脑血管疾病的介入治疗新进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Company,LOGO,脑血管疾病的介入治,疗新进展,三门峡市第三人民医院神经内科,锁建军,Company LOGO 脑血管疾病的介入治疗新进展,脑血管介入治疗,(Endovascular Therapy),?,主要为颅内、椎管内的血管性病变,包括动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、动脉狭,窄、急性脑梗塞以及部分头颈部肿瘤。,?,治疗技术,血管栓塞术（固体材料栓塞术、液体材料栓塞,术、可脱性球囊栓塞术、螺旋圈栓塞术和可脱性弹,簧栓塞术），血管内药物灌注术（区域性溶栓、区,域性化疗和区域性止血）和血管成形术。,脑血管介入治疗(Endovascular Therapy),发展史,?,1930,年，,Brook,应用肌肉组织填塞颈内动脉治疗颈,内动脉海绵窦瘘,?,1950,年，,Seldingerc,创造一种穿刺动脉后插入导,丝导管技术,?,1970,年，法国,Djindjan,的颈外动脉和脊髓动脉的,超选择性插管技术应用,?,1976,年，,Kerber,发明的可漏性球囊导管,?,1980,年，美国的,Tracker,微导管、法国的,Magic,微,导管，,Mullan,实施了第,1,例,PTA,?,90,年代，,Roubin,提出,CAS,治疗颅外颈动脉狭窄,发展史 ?1930年，Brook应用肌肉组织填塞颈内动脉治疗,Company,LOGO,缺血性脑血管病,(ICVD),缺血性脑血管病占脑卒中的,75-90%,1997,年新发病例,300,万。,脑血管病连续,5,年为我国第二位死亡原因，其中多数为,ICVD,。,Company LOGO 缺血性脑血管病(ICVD),Company,LOGO,缺血性脑血管病,(ICVD),病因,：,颅内外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立因素。,流行病学调查发现：,75%TIA,和,60%,脑梗塞患者中存在不同程度的颅内,外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄。,颈动脉导致的狭窄约占老年人口的,5%,，其中,1-3%,为,重度狭窄。,Company LOGO 缺血性脑血管病(ICVD)病因：,Company,LOGO,缺血性脑血管病,(ICVD),病因,：,美国国立神经疾病和卒中研究所的资料：,23%,的脑梗死归因于颈动脉病变，并指出其中,12%,为腔隙性脑梗死。,颈内动脉狭窄程度,是区分有无中风危险和影响预后的标,志之一。,Company LOGO 缺血性脑血管病(ICVD)病因：,Company,LOGO,缺血性脑血管病,(ICVD),病因,：,国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行,5,年以上超声学随访，发现中风和,TIA,累计发生率在狭窄超过,75%,的患者为,60%,，狭窄小于,75%,者仅为,12.7%,Company LOGO 缺血性脑血管病(ICVD)病因：,Company,LOGO,缺血性脑血管病卒中症状：,美国卒中学会建议易于识别的卒中症状,：,1.,突发面部、上肢或下肢麻木或无力,，特别是出现在身体一侧时,2.,突发意识模糊、言语或理解困难,3.,突发一侧或双侧视力下降,4,突然行走困难、眩晕、平衡或协调困难,5,突发不明原因的剧烈头痛,Company LOGO 缺血性脑血管病卒中症状： 美国卒,Company,LOGO,颈动脉狭窄与缺血性脑血管病,颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中,15%,狭窄,70%,的患者年卒中率,13%,，无症状者为,1-,2%,不同程度狭窄引起的缺血性卒中类型和卒中部位也不相,同,Company LOGO 颈动脉狭窄与缺血性脑血管病,颈动脉狭窄的诊断,?,超声检查,经颅多普勒超声（,TCD,）只能检查血流速度与血流,方向。,双功经颅彩色多普勒超声,（,transcranial color,duplex sonography,，,TCCD,）包含了两维,B,超的功能，能,检查颈动脉斑块及其性质、狭窄程度。,超声增强剂进行,TCCD,（,ECCD,）,ECCD,替代血管造影,颈动脉狭窄的诊断 ?超声检查 经颅,TCD,依据,?,狭窄段血流速度加快，但狭窄,=140cm/s,或收缩,期血流峰速度,=120cm/s,且平均血流速度,=80cm/s,，,可伴有杂音或湍流。,TCD依据 ?狭窄段血流速度加快，但狭窄70%,，有症状虽然狭窄未超过,50%,但,有溃疡斑块。,PTAS临床适应证 ?无症状的颈动脉狭窄70%，有症状,PTAS,临床禁忌证,?,80,岁以上高龄者死亡率会增加。,?,慢性颈内动脉近端闭塞是一大禁忌。因为血栓常常会蔓延至,颈内动脉全长。,PTAS临床禁忌证 ?80岁以上高龄者死亡率会增加。 ?,PTAS,术前准备,?,血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项，肝、肾功能，胸片,、心电图。,?,会阴部备皮。,?,术前半小时：鲁米那钠,0.1g,肌肉注射；术前,3,日尼莫地平,20mg,，,2,次,/,日；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药。,?,术前禁食。,?,对操作时间长的病人留置导尿管。,PTAS术前准备 ?血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项，肝、,PTAS,术中处理,?,全身肝素化：首次剂量按,1mg/kg,，静脉注射，每隔,2,小时,减半量给药；或肝素加生理盐水中，按,20-30U/kg.,小时,以,2000-4000 U/,小时从静脉内输入。造影或治疗结束时,应用,鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每毫升鱼精蛋白,10mg,可中和肝,素,1000 U,。,PTAS术中处理 ?全身肝素化：首次剂量按1mg/kg，静脉,PTAS,术中处理,?,脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难，病人主诉头痛。,?,预防：注入每毫升含,1mg,的罂粟硷溶液,1-5ml,，可共用,30-,90mg,。,?,治疗：注入每毫升含,1mg,的罂粟硷溶液,20-30ml,，注入,0.02%,的硝普钠溶液,05-1ml,，观察血压，硝酸甘油滴鼻，,吸氧，神经安定药物。,PTAS术中处理 ?脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难，病人主,PTAS,评价,?,PTAS,可作为颈动脉粥样硬化狭窄的基本治疗手段。,?,PTAS,可预防,TIA,和脑梗塞复发。,?,PTAS,可替代传统的内膜剥离术。,PTAS评价 ?PTAS可作为颈动脉粥样硬化狭窄的基本治疗,血管成形术并发症,?,早期：,机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块破裂、球囊或血管,破裂、刺激颈动脉窦、心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动,力学异常、造影剂反应、穿刺部位血肿,晚期：,血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血和“大脑高灌,注综合征”（表现为持续性头痛和高血压、癫痫）,血管成形术并发症 ?早期： 机械损伤，动,PTAS,术后处理,?,维持血压正常或稍低于基础血压。,?,抗脑水肿治疗：,20%,甘露醇,125-250ml,加地米,20mg,，静脉注射每,6-8,小时,1,次。,?,辅助性治疗：常用尼莫通注射液,5-10mg/,小时。,?,术后抗凝治疗：,24,小时内肝素,1000U/,小时，低分,子肝素,0.2ml,，,2,次,/,日，半个月,-1,个月。,?,低右,500ml,，丹参,20ml,，连用,3,日。,?,保持病人安定，给予镇静剂。,?,术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征。,PTAS术后处理 ?维持血压正常或稍低于基础血压。 ?抗脑水,血管成形术后治疗,?,阿斯匹林（,拜阿斯匹林,）：,100mg/,天，半年。,?,氯吡格雷,术前,250mg/,日，连用,3,天，术后,75mg,，,1,次,/,天，半年,血管成形术后治疗 ?阿斯匹林（拜阿斯匹林）：100mg/天，,PTAS,术前、术后评价,?,临床神经系统检查。,?,NIHSS,量表进行神经功能收损程度评分。,?,脑,CT,扫描。,PTAS术前、术后评价 ?临床神经系统检查。 ?NIHS,超选择性脑动脉内溶栓治疗,超选择性脑动脉内溶栓治疗,急性缺血性卒中紧急救治方案,五个连续重要评估步骤：,?,证实并图解脑缺血。,?,预测不经治疗脑缺血的预后。,?,评估缺血组织的生存能力和可能的可逆性。,?,预测治疗结果。,?,选择治疗（有益还是有风险）。,急性缺血性卒中紧急救治方案 五个连续重要评估步骤： ?证实并,超选择性脑动脉内溶栓治疗,治疗时间窗：,?,发病,6,小时以内，基底动脉,48,小时以内。,?,不是一个固定的时间段，而取决于侧支血流和缺血组织的代,谢状况。可用灌注成像估算。,?,SPECT(,单光子发射计算机断层成像术,),：,a,缺血区，,b,病灶,对侧对应区，,c,缺血侧整个小脑半球；计算残余,CBF,。,超选择性脑动脉内溶栓治疗 治疗时间窗： ?发病6小时以内，基,超选择性脑动脉内溶栓治疗,残余,CBF,：,?,缺血区活性,/,小脑活性（,R/CE,）,=a/c,?,不对称指数,=1+,（,b-a,）,/,（,a+b,）,?,缺血组织的血流指数,0.55,时，即使在症状出现,6h,后开始治,疗仍可挽救。,?,血流指数,0.35,时，早期治疗也仍可挽救。,?,血流指数,1.5,，即使在严格的时间窗,内开始治疗，仍有出血的危险。,超选择性脑动脉内溶栓治疗 残余CBF： ?缺血区活性/小脑活,超选择性脑动脉内溶栓治疗,选择的器械：,?,6F,导引管、,Y,形带阀接头、加压输液袋、肝素化。,?,Magic-3F/1.8F,微导管。,?,溶栓结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素。,超选择性脑动脉内溶栓治疗 选择的器械： ?6F导引管、Y形,超选择性脑动脉内溶栓治疗,选择的药物：,?,尿激酶：,5,万,U,溶于,20ml,生理盐水，手推注入，,20min,滴完，一个剂量不够，可再追加。最多可在,3-6,小时内连续使用,7.5-22.5,万,U,。有用,48,万,U,的,报道。,?,rtPA,：,alteplase 10mg,或,0.9mg/kg,，最大用量,40mg,；,reteplase 1U,，最大用量,8U,?,低分子右旋糖酐：,500ml VD,，,1/d,，,10d,?,溶栓后,24h,，阿斯匹林，,300mg/d,，,10d,；,100mg/d,，,80d,超选择性脑动脉内溶栓治疗 选择的药物： ?尿激酶： 5万U溶,超选择性脑动脉内溶栓治疗,禁忌症：,?,发病前,3,个月有过卒中、严重头外伤、颅内出血史,?,SBP185mmHg,，,DBP110mmHg,?,蛛网膜下腔出血症状,?,3,周内发生过消化道、泌尿道出血,?,卒中症状出现时伴有癫痫发作,?,48h,内用过抗凝剂或肝素,?,PT15,，,PLT10,万,/mm,3,，血糖,22.2mmol/L,超选择性脑动脉内溶栓治疗 禁忌症： ?发病前3个月有过卒中、,超选择性脑动脉内溶栓治疗,DSA,脑血管造影,TIMI,：,?,0,级：完全闭塞，无血流,?,1,级：阻塞区域少量造影剂通过，末梢血管不显影,?,2,级：末梢血管显影，血流缓慢,?,3,级：造影正常，,1/2,远端血管充分灌注,超选择性脑动脉内溶栓治疗 DSA脑血管造影TIMI： ?0级,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤,形态和大小,?,形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间,动脉瘤。,?,大小：按直径大小分为四类,?,小动脉瘤：,小于,0.5cm,?,一般动脉瘤,:,大于,0.5cm,小于,1.5cm,?,大型动脉瘤,:,大于,1.5cm,小于,2.5cm,?,巨大动脉瘤,:,大于,2.5cm,形态和大小 ?形态：大致分为囊,病因,?,1.,先天性动脉瘤,最为多见，占,80%,90%,，大多呈囊状,。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄,弱而又承受血流冲击力最大有关。,?,2.,后天因素,与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占,10%,18%,。,?,.,感染性动脉瘤,又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占,0.5%,2.0%,。,?,.,外伤性动脉瘤,又称假性动脉瘤，占,0.5%,左右。,病因 ?1.先天性动脉瘤,临床表现,?,1.,出血症状：,?,动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起,病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺,激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。