老年肺部感染与抗菌药物的应用-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ppt课件,*,老年肺部感染 与抗菌药物的应用,1,ppt课件,老年肺部感染 与抗菌,谁是老年人,发展中国家：,60,岁以上为老年人，,发达国家 ：,65,岁以上为老年人。,老龄化社会,：,65,岁以上占总人口,7%,WHO,新的年龄划分标准,青年：,44,岁以下 老年：,75,-89,岁,中年：,45-59,岁 长寿：,90,岁以上,准老年（老年前期）：,60,-74,岁,2,ppt课件,谁是老年人发展中国家： 60 岁以上为老年人，2ppt课件,老年肺炎的流行病学,3,ppt课件,老年肺炎的流行病学3ppt课件,流行病学,老年肺炎分为三类：,CAP,（,community-acquired pneumonia),NHAP( nursing home-acquired pneumonia),HAP(hospital- acquired pneumonia),“,Pneumonia is the special enemy of old age”,“,Pneumonia is the friend of the aged”,William Osler 1892,4,ppt课件,流行病学老年肺炎分为三类：William Osler 18,流行病学,肺炎是感染相关死亡的,最常见,原因；,USA,：,肺炎列死亡顺位中列第,6,位，在老年人升至第,4,位。因肺炎死亡的患者,89%,为,65,岁以上的老年人；,USA,：,1992,年较,1979,年，,65,岁者因肺炎和流感死亡率增加,44%,，,145.6/100 000 209.1/100 000,UK,：,25,万,CAP/,年，其中,67%,为老年人。肺炎列死亡顺位第,5,位，其中,95%,为,65,岁以上的老年人；,ATS CAP guidelines 2001,5,ppt课件,流行病学肺炎是感染相关死亡的最常见原因；ATS CAP g,流行病学,肺炎的发病率：老年人群是青年人的,20,倍,往往是另一种致死疾病的,晚期合并症,60,岁以上尸检中有肺炎者,45%,(,北京医院,),。,“,肺炎是老年人的自然终点 ”,6,ppt课件,流行病学肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍6pp,肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升,7,ppt课件,肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升7ppt课件,8,ppt课件,8ppt课件,老年肺炎 发病机制和危险因素,9,ppt课件,老年肺炎 发病机制和危险,发病机制,宿主因素,共性,：,适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。,免疫功能下降,，基础肺脏功能下降,粘膜清除功能减退,有效咳嗽减少，隐性吸入增加,差异,：,遗传因素，慢性疾病,10,ppt课件,发病机制宿主因素10ppt课件,发病机制,环境因素：,家中：,3,9%,养老院：,20%,慢性病房：,40,60%,病原,：寄植,11,ppt课件,发病机制环境因素：11ppt课件,相关危险因素,COPD,糖尿病,充血性心衰,肾功能不全,恶性肿瘤,冠心病,神经系统疾病,慢性肝病,支气管哮喘,慢性的基础疾病,main risk factor,，住院的,CAP,老年患者,6091%,患一种或多种基础疾病,12,ppt课件,相关危险因素COPD冠心病慢性的基础疾病main ris,相关危险因素,口咽部寄植吸入,粘液纤毛清除能力下降养老院,宿主免疫防御机制受损镇静催眠药物,近期住院气管插管,留置胃管吸烟、酗酒,基础健康状态不良近期手术,13,ppt课件,相关危险因素口咽部寄植吸入13ppt课件,老年肺炎的病理特点,14,ppt课件,老年肺炎的病理特点14ppt课件,北京医院资料,19932001,：老年尸检,239,例，肺炎,126,例，检出率为,52.7%,。,肺炎作为主要疾病的为,25,例，检出率,10.5%,。,肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有,71,例检出率,29.7%,。,肺炎作为第一和第二病理诊断的共有,96,例检出率,40.2%,。