平台状态并持续,3,周,或更长（,1,、,7,、,14,、,21,日）,3,次升高，并至少持续,2,周,或更长（,1,、,7,、,14,日）,持续异常达,6,个月或更长,足月产、流产及异位妊娠,后,4,周以上仍持续高水平,或下降后又上升，排除妊,娠物残留或再次妊娠,?病史+临床表现(发病时间+前次妊娠的性质) ?-hCG测,病例分析,2.,为进一步诊断应行什么检查？,血,-hCG,B,超,胸相,病例分析 2.为进一步诊断应行什么检查？,妊娠滋养细胞肿瘤,Differntial,diagnosis,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosi,患者女性，,23,岁，未婚，有性生活史，既往做过,3,次药流，,末次药流的时间是,2004,年,11,月（,22,个月以前）。,主诉：停经,2,个月，阴道流血,3,天。,病史摘要：,1,、平素月经规律，月经周期,35,天，末次月经：,2006.8.8,停经,40,日自测尿,HCG,阳性，孕早期无明显早孕反应，无腹,痛，无阴道流血。,2,、,10,月,7,日无诱因出现下腹隐痛，伴少许阴道流血，少,于月经量，,B,超提示：左附件区包块，尿,HCG,（,+,），疑为,宫外孕。,妊娠滋养细胞肿瘤,Differntial,diagnosis,患者女性，23岁，未婚，有性生活史，既往,3,、,10,月,10,日来我院门诊，彩超：子宫大,6.4cm,5.5cm,4.7,cm,，,形态规则，宫腔内未见异常回声，内膜厚,0.4cm,，于左,附件区可探及一约,4.3cm,4.1cm,3.8cm,大小的囊实混合包块,界限不清，外周血流丰富，包块与子宫关系密切，双卵巢正,常，无盆腔积液，提示：左附件区包块。门诊以“宫外孕”,收入院。,4,、入院后查体：一般状态好，无发热，血压正常，无贫血貌，,下腹部轻微疼痛，无反跳痛及肌紧张，阴道点滴流血。,妊娠滋养细胞肿瘤,Differntial,diagnosis,3、10月10日来我院门诊，彩超：子宫大6.4cm5.5c,妇科检查：宫颈光滑，举摆痛（,），子宫中位正常大，于,左附件区可触及一鸡卵大小的囊性包块，触痛（,），后穹,隆穿刺（,）。,5.,化验结果回报：血常规、尿常规、凝血功能、血生化、,HIV,、,TPHA,均基本正常；,CA-125,：,41.0U/mL(,高于正常,),；,血,HCG,：,5000mIU/mL(,我院,5000mIU/mL,以下定量，,5000,mIU/mL,以上不定量,),。宫外孕患者，血,HCG2000mIU/mL,为手术指征，,10,月,12,日向患者及家属交待病情后，患者要求,妊娠滋养细胞肿瘤,Differntial,diagnosis,妇科检查：宫颈光滑，举摆痛（），子宫中位正常大，于左附件区,腹腔镜手术治疗，由于我院腹腔镜气腹设备出了故障，近期,不能开展，患者家属要求上省级医院会诊治疗，遂复印检查,结果赴省级医院会诊。,6.,会诊结果回报：省级医院复查血,HCG,：,34008mIU/ml,，复,查三维彩超：子宫,7.8cm,7.6cm,5.8cm,，宫内未见异常回声,团，内膜线清晰，左宫旁可见一大小约,4.4cm,5.1cm,4.8,cm,大小囊实混合团，似于子宫相连，其内可探及动脉血流，,卵巢大小正常，未见异常包块，无盆腔积液。门诊考虑绒,妊娠滋养细胞肿瘤,Differntial,diagnosis,腹腔镜手术治疗，由于我院腹腔镜气腹设备出了故障，近期不能开展,癌？。,10,月,13,日患者及家属回到我院，要求进一步检查、治,疗。,7.,经验教训：临床上宫外孕很常见，而绒癌却见的不多，如,此病例，很容易误诊，混淆。因此，婚育，流产史的询问显,得尤为重要，血,HCG5000mIU/ml,的具体定量和仔细查体，,超声检查的准确性，胸片心电图的检查，都缺一不可。临床,思维要活跃，不要只局限在常见病和多发病的考虑上，这样,往往会由大意导致误诊，漏诊。,妊娠滋养细胞肿瘤,Differntial,diagnosis,癌？。10月13日患者及家属回到我院，要求进一步检查、治疗。,妊娠滋养细胞肿瘤,Anatomical stages,期,病变局限于子宫,期,a期,b期,病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、,阴道、阔韧带）,宫旁组织或附件受累,阴道受累,期,a期,b期,病变转移至肺，有或无生殖系统病变,病灶,3cm,，或片状阴影,一侧肺的,1/2,肺转移超出a期范围,期,所有其他转移,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages 期,妊娠滋养细胞肿瘤,Anatomical stages,期,病变局限于子宫,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages 期,妊娠滋养细胞肿瘤,Anatomical stages,a,期,b,期,期,病变扩散，但仍局,限于生殖器官（附件、阴,道、阔韧带）,a,期,阴道受累,b,期,宫旁组织或附件,受累,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages a,妊娠滋养细胞肿瘤,Anatomical stages,a,期,b,期,期,病变转移至肺，有或无生殖系统病变,a,期,病灶,3cm,，或片状阴影,一侧肺的,1/2,b,期,肺转移超出,a,期范围,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages a,妊娠滋养细胞肿瘤,Anatomical stages,期,期,所有其他转移,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages 期,妊娠滋养细胞肿瘤,Prognostic score,肺,前次失败化疗,年龄,前次妊娠,距前次妊娠时间（月）,治疗前,-hCG,（,mIU/mL,）,最大肿瘤大小（包括子宫）,转移部位,转移病灶数目,妊娠滋养细胞肿瘤 Prognostic score 肺 前,妊娠滋养细胞肿瘤,Clinical stages,?,临床分期包括,解剖学分期,和,预后评分,系,统两部分。