妊娠滋养细胞疾病-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,妇产科,全拼或紫光输入法,qing,E-mail:sumsqing,Mobile:13602826099,2008/10/15,妊娠滋养细胞疾病,G,estational Trophoblastic Disease,GTD,杨 铭 越,2024/8/26,妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblas,1,目的要求,1.,了解滋养细胞疾病的概念。,2.,掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则及随访发方法。,3.,掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床表现、诊断及治疗原则。,2024/8/26,目的要求2023/9/2,2,概念,1.葡萄胎(hydatidiform mole),2.侵蚀性葡萄胎,(invasive mole),妊娠滋养细胞肿瘤,3.绒毛膜癌,（绒癌）,(choriocarcinoma),4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见),妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,.,分类,2024/8/26,概念1.葡萄胎(hydatidiform mole)妊娠滋养,3,概念,各病之间有一定关系,:,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛癌,葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕,妊娠滋养细胞肿瘤,:,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,.,2024/8/26,概念各病之间有一定关系:2023/9/2,4,葡萄胎,第一节,Hydatidiform Mole,2024/8/26,葡萄胎第一节 Hydatidiform Mo,5,概念,葡萄胎,妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄,.,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole）,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名,。,分类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,2024/8/26,概念葡萄胎妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,6,分类,完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块,部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎,2024/8/26,分类完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充,7,发生率,我国约,0.08%,东南亚地区,1/500600,欧美,1/15002000,葡萄胎史,13%,，,40,倍于第一次。,2024/8/26,发生率我国约0.08%2023/9/2,8,发病相关因素,完全性葡萄胎,地域差异 （种族因素）,营养状况与社会经济,因,素,年龄,前次妊娠有葡萄胎史,部分性葡萄胎,尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,2024/8/26,发病相关因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎2023/9,9,病因,确实原因不明。但可疑原因许多，如：,胚胎早期死亡,营养缺乏,病毒感染,家族易感性及再发倾向,.,年龄,40,岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高,10,倍。,20,岁亦是高危,孕卵缺陷,受精异常,2024/8/26,病因确实原因不明。但可疑原因许多，如：2023/9/2,10,葡萄胎发生学说,空卵受精学说，葡萄胎为,单倍体,双精子受精学说：葡萄胎为3倍体,2024/8/26,葡萄胎发生学说空卵受精学说，葡萄胎为2023/9/2,11,病理,肉眼,：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡间充满血及血块,.,完全性葡萄胎：整个宫腔,弥漫性,充满水泡，无胎儿及附属物。,部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死,。,2024/8/26,病理肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体,12,病理,镜下,:,滋养细胞不同程度增生,.,绒毛间质水肿,.,间质内血管消失或极少的无功能血管,部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻,2024/8/26,病理镜下:滋养细胞不同程度增生.2023/9/2,13,病理生理,滋养细胞增生产生大量的,HCG,刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞,发生黄素化,黄素化囊肿,.,完全性葡萄胎,3050%,发生,部分性葡萄胎一般不发生,2024/8/26,病理生理滋养细胞增生产生大量的HCG2023/9/2,14,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型46，XX（90%和46，XY三倍体,胚胎或胎儿组织缺乏,存在,绒毛水肿,弥漫,局限,滋养细胞增生,弥漫,局限,绒毛呈扇形,缺乏,存在,滋养层基质内陷缺乏,存在,羊膜、胎儿红细胞缺乏,存在,2024/8/26,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征 完全,15,良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,2024/8/26,良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿2023/9/2,16,葡萄胎妊娠,2024/8/26,葡萄胎妊娠2023/9/2,17,2024/8/26,2023/9/2,18,部分性葡萄胎妊娠,2024/8/26,部分性葡萄胎妊娠2023/9/2,19,临床表现,随着超声检查和,HCG,测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,子痫前期征象,卵巢黄素化囊肿,腹痛,甲状腺功能亢进征象,2024/8/26,临床表现随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎,20,临床表现,停经后阴道流血 一般停经,24,个月,(,平均,12,周,),始,出血多时可有水泡样组织随着排出,贫血、继发感染,腹痛 葡萄胎增长迅速,子宫急速增大,下腹部胀痛,子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔积血，,2024/8/26,临床表现停经后阴道流血 一般停经24个月(平均12,21,临床表现,卵巢黄素囊肿 ：,2560%,有黄素囊肿,妊高征征象 葡萄胎在孕,24,周前即可发生妊高征征象。约,1/4,发展为先兆子痫。,甲状腺功能亢进征象,10%,葡萄胎合并轻度甲亢、,2%,出现甲亢体征,绒毛膜促甲状腺素。,感染及贫血：反复出血、抵抗力、,宫口开放,滋养细胞肺栓塞,2%,发生急性呼吸窘迫,2024/8/26,临床表现卵巢黄素囊肿 ：2560%有黄素囊肿2023/9/,22,葡萄胎排空后,HCG,的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为,9,周,最长不超过,14,周,葡萄胎排空后,HCG,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,高危因素有,HCG100,000U/L,子宫明显大于相应孕周,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,年龄,40,岁和重复葡萄胎,2024/8/26,葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周,23,诊断,临床表现,：,症状,、,体征,辅助检查,HCG：尿HCG酶联免疫吸附,试验，血,-HCG。