,临床表现 ?1.出血症,临床表现,?,2.,非出血症状：,?,由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤,的体积和部位有关。,?,(1),颈内,后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑,下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。,?,(2),前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出,血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。,?,(3),大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。,?,(4),椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，,甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。,临床表现 ?2.非出血症状,Hunt,分级：,?,级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。,?,级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可,有、颅神经受累症状。,?,级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障,碍和颅内压增高表现。,?,级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅,昏迷和颅内压增高表现。,?,级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔,散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。,Hunt分级： ?级：微,血管造影,?,（,1,）造影时机：未破裂或病情属,级，在出血后应尽早造影，以便,尽早诊断、尽快治疗。,级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内,较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。,?,（,2,）造影方法：目前提倡行选择性全脑,DSA,（影血管造影数字减）。除,常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉,瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位,加斜位像或颅底位像。,?,（,3,）多发动脉瘤占,15%20%,，其中破裂动脉瘤的征像是：动脉瘤,较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；载瘤或主干动脉有血管痉挛,；出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。,血管造影 ?（1）造影时机,前交通动脉瘤,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,后交通动脉瘤,大脑中动脉瘤,大脑中动脉瘤,治疗原则,?,动脉瘤的治疗取决于,?,病人的身体状况,?,动脉瘤的大小及其解剖位置,?,外科医师的手术能力,?,手术室的设备水平,?,对症治疗,?,三降（降血压、降颅压、降体温）,?,两抗（抗血管痉挛、抗感染）,?,一引流（脑室引流或腰大池引流）,?,病因治疗,?,开颅手术,?,血管内栓塞,治疗原则 ?动脉瘤的治疗取决于,治疗,?,手术治疗,?,血管内栓塞术,?,非手术治疗,治疗 ?手术治疗,手术治疗,手术治疗,手术治疗,?,防止或减少动脉瘤出血的机会；,?,保证正常的脑血液循环，尽可能不发生,?,脑缺血性神经功能保碍。,手术治疗 ?防止或减少动,手术时机,?,患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属、级的,病例不需等待而尽早手术；级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为,宜，多在出血后,1,周以后手术；、级病例，除有明显的颅内血肿或脑,积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术,疗法，直到患者好转后再手术；,?,脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时,，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但,Yasargil,并不主张这样；,?,颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者,情况改善后再手术；,?,脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者,虽有偏瘫等神经功能障碍，,CT,扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较,清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟,进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。,手术时机 ?患者术前的情,手术方式,?,分直接手术与间接手术两类：,?,直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处,理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加,固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉,瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能,保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗,方法：,手术方式 ? 