膝关节骨性关节炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,膝关节骨性关节炎,郭松,膝关节骨性关节炎 郭松,一、概述,定义,骨性关节炎（,OA,）又称退行性骨关节病，是一,种由于,关节软骨退行性变,，引起关节软骨完整性,破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节,症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。,一、概述定义 骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，,一、概述,定义,一、概述定义,一、概述,定义,膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性,关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它,是一种从软骨退行性变开始而累及关节囊、滑,膜、关节软骨下骨等关节结构的慢性损伤性疾,病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性,关节炎。,一、概述定义 膝关节炎又称膝关节骨关节,一、概述,流行病学,一、概述流行病学,一、概述,流行病学,国内的一组统计无症状骨性关节病,的发病率为,53%,。,30-39,岁,11%,40-49,岁,27%,60-59,岁,62%,60-69,岁,71%,70,岁以上,83%,一、概述流行病学 国内的一组统计无症状骨性关节病的发病率为,好发部位：,1,、活动多,2,、负重大的关节,通过严格的统计学发现发生骨性关节炎的概率指,关节高于膝关节,好发部位：1、活动多 2、负重,二、病因,?,个体因素：女性多见，尤其肥胖。,?,饮食因素：营养不良可导致和加重本病的进展。,?,免疫学异常。,?,气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高,?,生物力学因素：穿高跟鞋。,?,医源性因素：长期使用皮质醇类药物。,二、病因 ?个体因素：女性多见，尤其肥胖。 ?饮食因素：营养,膝关节骨性关节炎课件,三、病理改变过程,关节的基本结构：关节面、关节软骨、软骨下骨、关节,腔、关节囊,关节软骨：厚度约为,2-7mm,软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。,三、病理改变过程 关节的基本结构：关节面、关节软骨,三、病理改变过程,关键因素：,随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损，,黏多糖不断从关节中流失，合成黏多糖的能力不断减,弱。,三、病理改变过程 关键因素： 随着年龄的增长及关节超负荷使用,膝关节骨性关节炎课件,三、病理改变过程,不断流失,继续流失,正常软骨,软骨局部变软、,糜烂、变薄脱落,边缘出现骨刺,三、病理改变过程 不断流失 继续流失 正常软骨 软骨局部变软,三、病理改变过程,?,?,?,?,?,滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。,关节囊的增厚和粘连。,关节软骨的软化、撕裂、磨损。,关节软骨下骨硬化，骨赘形成。,关节力线改变。,生物化学的改变,生物力学的改变,三、病理改变过程 ?滑膜的各种炎性反应、增生和表面,四、临床表现,?,1.,疼痛,根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度,:,?,1,度：不痛,?,2,度：轻度,?,3,度：中度,?,4,度：重度,?,5,度：剧烈,多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸,胀感，淤滞感，活动不适。,四、临床表现 ?1. 疼痛 根据疼痛程度从轻微到严重可分为五,疼痛特点,?,无,痛,?,活动痛,?,负重痛,?,主动活动痛,?,静止痛,疼痛特点 ?无 痛 ?活动痛 ?负重痛 ?,临床表现,2.,肿胀：,部分患者关节肿胀，并反复发作,。,3.,畸形：,膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘,增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严,重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形,。,4.,功能障碍,临床表现 2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。 