缓解期和急性加重期的治疗解答课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,缓解期及急性加重期哮喘,的规范化治疗,2006,年,GINA,关键信息,迟春花,北京大学第一医院,缓解期及急性加重期哮喘 的规范化治疗 2006年GINA,议,程,?,GINA,简介,概要,哮喘定义,哮喘诊断,?,新的哮喘治疗模式,?,哮喘控制评估,?,缓解期哮喘治疗,?,急性加重期哮喘治疗,议 程 ?GINA简介 概要 哮喘定义 哮喘诊断,2006 GINA,：支气管哮喘的定义,?,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的,气道慢性炎症,性疾患,。,?,这种慢性炎症与,气道高反应性有关,，引起反复发作,的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和,（或）清晨发作。,?,通常出现广泛、多变的肺部,可逆性气流受限,，多数,患者可自行缓解或经治疗缓解。,2006 GINA：支气管哮喘的定义 ?哮喘是由多种细胞和细,?,有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状,(,发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等,),可以迅,速作出诊断。,?,接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性,变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于,诊断。,?有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼,?,在诊断哮喘时应该考虑如下问题,:,患者是否有过喘息发作或反复发作,?,是否有夜间顽固性咳嗽,?,运动后是否有喘息或咳嗽,?,接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、,胸闷或咳嗽,?,感冒时是否感到“胸部”不适,或感冒症状需要,十几天才能消失,?,经过合理治疗后,患者的症状是否得到改善,?,?在诊断哮喘时应该考虑如下问题: 患者是否有过喘息发作或反,呼吸功能检查,?,可逆性阻塞性通气功能障碍：,支气管舒张试验阳性,支气管激发试验阳性,运动试验阳性,PEF,日内变异率或昼夜波动率,20%,呼吸功能检查 ?可逆性阻塞性通气功能障碍： 支气管舒张试验,1.,反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触,变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上,呼吸道感染、剧烈运动等有关,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主,的哮鸣音，呼气相延长,3.,上述症状可经治疗缓解或自行缓解,诊断标准,1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气,4.,症状不典型者（无明显喘息和体征），,应至少具备以下一项试验阳性：,(1),支气管激发试验或运动试验阳性,(2),支气管舒张试验阳性,(3),呼气流量峰值（,PEF,）日内变异率,20,5.,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,。,诊断标准,4.症状不典型者（无明显喘息和体征）， 应至少具备以下一,注意事项,?,肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮,喘控制程度的依据之一。,?,通过皮试或血清特异性,IgE,测定证实哮喘患者的,变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘,的危险因子。,?,炎症指标监测：,痰液检查,呼出气,NO (FeNO),和,CO,注意事项 ?肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制,鉴别诊断,?,嗜酸粒细胞性支气管炎,?,COPD,?,声带功能不全,?,上气道阻塞和异物吸入,?,心力衰竭,?,其他肺部疾病,?,支气管肺嗜酸性粒细胞增多症,?,慢性鼻窦炎,?,胃食道反流,鉴别诊断 ?嗜酸粒细胞性支气管炎 ?COPD ?声带功能不全,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,?,定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,的非哮喘性支气管炎,?,主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的,临床症状,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） ?