消化内科疑难病例课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化内科疑难病例讨论,浙江省新华医院,刘英超,消化内科疑难病例讨论 浙江省新华医院 刘英超,考试要点,?,总结患者病史特点（,5,分）,?,给出临床诊断及其依据（,5,分）,?,给出鉴别诊断及其依据（,10,分,）,?,需要做那些进一步检查（,5,分）,?,给出治疗原则、措施及其依据（,5,分）,?,分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（,10,分,）,?,给出治疗过程中的医患沟通内容（,5,分）,?,给出该患者的出院指导（,5,分）,考试要点 ?总结患者病史特点（5分） ?给出临床诊断及其,病史,?,一般情况：患者男性，,37,岁，在职人员。,?,主诉：上腹部疼痛,9,小时而入院。,?,现病史：患者,9,小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛，持续,存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射，无转移性,疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐后疼痛无明显减,轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背部束牢感，无尿急尿痛，,无解柏油样便呕血，无腹泻肛门停止排气排便，无,病史 ?一般情况：患者男性，37岁，在职人员。 ?主诉：上腹,病史,头晕晕厥，无四肢发冷，患者至本院急诊，查血常规：,WBC,：,21.1*10,9,/L,，血糖：,15.1mmol/L,腹部,B,超：未见明显异常，,急诊给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊,断与治疗，收住入院。,?,既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。,?,个人史：出生在杭州，吸烟,10,余年，每天,2,支，否认有饮酒,史，否认有毒物接触史，无药瘾史。,?,婚育史：无殊。,?,家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。,病史 头晕晕厥，无四肢发冷，患者至本院急诊，查血常规：W,体格检查,?,神清，精神软，,P:85,次,/,分,BP:113/54mmHg,，皮肤巩膜无黄,染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未,见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软，上中腹及左下腹均有,压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，,Murphy,阴性,麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音,可疑阳性，肠鸣音,1,次,/,分。,体格检查 ?神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54,提问,需要补充的病史及辅助检查,?,提问 需要补充的病史及辅助检查,需要补充的病史及辅助检查,?,有高脂血症史,5,年，平时甘油三酯多在,5-7mmmol/L,，未治疗，,平时血糖未检测。,?,辅助检查：血生化：,ALT:94U/L,AST:257U/L,LDH:357U/L,，,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2mmol/L,，淀粉酶：,1250U/L,血钙：,1.7mmol/L,。心肌酶：正常。,腹部立位平片：未见异常。,需要补充的病史及辅助检查 ?有高脂血症史5年，平时甘油三酯多,分析病史,1.,病史特点,clinicalcharacteristics,2,.,临床诊断,primary assessment,3.,鉴别诊断,differential diagnosis,4.,诊疗计划,treatment plan,分析病史 1.病史特点 clinicalcharacteri,病史特点,?,患者，青年男性，有食用火锅史。,?,主诉：上腹部疼痛,9,小时而入院。,?,查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，,略有肌紧张及反跳痛，,Murphy,阴性,麦氏点无压痛，,移动性浊音可疑阳性。,?,辅助检查：血淀粉酶明显升高，,血钙下降,，,血糖升,高,，,血脂明显升高。,病史特点 ?患者，青年男性，有食用火锅史。 ?主诉：上腹部疼,提问,?,可能的诊断有哪些,？,提问 ?可能的诊断有哪些？,可能的诊断,?,急性胃炎？,?,急性心肌梗死？,?,急性胰腺炎？,?,消化性溃疡？,?,急性胃肠穿孔？,?,急性胆囊炎？,可能的诊断 ?急性胃炎？ ?急性心肌梗死？ ?急性胰腺炎？,鉴别诊断,?,消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期,性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以,鉴别。,?,急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐,造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。,?,急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，,胸闷，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴,别。,?,急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提,示腹肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。,?,急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，,多与饮食有关，可通过腹部,B,超加以鉴别。,鉴别诊断 ?消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作,最有可能的诊断,急性胰腺炎（重型，高脂血症型）,最有可能的诊断 急性胰腺炎（重型，高脂血症型）,胰腺的解剖,位置,扁长三角形,，长,1220cm,。,位于腹膜后,分头、,体、尾。主、副胰,管,80%,与胆管共同通,道,内、外分泌,胰腺的解剖 位置 扁长三角形 ，长1220cm。 位于腹,急性胰腺炎的定义及发病机制,?,指,胰腺,及其,周围组织,被胰腺分泌的,消化酶自身消化,的,化学性,炎症。