3.畸形,临床表现,?,初期,?,发展缓慢，无强烈的自觉症状,?,疼痛从初期持续到终期，以膝盖用力是疼痛明显,?,疼痛导致挛缩,?,中期,?,症状不易去除,?,炎性表现：肿胀、发热,?,关节腔积液,临床表现 ?初期 ?发展缓慢，无强烈的自觉症状 ?疼痛从,临床表现,?,挛缩明显，疼痛加剧，活动受限,?,磨损明显，膝关节变形，活动时摩擦音,?,终期,?,疼痛加剧,?,日常活动受限，,?,关节严重畸形：“,O”,型腿或“,X”,型腿,临床表现 ?挛缩明显，疼痛加剧，活动受限 ?磨损明显，膝,五、诊断,诊断要点,?,病史,?,症状体征,?,影像学检查,?,实验室检查,五、诊断 诊断要点 ?病史 ?症状体征 ?影像学,体征检查,?,通过目测观察患者的大体异常。内容包,括观察患者的步态和姿势、关节畸形情,况及活动度，还包括局部情况，如颜色,、瘢痕、肿物等。,?,正常膝关节屈曲,510,，屈膝,90,120130,位小腿内旋,，过伸,10,，外,旋,20,。,体征检查 ?通过目测观察患者的大体异常。内容包括观察患者的步,膝关节触,诊,?,首先应对所有的骨性标志进行触诊，包,括髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、,着重于压痛、皮温、肌张力的检查。,?,压痛可为弥漫的和局限的。局限的压痛,点一般提示相应结构的损伤。,?,要全面仔细，需包括同侧整个肢体。,?,浮髌试验：阳性，其表示关节腔内至少,有超过,50ml,的积液,膝关节触诊 ?首先应对所有的骨性标志进行触诊，包括髌骨、股骨,?,过伸试验：阳性，提示半月板前角损伤,?,过屈试验：阳性，提示半月板后角损伤,?,髌骨研磨试验：阳性，提示髌股关节软,骨面损伤和退变。,?,抽屉试验：胫骨前移或后移超过,5mm,，,即为阳性，提示前或后交叉韧带损伤。,?,内外翻应力试验：阳性，提示内外侧副,韧带损伤。,?过伸试验：阳性，提示半月板前角损伤?过屈试验：阳性，提示半,影像学检查方法,X,线平片,超声检查,CT,检查,MR,检查,关节造影、关节镜检查,实验室检查,影像学检查方法 X线平片 超声检查 CT检查 MR检查 关节,X,线表现,X线表现,膝关节骨性关节炎课件,超声学改变,1,、超声绿色无污染,2,、超声便捷,3,、软骨的异常、韧带的损伤、,半月板的突出、关节内积液,4,、滑膜的增生及周围血流信号,改变,5,、不仅用于诊断还可用于治疗,T1WI,T2WI,超声学改变 1、超声绿色无污染 2、超声便捷 3、软骨的异常,超声对软骨滑膜病变优于,X,线评价：对,34,例,68,个膝关节病变包括,骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行,B,超检查，结果在滑膜增,厚、关节腔积液、软骨病变、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月,板变性等方面,B,超检查具有良好的分辨率，,与,X,线对比两者差异,有统计学意义（,P0.05,），但在关节间隙、骨赘形成及骨质疏松等反映骨性,改变方面，不如,X,线及,MR,敏感。,B,超对于早期膝关节病变的诊断,具有独特的价值及临床意义。,-,中华风湿病杂志,2005,超声对软骨滑膜病变优于X线评价：对34例68个膝关节病变包括,MR,检查,MR检查,膝关节,OA,诊断标准,1,、近,1,个月内反复膝关节疼痛,2,、,X,线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊性,变、关节缘骨赘形成,3,、关节液（至少,2,次）清亮、黏稠，,WBC2000,个,/ml,4,、中老年患者（,40,岁）,5,、晨僵,30 min,6,、活动时有骨摩擦音（感）,符合,1+2,条或,1+3+5+6,条或,1+4+5+6,条,膝关节OA诊断标准 1、近1个月内反复膝关节疼痛 2、X线,六、鉴别诊断,1,、类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发,于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，,X,线片常可见骨,质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于,Heberders,结节和,Bouchards,结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症,反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。,2,、风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼,痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“,O,”阳性。