,?,例如,:,绒癌（,，,6,）,?,治疗方案制定和预后评估的重要依据。,妊娠滋养细胞肿瘤 Clinical stages ?临床分,病例分析,1.,该患者的诊断是什么,？依据,是什么？,绒癌,(,4),病例分析 1.该患者的诊断是什么 ？依据是什么？,?,治疗原则,化疗,(chemotherapy),为主,手术和放疗为辅的综合治疗,妊娠滋养细胞肿瘤,Treatment,?治疗原则 化疗(chemotherapy,?,常用的化疗药物,?,化疗原则,?,疗效评价,?,毒、副反应,?,停药指征：低危者,/,高危者,妊娠滋养细胞肿瘤,Chemotherapy,氟脲嘧啶,（,5-fluorouracil, 5-FU,）,更生霉素,（,kengshengmycin, KSM,）,甲氨喋呤,（,methotrexate, MTX,）,放线菌素,D,（,dactinomycin, Act-D,）,环磷酰胺,（,cyclophosphamide, CTX,）,长春新碱,（,vincristine, VCR,）,依托泊苷,（,etoposide, VP-16,）,期或低危患者,:,单药化疗,MTX,、,5-Fu,、,Act-D,晚期或高危患者：,联合化疗,以,5-Fu,为主的联合方案（,5-Fu+KSM,）,EMA-CO,期或耐药患者：,强联合化疗,EP-EMA,、,PVB,、,VIP,化,疗,原,则,?,血,-hCG,为主要指标，结合妇科检查、,B,超、,CT,、胸相等检查综合评估。,?,血,-hCG,：,每一疗程结束后应每周测定一次血,-hCG,。,化疗结束后,18,日内，血,-hCG,下降至少,1,个对数为有效。,疗,效,评,估,?,骨髓抑制（主要）,?,消化道反应,?,肝肾功能损害,?,口腔粘膜溃疡,?,脱发,临床痊愈的标准：,?,症状和体征消失,?,原发和转移病灶消失,?,血,-hCG,连续,3,次正常,停药后随访,5,年无复发者为治愈。,?常用的化疗药物 ?化疗原则 ?疗效评价 ?毒、副反应 ?停,?,手术：,控制出血、感染等并发症，切除残存或,耐药病灶，减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程,子宫切除术,(hysterectomy),病灶剜出术,肺叶切除,(pneumonectomy),?,放疗：,脑转移、肺转移,(,耐药病灶,),妊娠滋养细胞肿瘤,Operation and Radiotherapy,?手术： 控制出血、感染等并发症，切除残存或耐药病灶，减少肿,妊娠滋养细胞肿瘤,患者女，,24,岁，侵蚀性葡萄胎在我院清宫、化疗。,治疗前,妊娠滋养细胞肿瘤 患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎在,侵蚀性葡萄胎清宫后,1,月,侵蚀性葡萄胎清宫后1月,侵蚀性葡萄胎清宫后,2,月，化疗后,2,周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后2周,侵蚀性葡萄胎清宫后,2,月，化疗后,4,周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后4周,侵蚀性葡萄胎清宫后,2,月，化疗后,6,周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后6周,侵蚀性葡萄胎清宫后,2,月，化疗后,8,周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后8周,侵蚀性葡萄胎清宫后,2,月，化疗后,12,周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后12周,病例分析,3.,应如何治疗？,首选化疗（,5-Fu+KSM,）,病例分析 3.应如何治疗？ 首选化疗（,?,随访时限,?,随访内容：同葡萄胎,?,化疗停止,12,个月方可妊娠,妊娠滋养细胞肿瘤,Postoperative follow-up,第,1,次,出院后,3,月,第,1-3,年,每,6,月一次,第,4-5,年,每年一次,5,年后,每,2,年一次,?随访时限 ?随访内容：同葡萄胎 ?化疗停止12个月方,胎盘部位滋养细胞肿瘤,Placental site trophoblastic tumor,胎盘部位滋养细胞肿瘤Placental site troph,胎盘部位滋养细胞肿瘤,?,起源于,胎盘种植部位,的一种特殊类型的滋养细,胞肿瘤。临床罕见，预后好。,?,临床表现,症状,停经后不规则阴道流血或月经过多,体征,子宫均匀或不均匀性增大,?,确诊依据：刮宫标本或子宫标本的组织学检查,?,治疗方法：,首选手术,，化疗为辅。,?,随访：同侵蚀性葡萄胎及绒癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤 ?起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋,妊娠滋养细胞ppt课件,