,?,发病机制：正常情况胰酶十二指肠肠激酶胰蛋白酶,激活各种消化酶食物消化,?,自身消化机制,病因腺泡内酶原激活连锁反应,胰腺导管通透性增加活性胰酶渗,入胰腺组织。,急性胰腺炎的定义及发病机制 ?指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的,急性胰腺炎的临床病理生理变化,急性胰腺炎的临床病理生理变化,胰腺炎的病理分型,1,，水肿型,：,胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量,脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，,无腺泡坏死及血管损伤出血。,2.,出血坏死型：,胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄,白色,脂肪坏死灶,，出血重者胰腺可呈暗红色或棕,黑色，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。,主要特点：,胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血,其他胰液外溢，可并发,ARDS,肾小管坏死，,DIC,等,胰腺炎的病理分型 1，水肿型： 胰腺肿大、质脆（质硬）、胰,急性胰腺炎的病因,?,胆道疾病：占,50%-70%,，胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔,虫。,发病机制：“共同通道”学说,壶腹部出口梗阻,Oddi,括约肌松弛,胆道炎症,-,细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红,素,、溶血卵磷脂胆胰间淋巴,管交通支胰腺激活胰酶,AP,急性胰腺炎的病因 ?胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多见,急性胰腺炎的病因,?,酗酒与暴饮暴食,?,胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤,?,手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，,ERCP,术后,?,内分泌与代谢障碍：高钙血症,，高脂血症，特别是,高甘油,三脂血症，治疗前,TG11.3mmol/L,或,5.6-11.3mmol/L,，有脂,浊作为诊断标准。,?,感染：不少见。,?,药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。,?,自身免疫性疾病：干燥综合征等。,?,其他：遗传性、特发性。,急性胰腺炎的病因 ?酗酒与暴饮暴食 ?胰管阻塞：结石、蛔虫、,急性胰腺炎的症状,?,腹痛：,95%,的病人以腹痛为首发症状。多数位于,中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放,射。进食加剧，前倾坐位或屈膝卧位可部分减轻,疼痛。严重者腹痛剧烈，持续时间长。,?,恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少数可吐出,蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。,急性胰腺炎的症状 ?腹痛：95%的病人以腹痛为首发症状。多数,急性胰腺炎的症状,?,发热：多数病人有中等度以上发热，持续,3,5,天。有寒,战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发感染，,如胰腺脓肿或伴有胆道感染,?,黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道结石。,后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊肿压迫胆,总管、存在肝细胞损害等,?,脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难少尿或无,尿、呕血黑便等。有极少数可猝死,急性胰腺炎的症状 ?发热：多数病人有中等度以上发热，持续3,急性胰腺炎的体征,?,多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有腹胀、,肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动性浊音。,?,少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝,-,棕色斑（,Grey-,Turer,征）或脐周皮肤蓝,-,棕色斑（,Cullen,征）。,?,如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊,肿。,?,也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。,?,低血钙可以引起抽搐，但较少见。,急性胰腺炎的体征 ?多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有,实验室检查,?,血淀粉酶：起病后,6,12h,开始升高，,48h,开始下降，持续,3,5,天。超过,500U/L,结合临床可以确诊。但其高低不一,定反映病情的轻重，血淀粉酶持续升高超过,10,天提示可,能有假性囊肿形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹症等,均可有淀粉酶轻度升高，但多数不超过,500U/L,。尿淀粉,酶：发病,12,24h,开始升高，升高晚但下降慢，持续,1,2,周，适用于就诊较晚的病人。,实验室检查 ?血淀粉酶：起病后612h开始升高，48h开始,实验室检查,?,血清脂肪酶：常在起病后,24,48h,开始升高，持续,7,10,天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异,性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。,?,血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重,症者常超过,20x10,9,/L,。,?,血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低,血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至,2mmol/L,常提示,重症急性胰腺炎。,实验室检查 ?血清脂肪酶：常在起病后2448h开始升高，持,实验室检查,?,血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于,10mmol/L,常反映胰腺有坏死。