分直接手术与间接,颅内,动脉,瘤术,中模,拟图,颅内动脉瘤术中模拟图,手术方式,?,间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内,动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前,必须做,Matas,试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情,况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环,良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至,死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待,其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结,扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）,完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如,Selverstone,夹，在较长时间内（数天至,10,余天）逐渐将动,脉阻断。,手术方式 ?间接手术系指结,颅内动脉瘤术前和术后,DSA,颅内动脉瘤术前和术后DSA,血管内栓塞术,血管内栓塞术,概念,?,属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导,引管，再经导引管插入微导管（如,Magic-BD2L,、,Tracker-,10,或,18,）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料,（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。,概念 ?属于介入,支架,(Stent) +,线圈,(Coil),支架(Stent) +线圈(Coil),Stent + coils,Stent + coils,宽颈、宽基底动脉瘤,宽颈、宽基底动脉瘤,适应症,?,手术探查夹闭失败。,?,患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。,?,动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大,。,?,因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动,脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动,脉分叉部动脉瘤。,?,某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、,巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动,脉瘤。,?,患者不愿接受手术。,适应症 ?手术探,方法,?,弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微,弹簧圈（,MDS,）、电解铂金微弹簧圈（,GDC,），经微导管,送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以,MDS,、,GDC,为最好、,安全可靠。,?,可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的,Magic-,BD2LPE,（或,TE,）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下,，先用每毫升含碘,180mg,的非离子造影剂充盈球囊，经血管,造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等,量的永久性栓塞剂,球囊充填剂（,HEMA,）将动脉瘤永久,闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵,窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通,动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱,性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。,方法 ?弹簧圈栓塞术,?,非手术治疗,?非手术治疗,适应征,?,急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；,?,病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需延,迟进行；,?,动脉瘤位于手术不能达到的部位；,?,拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。,适应征 ?急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；,具体措施,?,患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；,?,严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变,化；,?,加强护理，预防各种并发症；,?,用导泻剂防止便秘；,?,有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；,?,血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血,压；,?,止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；,?,抗脑血管痉挛的治疗；,?,防治脑积水的措施。,具体措施 ?患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； ?严密观,疗效评价,?,1.,治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。,?,2.,好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部,分恢复工作。,?,3.,未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。,疗效评价 ? 1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常,Company,LOGO,谢,谢,Company LOGO 谢 谢,