,15,ppt课件,北京医院资料19932001：老年尸检239例，肺炎126,老年肺炎的临床表现,16,ppt课件,老年肺炎的临床表现16ppt课件,不典型,四个“,I”,活动受限,I,mmobility,稳定能力下降,I,nstability,便失禁,I,ncontinence,意识障碍,I,ntellectual Inpairment,这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现,17,ppt课件,不典型四个“I” 活动受限 Immo,多发生于基础疾病之上,原发肺炎的临床表现可不典型,常首先出现消化系统和神经系统症状,起病隐袭,病情进展快,病变吸收缓慢,易误诊和漏诊,临床表现特点,18,ppt课件,多发生于基础疾病之上临床表现特点18ppt课件,经典的吸入性肺炎,-Mendelsons,综合征,一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。,若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染。,神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。,19,ppt课件,经典的吸入性肺炎 -Mendels,王厚东等,. Chest 1998,114(5):1496,Cough reflex,in night,20,ppt课件,王厚东等. Chest 1998,114(5),隐匿性吸入性肺炎,直接原因,：咽喉功能减退或受抑制。,临床线索：,咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。,痰中,P,物质与对照组比明显减低。,直接证据,：氯化碘,111,标记,老年肺炎者：肺部放射性增高,71%,对照组：阳性率为,10%,。,危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、,食道功能减退、鼻饲,21,ppt课件,隐匿性吸入性肺炎直接原因：咽喉功能减退或受抑制。21ppt课,老年肺炎的,X-,线表现,22,ppt课件,老年肺炎的X-线表现22ppt课件,老年肺炎的病原学特点,23,ppt课件,老年肺炎的病原学特点23ppt课件,欧洲41项CAP病因学荟萃分析,致病菌门诊,(n=9),住院,(n=23),ICU,(n=13),肺炎链球菌,19.325.921.7,流感嗜血杆菌,3.34.05.1,军团菌,1.94.9,7.9,肺炎支原体,11.17.52,肺炎衣原体,87,金葡菌,0.21.4,7.6,卡他莫拉菌,0.52.5,G,肠杆菌,0.42.77.5,病毒,11.710.95.1,不明原因,49.843.841.5,Eur Respir J 2002,20:suple 36,24,ppt课件,欧洲41项CAP病因学荟萃分析 致病菌,CAP,特殊病原感染的危险因素,PRSP,65,岁,3,个月内应用,内酰胺类抗生素,酗酒,免疫抑制性疾病,多种并发疾病,接触治疗中心的儿童,肠杆菌,养老院的老年人,;,患有心脏病；,多种并发疾病；,最近应用抗菌药；,绿脓杆菌,结构性肺疾病（支扩）,激素治疗,(,强地松,10mg/d),广谱抗菌药治疗,7,天,营养不良,25,ppt课件,CAP特殊病原感染的危险因素PRSP肠杆菌绿脓杆菌25ppt,HAP,病原学,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,26,ppt课件,HAP 病原学早期中期晚期1 3,HAP,病原分布,铜绿假单胞菌,21%,金黄色葡萄球菌,20%,其它革兰阴性杆菌,35%,念珠菌属,6%,Adapted from,Crit Care Med,. 1999;27:889.,27,ppt课件,HAP病原分布铜绿假单胞菌21%Adapted from,28,ppt课件,28ppt课件,2002,年,5,地区肺链对青霉素的耐药性,1,),王辉，俞云松，刘勇，等,.2002,2003,年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。,中华结核和呼吸杂志，,2004,，,27,（,3,）：,155-160,29,ppt课件,2002年5地区肺链对青霉素的耐药性1) 王辉，俞云,2002,年,5,地区肺链对阿奇霉素的耐药性,1),王辉，俞云松，刘勇，等,.2002,2003,年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。