定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸,?,EB,诊断标准：,(1),慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量黏痰,(2)X,线胸片正常,(3),肺通气功能正常，气道高反应性检测阴,性,PEF,日间变异率正常,(4),痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,0.03,(5),排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病,(6),口服或吸入糖皮质激素有效,?EB诊断标准： (1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量,老年人：,哮喘和左心衰竭的鉴别,?,二者均可出现运动后和夜间症状加重,?,询问病史、体检,?,并结合心电图和胸部,X,线检查有助于鉴别诊断,老年人：哮喘和左心衰竭的鉴别 ?二者均可出现运动后和夜间症,缓解期和急性加重期的治疗解答课件,老年人：哮喘与,COPD,的鉴别,?,COPD,以,不完全可逆且进行性加重,的气流受限和,对有害颗粒和气体的异常炎症反应为特征。,?,哮喘患者接触有害气体后可以形成固定气流受限，,同时出现“哮喘样”炎症和“,COPD,样”炎症。,?,在某些已经形成慢性症状和固定性气流受限的个,体中，两种疾病难以鉴别。,?,通过支气管扩张剂和,(,或,),口服或吸入激素的试验,治疗,，有助于鉴别诊断。,老年人：哮喘与COPD的鉴别 ?COPD以不完全可逆且进行性,职业性哮喘,?,诊断方法,:,明确哮喘症状与工作场所之间的关系,进行特异性支气管激发试验,受试者在,2,周工作期间和离开工作环境,2,周期,间，每日至少测定呼气峰流速,(PEF )4,次,职业性哮喘 ?诊断方法: 明确哮喘症状与工作场所之间的关,哮喘临床控制定义,?,无（或,2,次,/,周）白天症状,?,无日常活动（包括运动）受限,?,无夜间症状或因哮喘憋醒,?,无（或,2,次,/,周）需接受缓解药物治疗,?,肺功能正常或接近正常,?,无哮喘急性加重,2006 GINA,哮喘临床控制定义 ?无（或2次/周）白天症状 ?无日常活动,?,问题：我们能够实现以上的目标吗？,?,答案：通过有效的哮喘管理，包括建立良,好的医患合作关系，,通常,可以实现哮喘控,制。,?问题：我们能够实现以上的目标吗？ ?答案：通过有效的哮喘管,以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式,治疗以达到,哮喘控制,监测以维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,2006 GINA,以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式 治疗以达到哮喘控制,由,何人何时,进行哮喘控制评估,?,哮喘控制情况应该由,专科医生,进行评估。,?,患者也可以利用有效的评估工具（如,ACT,）进,行自我评价。,?,建议：在初诊后,1,周,1,个月内就进行门诊随访，,随后至少应该每,3,个月对哮喘控制水平评估一,次。,?,但若出现哮喘急性加重，则必须尽快行复诊。,由何人何时进行哮喘控制评估 ?哮喘控制情况应该由专科医生进行,哮喘控制评估标准,临床特征,控制,部分控制,（任何,1,周出现以下,任何一项表现）,未控制,白天症状,无（,2,次,/,周,）,每周,2,次,任何,1,周出现,部分控制的表现,3,项,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,憋醒,无,任何,1,次,需要急救治疗,/,缓,解药物治疗,无（,2,次,/,周,）,每周,2,次,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）,正常,80%,预计值或个人最,佳值（若已知）,急性加重,无,每年,1,次,任何,1,周有,1,次,2006 GINA,哮喘控制评估标准 临床特征 控制 部分控制 （任何1周出现以,哮喘控制测试（,ACT),?,简便的临床工具,?,评价哮喘控制情况,?,包含,5,项内容,?,以下总分与哮喘控制水平相对应,总分,25=,完全控制,总分,20-24=,良好控制,总分,1,支,/,月）,?,有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂,?,依从性差,哮喘相关死亡高危人群 ?既往有致命哮喘发作，曾行气管插管、机,气流阻塞的原因,?,平滑肌收缩,?,黏膜增厚,(,血管扩张,水肿,细胞浸润,),?,气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物,气流阻塞的原因 ?