,X,线检查多无异常发现。,3,、膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验,阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀,很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。,X,线片仅表现软组织肿胀。,4,、强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧,带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，,X,线表现与,退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节,X,线改变为主。,六、鉴别诊断 1、类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧,七、治,疗,?,早期：减轻或消除疼痛、减少关,节僵硬、改善关节功能。,?,长期：减少关节损害，提高生活,质量。,七、治 疗 ?早期：减轻或消除疼痛、减少关节僵硬、改善关,治疗方法,1,、非药物治疗,2,、药物治疗,3,、微创介入,4,、手术治疗,治疗方法 1、非药物治疗 2、药物治疗,非药物治疗,?,自我行为疗法：减肥、有氧锻炼、关节功能训练、减少,不合理的运动、避免不良姿势,?,体质指数（,BMI,）,=,体重（,kg,）身高（,m,2,）,?,超过,25,的患者体重指数减少,5%,?,有氧低强度训练：,强烈推荐,?,辅助物理治疗,非药物治疗 ?自我行为疗法：减肥、有氧锻炼、关节功能训,药物治疗,药物治疗,药物治疗,药物治疗,COX,分类的新观,点,根据药物对,COX1/2,选择性的不同,将,NSAIDS,分为,4,类,1,、,COX-1,特异性,只抑制,COX-1,；目前只有小剂量阿司匹林被列入此类,2,、,COX,非特异性,同时抑制,COX-1,和,COX2,布洛芬、禁普生、双氯芬酸、高剂量阿司匹林、噪美辛和,3,、,COX-2,选择性,:,抑制,COX-2,的同时,并不明显排制,COX-1,美洛昔康、尼美各利、依托度酸等,4,、,COX-2,特异性,塞来昔布、罗非昔布,COX分类的新观点 根据药物对COX1/2选择性的不同,将,膝关节骨性关节炎课件,膝关节骨性关节炎课件,心血管系统不良反应,选择性,/,非选择性,NSAIDS,均具有潜在的心血管风险,长期大量,应用,NSAIDS,可能引起心血管系统不良反应,如,:,心律不齐、血压升高、心悸等,:,前列腺素抑制作用、抗利尿、收缩血管致血压升高,;,下调血浆基础肾素,影响,B,受体阻滞剂发挥作用,致使心梗,和脑血管事件发生率升高,:,鉴于,NSAIDS,均有潜在的心血管风险,PDA,已要求将其加,入黑框警示。,心血管系统不良反应 选择性/非选择性 NSAIDS均具有潜在,膝关节骨性关节炎课件,氨基葡萄糖是人体内天然存在的氨基单糖，是软骨细胞进行生物合成,与代谢必不可少的底物。促进关节滑液的生成，营养关节软骨，减低,骨关节间的摩擦及震动，从而减轻疼痛。,氨基葡萄糖是人体内天然存在的氨基单糖，是软骨细胞进行生物合成,氨基葡萄糖是否有效,氨基葡萄糖是否有效,膝关节骨性关节炎课件,膝关节骨性关节炎课件,临床用药要基于三要素：,1,、药物作用原理的基础研究；,2,、大数据循证医学的支持；,3,、临床大部分患者满意疗效。,临床用药要基于三要素： 1、药物作用原理的基础研究； 2、大,膝关节骨性关节炎课件,微创介入治疗,微创介入治疗,微创介入治疗,微创介入治疗,药物治疗,药物治疗,膝关节骨性关节炎课件,膝关节骨性关节炎课件,中医,?,膝关节骨性关节炎（,”范畴，是以肌肉、筋骨、肢体关节疼痛、酸楚、麻木,KOA,）属中医“痹症”,、“膝痹,、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为丰要临床表,现的病症。中医认为，本病的发生以肾精亏虚为本，肾,精亏虚则正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热之,外邪，使气血运行不畅，经络痹阻，而形成痹证,.,?,?,中药内服、外用,?,针灸,艾灸,中医 ?膝关节骨性关节炎（”范畴，是以肌肉、筋骨、肢体关节疼,手术治疗方法,?,关节镜增生滑膜清理术,?,腓骨截骨术,?,单髁置换,?,人工全膝关节置换术,手术治疗方法 ? 关节镜增生滑膜清理术 ? 腓骨截骨术 ?,膝关节骨性关节炎课件,不,忘,初,心,奋,力,前,行,不忘初心奋力前行,