,中华结核和呼吸杂志，,2004,，,27,（,3,）：,155-160,30,ppt课件,2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性1) 王辉，俞,S. aureus,Penicillin,1950s,Penicillin-resistant,S. aureus,Evolution of Drug Resistance in,S. aureus,Methicillin,1970s,Methicillin-resistant,S. aureus,(MRSA),Vancomycin-resistant,enterococci (VRE),Vancomycin,1990s,1997,Vancomycin,intermediate-,resistant,S. aureus,(VISA), 2002 ,Vancomycin-,resistant,S. aureus,31,ppt课件,S. aureusPenicillin1950sPeni,MRSA,VRE,Non-ICU Patients,ICU Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,32,ppt课件,MRSAVRENon-ICU PatientsAntimic,3,rd,generation cephalosporin-,resistant,Klebsiella pneumoniae,Fluoroquinolone-resistant,Pseudomonas aeruginosa,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,Non-ICU Patients,ICU Patients,33,ppt课件,3rd generation cephalosporin-F,老年肺炎的诊断,34,ppt课件,老年肺炎的诊断34ppt课件,肺炎的临床处理方法,分级治疗,是肺炎,评价危险因素,评价,:,症状,实变体征,X-,线,痰的分析,呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸,35,ppt课件,肺炎的临床处理方法 分级治疗,老年肺炎的诊断困难,临床表现不典型,辅助检查受限,微生物学方面,漏诊、误诊、过诊,36,ppt课件,老年肺炎的诊断困难 临床表现不典型 漏诊、误诊、过诊36pp,重症肺炎的诊断标准,意识障碍,R30,次,/,分,PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,或需机械通气治疗,BP90/60mmHg,胸片双侧或多肺叶受累，或入院,48,小时病变扩大,50%,少尿，,20ml/h,或,80ml/4h ,或出现急性肾衰需透析治疗,37,ppt课件,重症肺炎的诊断标准意识障碍37ppt课件,老年肺炎的治疗原则,38,ppt课件,老年肺炎的治疗原则38ppt课件,治疗目的,个案治疗成功,避免和减少不良反应,抑制耐药产生,卫生经济学,39,ppt课件,治疗目的个案治疗成功39ppt课件,针对正确,诊断,的疾病,选用正确的,药物,确定正确的用,药,剂量,和,疗程,Right,drug,at,the right,dose,for,the right,duration,in,the right,disease,追 求,40,ppt课件,针对正确诊断的疾病Right drug at 追 求40,老年肺炎的治疗困难,缓慢吸收的肺炎,慢性细菌性肺炎,机化性肺炎,X-,线阴性,多发小脓肿,真菌性肺炎,41,ppt课件,老年肺炎的治疗困难缓慢吸收的肺炎41ppt课件,CAP,的治疗,第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类,内酰胺类,/,酶抑制剂或联合大环内酯类,新喹诺酮类,联合抗厌氧菌药物,42,ppt课件,CAP的治疗第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类42ppt,HAP,的治疗,早发,第二代或第三代头孢菌素,内酰胺类,/,酶抑制剂,喹诺酮类,晚发,抗绿脓的,内酰胺类,喹诺酮类,氨基糖苷类,必要时加用万古,43,ppt课件,HAP的治疗早发晚发43ppt课件,治疗的地区差异,幅员辽阔，地区间差异巨大,经济发展不平衡,医院大小、层次分布差异,抗生素的种类来源差异,致病菌的流行病学特征在不同省市、医院及科室 均存在差异,没有,万能的,方案和指南,44,ppt课件,治疗的地区差异 幅员,预防,流感疫苗,肺炎疫苗,改善脑血流，肺病医脑,改善咳嗽和吞咽反射,防治胃食道反流,减少口咽部菌量,其它增强免疫治疗,护理,45,ppt课件,预防流感疫苗防治胃食道反流45ppt课件,老年人抗菌药物的应用,46,ppt课件,老年人抗菌药物的应用46ppt课件,人体,细菌,抗菌药物,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐,药,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人体、抗菌药物和细菌的相互关系,47,ppt课件,人体细菌抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗 菌 作,天然,PG,、,PV,青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林,广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林,广谱青霉素：,哌拉、替卡、,羧苄、磺苄,一代：头孢唑啉、头孢拉定,-,内酰胺类 头孢菌素 二代：头孢呋辛、头孢克洛,三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶,四代：头孢吡肟、头孢匹罗,头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇,非典型 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南,-,内酰胺类 单环类：氨曲南,酶抑制剂复合制剂：哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,AMO/CLA,等,-,内酰胺类,临床使用最广泛的抗菌药物,48,ppt课件,头孢菌素分代比较,49,ppt课件,头孢菌素分代比较49ppt课件,头孢菌素,第一代头孢特点：,抗菌谱：,主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。,对,-,内酰胺酶稳定性较差，小于第,2,、,3,代头孢。,对肾脏有一定毒性,第二代头孢特点：,对,G+,菌作用,第,1,代头孢，,G-,菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。,肾毒性,MIC,：抗生素的血药浓度超过致病菌的,MIC,的时间,Cmax/MIC,：血药浓度峰值与,MIC,比值,AUC/MIC,：血药浓度,-,时间曲线下面积与,MIC,比值,62,ppt课件,PK/PD重要参数 62ppt课件,不良反应,肝脏损害,：,肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类；,胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。,肾脏损害：,氨基糖苷类，与剂量和病程有关。,新霉素,卡那霉素,庆大霉素,丁胺卡那霉素,妥布霉素。,多粘菌素类、抗真菌类、两性霉素，万古霉素都有较强肾毒性；,磺胺类：磺胺噻唑,氨苯磺胺,磺胺甲基异恶唑。,63,ppt课件,不良反应肝脏损害：63ppt课件,不良反应,神经系统损害,氨基糖苷类：,1,耳毒性：前庭功能损害，主要表现为眩晕和平衡失调,耳蜗神经损害，造成耳聋，,2,神经肌肉传导阻滞作用等。,大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的“青霉素脑病”。,四环素可致良性颅压增高症。,亚胺培南,/,西司他丁,(,泰能,),和氟喹诺酮类药物，已有惊厥和诱发癫痫的报道。,64,ppt课件,不良反应神经系统损害64ppt课件,不良反应,消化道反应：,最为常见，几乎所有药物均可出现,多表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等,肠道菌群紊乱及二重感染,血液系统损害：,氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成，甚至再障,溶血性贫血：青霉素类、头孢菌素类、氯霉素及两性霉素等,抑制肠道细菌而致维生素,K,合成障碍而致出血。,65,ppt课件,不良反应消化道反应：65ppt课件,不良反应,过敏反应,过敏性休克,：多见于青霉素类及链霉素,溶血性贫血,：青霉素类及头孢菌素类均能引起，少见,血清病反应：,多见于青霉素类；血管神经性水肿；药物热,接触性皮炎,：最常见的不良反应，青霉素类最高，尤其氨苄,几乎可累及所有器官和脏器，有报告认为其可导致,SLE,、结节性动脉周围炎或皮肌炎、间质性肾炎、间质性肺炎等。,66,ppt课件,不良反应过敏反应66ppt课件,老年人药代特点,吸收减少：口服,分布不均,肌肉萎缩，全身含水量减少，脂肪组织中药物浓度升高，亦蓄积产生持久作用；,血清白蛋白减少，血中游离药物浓度增高。,代谢减慢：肝脏的代谢、解毒、消除功能降低,排泄减慢：半衰期延长，根据肌酐清除率调整剂量,相互作用：,67,ppt课件,老年人药代特点 吸收减少：口服67ppt课件,老年人用药原则,严格掌握用药适应征,合理掌握药物剂量：年龄、体重、肾功能、血药浓度监测,尽量避免使用毒副作用强的药物，并加强监测,重视药物相互作用,二重感染,注意心功能，水和电解质平衡。,68,ppt课件,老年人用药原则严格掌握用药适应征68ppt课件,