,?,血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是,急性胰腺炎的病因。,?,重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝功能、凝血功能、,呼吸功能异常的化验表现。,?,C,反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相,关蛋白等也可升高。,实验室检查 ?血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10m,实验室检查,?,腹部,X,线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，如肠梗,阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离气体。,?,胸片,?,腹部,B,超,?,腹部,CT:,意义重大,实验室检查 ?腹部X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，如,急性胰腺炎的诊断标准,临床上表现为急性、持续性腹痛,(,偶无腹痛,) ,血清淀粉酶活,性增高正常值上限,3,倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血,清淀粉酶活性正常或轻度增高。,轻症,AP(MAP),:,具备,AP,的临床表现和生化改变,而无器官功能,障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。,Ranson,评分,3,或APACHE2评分,8,或,CT,分级为,A,、,B,、,C,级。,重症,AP(SAP),:,具备,AP,的临床表现和生化改变,且具下列之一,者,:,局部并发症,(,胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿,) ;,器官衰,竭,;Ranson,评分3;APACHE2评分,8;CT,分级为,D,、,E,级。,急性胰腺炎的诊断标准 临床上表现为急性、持续性腹痛(,评分标准：,Ranson,评分,评分标准：Ranson评分,评分标准：,APACHE II,评分,采用,12,项急性生理指数，结合年龄因素，慢,性健康评分和,Glasgow,昏迷评分，共,15,项，,称为APACHE评分。其优点为评分系统较为,全面，既不受入院后时间的限制，又可反复,评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾,病过程的目的。,评分标准：APACHE II评分 采用12项急性生理,评分标准：,CT,评分,?,CT,变化分为,6,级，,A,：正常；,B,：局限或弥漫,的胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性,腺体增强及腺体内少量液体积聚；,C,：内在,胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹,样密度；,D,：单个胰外液体积聚；,E,：两个,或更多的胰外液体积聚；,F,：胰腺及其邻近,部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后,间隙。,评分标准：CT评分 ?CT变化分为6级，A：正常；B：局限,补充辅助检查,?,腹部,CT,及胸部,CT,：胰腺大面积渗出及坏死,腹腔积液，胸腔少量积液。,?,血生化：血钙,1.6mmol/L,?,血气分析：,BE,：,-5.0,，,Po,2:,52mmHg,?,腹部立位平片：肠胀气明显。,补充辅助检查 ?腹部CT及胸部CT ：胰腺大面积渗出及坏死,患者的腹部,CT,患者的腹部CT,需要密切注意的指标,?,2-3,日监测血常规及生化指标以及淀粉酶,?,监测血气分析，注意氧分压。,?,注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大便。,?,腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解。,?,1,周复查,1,次腹部,CT,。,需要密切注意的指标 ?2-3日监测血常规及生化指标以及淀粉酶,治疗,这位患者需要哪些治疗？,治疗 这位患者需要哪些治疗？,急性重症胰腺炎的治疗,1.,早期液体复苏,是,SAP,早期的基本治疗手段之一：,SAP,急性反应,期,全身炎症反应综合征,(SIRS),引发的系统毛细血管渗漏综,合征,(SCLS),导致液体分布异常和机体有效循环血容量锐减,从而加重了血流动力学紊乱及全身水肿及缺氧程度,进而导,致不可逆休克和多器官功能不全综合征,(MODS),的发生,是,SAP,的基本病理生理学改变。,急性重症胰腺炎的治疗 1.早期液体复苏是SAP早期的基本治疗,急性重症胰腺炎的治疗,液体复苏的目标,有效维持,SAP,早期的血流动力学的稳定,显著改善脏器微循环灌注,减轻液体正平衡,缩短负平衡,液体复苏的方案,复苏早期即联合应用晶胶体液,从血容量扩充和体液分布,调整两方面同时入手。,增加胶体液的应用比例。,晶,:,胶,=2:1,较为适宜,.,急性重症胰腺炎的治疗 液体复苏的目标 有效维持SAP早期的,急性重症胰腺炎的治疗,2,.,胰腺休息疗法,?,禁食、胃肠减压,?,H2,受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂,?,使用生长抑素：善宁,施他宁一般使用,5-7,天。,?,重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要,2,周到,1,个月，现在随着促,肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应用，胰腺休息疗法,的时间已经明显缩短。,?,生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的发生率,目前尚存争议。,急性重症胰腺炎的治疗 2.胰腺休息疗法 ?禁食、胃肠减压 ?,急性重症胰腺炎的治疗,3.,抗生素的使用,急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染征,象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或尿道,感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减少重症,急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少的倾向。,由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据都应积极使,用抗菌素。,急性重症胰腺炎的治疗 3.