平滑肌收缩 ?黏膜增厚(血管扩张,水肿,细,第一步治疗：短效,2,激动剂,?,吸入足够剂量的速效,2,激动剂非常必要,沙丁胺醇气雾剂（最好,+,储雾罐）：,1h,内,3,次，,2-4,喷,/,次,雾化吸入,福莫特罗：同时具有速效和长效的特点,?,如果没有吸入剂型，可考虑用口服速效,2,激动剂,第一步治疗：短效2激动剂 ?吸入足够剂量的速效2激动剂非,若初始治疗疗效好：轻度发作,?,2,激动剂治疗后,PEF 80%,预计值或个人最佳,值，并维持,4,小时,?,以后的,24-48,小时，可继续使用,2,激动剂每,3-,4,小时,1,次,若初始治疗疗效好：轻度发作 ?2激动剂治疗后PEF 8,若初始治疗疗效不完全：中度发作,?,2,激动剂治疗后,PEF 60- 80%,预计值或个人,最佳值,?,治疗：,加口服糖皮质激素,加吸入抗胆碱能药物（,异丙脱溴胺,，,0.5 mg/,次,),继续,2,激动剂治疗：每,1-2,小时,6-10,喷,若初始治疗疗效不完全：中度发作 ?2激动剂治疗后 PEF,糖皮质激素,?,加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重,之外的所有患者,(,证据级别,A),，特别是：,最初的速效吸入性,2,激动剂不能取得哮喘的,持续改善,患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重,以往的急性加重需要口服糖皮质激素,糖皮质激素 ?加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外,若初始治疗疗效差：重度发作,?,2,激动剂治疗后,PEF 60%,预计值或个人最佳,值,?,治疗：,加口服糖皮质激素,立即重复吸入,2,激动剂,加吸入抗胆碱能药物,立即用救护车送达医院急诊室,若初始治疗疗效差：重度发作 ?2激动剂治疗后 PEF130/min),-,严重低氧血症,(PaO,2,60mm),-,高碳酸血症，或酸中毒,2.,对支气管扩张剂无反应：,FEV,1, 0.6L, PEF 60L/min,急性严重哮喘加重气管插管指征 1.常规治疗失败,出现下列征象,哮喘加重缓解后治疗,?,患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。,?,应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监,测治疗的情况。,?,使用峰流速仪和治疗行动计划的患者比不使用者,治疗反应更好。,?,应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发,作的策略。,哮喘加重缓解后治疗 ?患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗,小,结,1,?,2006,版,GINA,指南重点强调哮喘控制，提出新的,哮喘管理模式,:,?,以患者的哮喘控制水平为驱动、开始和调整治疗,?,持续进行评估哮喘控制水平、治疗以达到控制,?,监测以维持控制的循环,?,哮喘控制评估：应由,专科医生进行；,哮喘患者也可,以利用,ACT,，评价自身的哮喘控制情况,小 结 1 ?2006版GINA指南重点强调哮喘控制，提出新,小,结,2,?,初始治疗：,?,对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第,2,级别,（即低剂量,ICS,或白三烯调节剂）开始；,?,若哮喘未控制，则治疗级别应从第,3,级别开始：,?,低剂量,ICS,LABA,联合治疗,?,中高剂量,ICS,?,低剂量,ICS,白三烯调节剂,?,低剂量,ICS,缓释茶碱,小 结 2 ?初始治疗： ?对于未经治疗的持续性哮喘患者，应,小,结,3,?,严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症,?,必须立即开始治疗，在急诊室和住院治疗是最安,全的,?,治疗原则：,反复给予短效吸入,2,激动剂,早期给予糖皮质激素,氧疗,?,治疗成功的关键：密切监测病人状态和肺功能对,治疗的反应,小 结 3 ?严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症 ?必须立即开,小,结,4,?,哮喘加重经过紧急治疗，随后的,2-3,周复发率很,高,?,哮喘加重治疗后，必须进行哮喘长期管理，才能,真正达到预防哮喘加重、消除（减少）症状、改,善肺功能、提高生命质量的目的,小 结 4 ?哮喘加重经过紧急治疗，随后的2-3周复发率很高,小,结,5,?,GINA,指南是哮喘治疗最为重要的参考文件,?,依照指南推荐的管理方案，可使绝大多数哮喘患者,达到哮喘控制,?,达到并维持哮喘临床控制是哮喘治疗的目标,小 结 5 ?GINA指南是哮喘治疗最为重要的参考文件 ?依,