抗生素的使用 急性胰腺炎使用抗,急性重症胰腺炎的治疗,常用抗菌素举例：喹诺酮类,+,甲硝唑（轻度患者）；,头孢他啶,/,氧哌嗪青霉素,+,甲硝唑（轻中度患者）；头,孢派酮,/,舒巴坦（锋派新、舒普深、利君派舒等，适用于,中重度并有胆道感染的患者）；泰能（严重患者）等。,对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；克林霉,素（氯洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。,急性重症胰腺炎的治疗 常用抗菌素举例：喹诺酮类+甲硝唑,急性重症胰腺炎的治疗,4.,营养支持,?,在发病初期（一般,1-2,周内）首选全胃肠外营养,?,静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也,不刺激胰腺的外分泌。,?,中链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂蛋白酯酶,代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。但对于已经有高,脂血症的患者慎用脂肪乳。持续高脂血症常提示预后不,良。,急性重症胰腺炎的治疗 4.营养支持 ?在发病初期（一般1-2,急性重症胰腺炎的治疗,病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能,恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内,试探性滴注生理盐水,0.5-1,升,/,天，,1-2,天无症状加重现象）,后可进行部分胃肠外营养（,partal pareteral utritio,，,P,）,+,部分肠内营养,(partal eteral utritio,PE),急性重症胰腺炎的治疗 病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛,急性重症胰腺炎的治疗,5,.,中药,?,禁食并不禁口服中药。,?,大承气汤及清胰汤,150ml,，口服,2,次,/,日，,5-7,天开水,50ml,加中药生大黄,15-20g,浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后,夹管,1,小时）或直肠内滴注，,2,次,/,天。,?,上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复，发病,开始就使用。,?,中药皮硝全腹外敷，,500g,，,2,次,/,天，可促进腹腔渗出液,体的吸收和腹腔炎症的局限。,急性重症胰腺炎的治疗 5.中药 ?禁食并不禁口服中药。 ?大,急性重症胰腺炎的治疗,6,.,其他：,?,控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。高血,糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几率。在,输液时注意加用胰岛素。,?,改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发,病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注射液、,小剂量,654-2,、低分子右旋糖酐等，但目前尚处于探索阶,段。,?,重症急性胰腺炎急性全身反应期的短时血液滤过（,SVVH,）,和持续血液滤过（,CVVH,）。,急性重症胰腺炎的治疗 6.其他： ?控制血糖：血糖的稳定对血,急性重症胰腺炎的治疗,7.,有关手术问题,?,胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳,头括约肌切开取石或,/,和鼻胆管引流（特别是年老体弱,者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻者可进行开腹手术。,?,爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，,应该急诊手术。,?,胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗,24,小时无好,转应该转手术治疗，手术治疗最晚不要超过,48,小时。,急性重症胰腺炎的治疗 7.有关手术问题 ?胆源性急性胰腺炎有,急性重症胰腺炎的治疗,?,胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无限期的保守治,疗或者穿刺引流。,?,急性胰腺假性囊肿大于,6cm,、或囊肿虽小于,6cm,，但随访,观察发现症状加重、体积增大可先行经皮穿刺引流术，,若继发感染则需要行外引流术。其他胰腺假性囊肿观察,3,个月后再决定治疗。,?,腹腔内或者创伤面大出血应该急诊手术治疗,?,肠外瘘经过保守治疗无效者择期手术治疗,急性重症胰腺炎的治疗 ?胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无,本患者的治疗情况,经过上述治疗，患者一般情况好转，约,5-7,天后血淀粉酶正,常，大便每天一次，体温正常，无腹痛腹胀，查体提示腹部,无明显压痛反跳痛，辅助检查,2,周后提示，腹部,CT,胰腺周围,渗出较前略有局限，,4,周后复查提示有胰腺的假性囊肿形成，,大小约,5cm,。血脂提示，甘油三酯,5.6mmol/L,胆固醇正常。,本患者的治疗情况 经过上述治疗，患者一般情况好转，约5-,下一步治疗,1.,急性胰腺假性囊肿,：囊肿小于,6cm,，无症状，不作处,理，随访观察；囊肿小于,6cm,，有明显症状、或体积增,大；囊肿大于,6cm,，作,B,超、,CT,、,MRI,检查证实确实无感染,坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继,发感染则需要行外引流术；囊肿经过,3,个月仍不吸收者，,可作内引流术或开腹手术，但术前可行,ERCP,检查，以明,确假性囊肿与主胰管的关系。,下一步治疗 1.急性胰腺假性囊肿 ：囊肿小于6cm，无症状,急性胰腺假性囊肿,急性胰腺假性囊肿,下一步治疗,有关血脂的问题：,?,这位患者还存在血脂异常，回家后应口服降低甘油三酯为主,的药物，如力平之治疗至血脂正常，再给予逐渐减量药物，,同时每隔,3,月应复查血脂。,?,饮食上应坚持,2,月无脂饮食，以后的低脂饮食。,下一步治疗 有关血脂的问题： ?这位患者还存在血脂异常，回家,治疗过程中的医患沟通内容,?,对患者疾病的告知及患者在疾病变化过程中可能出现的一些,情况告知。,?,在疾病发生变化时，及时与患者家属沟通，告知下一步应采,取的治疗方案及疾病可能出现的转归,?,如果可能出现医疗的纠纷，谈话应慎重，可行上级部门提前,报备。,?,在患者疾病好转准备出院时，应告知出院的注意事项及需要,复查指标。,治疗过程中的医患沟通内容 ?对患者疾病的告知及患者在疾病变化,消化内科疑难病例课件,