,B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎,超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音,根据动态变化或结合超声作出诊断,2024/8/26,诊断 临床表现 ：症状 、体征2023/9/2,24,诊,断,流式细胞测定 ：,确定二倍体或三倍体,其他：,胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等,组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,2024/8/26,诊 断流式细胞测定 ：2,25,葡萄胎的超声诊断,2024/8/26,葡萄胎的超声诊断2023/9/2,26,鉴别诊断,:,1.,流产,2.,多胎妊娠,3.,羊水过多,2024/8/26,鉴别诊断: 1.流产2023/9/2,27,处 理,清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道,备血,充分扩张宫颈管。,一般尽量一次吸宫干净,子宫过大者可在,1,周后进行第二次刮宫。,术时可使用宫缩剂 。,有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情,首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔,在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,2024/8/26,处 理 清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时清宫,28,处理,子宫切除术,40,岁 其恶变率为年轻者的,46,倍,或先行吸宫后切除子宫,.,黄素囊肿的处理 一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除,.,预防性化疗,：,不作常规推荐，不能替代随访,适用于有高危因素且随访困难者,子宫切除术：,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,2024/8/26,处理子宫切除术 40岁 其恶变率为年轻者的46倍,或先,29,预防性化疗的条件,年龄,40岁,葡萄胎排出前HCG值异常升高,100Ku/L,葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降,子宫明显大于停经月份,黄素囊肿,6cm,滋养细胞高度增生或伴有不典型增生,无条件随访者,方法,:,一般用5- FU或KSM单药化疗12疗程.,2024/8/26,预防性化疗的条件年龄40岁2023/9/2,30,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,HCG,定量测定,注意有无异常阴道流血等症状,妇科检查,定期或必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,2024/8/26,随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义2023/9/2,31,HCG,随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续,3,次正常，然后每个月一次持续至少半年,此后可每半年一次，共随访,2,年,国外也推荐每,2,个月一次，共随访,1,年,2024/8/26,HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月,32,随访：葡萄胎随访极为重要,.,内容：主要是临床表现,.,查血或尿的,HCG,葡萄胎清宫后,1,次,/,周，直到,连续,3,次,正常,1,次,/1,月,6,个月,1,次,/6,个月,1,年,共,2,年，测定,hcG,临床表现，辅助检查。,葡萄胎随访期间应避孕,.,2024/8/26,随访：葡萄胎随访极为重要.内容：主要是临床表现.查血或尿的,33,侵蚀性葡萄胎,第二节,妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,2024/8/26,侵蚀性葡萄胎第二节 妊娠滋养细胞肿瘤2023/9/2,34,妊娠滋养细胞肿瘤,60%,继发于葡萄胎,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,2024/8/26,妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎2023/9/2,35,概念,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约,520%,。,来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后,6,个月内发生。,半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。,2024/8/26,概念侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,36,侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,2024/8/26,侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿2023/9/2,37,病,理,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下：,侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,2024/8/26,病,38,病理,肉眼观：,可见水泡状物或血块,显微镜检,：,见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生.具有很强的侵蚀力。,组织学分3型：,2024/8/26,病理 肉眼观：2023/9/2,39,病理,组织学分,3,型：,1,型,:,大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死,.,2,型,:,少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死,.,3,型,:,几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形态极似绒癌,.,2024/8/26,病理组织学分3型：2023/9/2,40,临床表现,1. 原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.,2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.,3. 转移灶表现 常见部位依次为肺,阴道,宫旁,脑.表现据部位不同而异.,无转移,:,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,2024/8/26,临床表现 1. 原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫,41,转移灶表现,肺：咳嗽、咯血、,X-,线见阴影，,宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血,脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐 头晕 昏迷,转移灶症状,肺转移,常见,阴道转移,第二常见,肝，脑转移,主要致死原因,其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,2024/8/26,转移灶表现肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，2023/9/2,42,阴道外阴转移瘤,2024/8/26,阴道外阴转移瘤2023/9/2,43,巨大脑转移瘤伴颅内高压,2024/8/26,巨大脑转移瘤伴颅内高压2023/9/2,44,临床诊断,症状和体征,葡萄胎排空后或流产,足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血,和（或）转移灶及其相应症状和体征,应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,2024/8/26,临床诊断症状和体征2023/9/,45,诊断,1.,病史及临床表现,.,2.HCG,连续测定 葡萄胎清宫术后,12,周以上或子宫切除术后,8,周以上,-HCG,仍持续高于正常水平,.,曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性,.,临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠,.,2024/8/26,诊断1.病史及临床表现.2023/9/2,46,血,HCG,测定 葡萄胎后,GTN,主要的诊断依据,葡萄胎后诊断标准,HCG,测定,4,次呈平台状态（,10,），并持续,3,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,，,21,日,HCG,测定,3,次升高（,10,），并至少持续,2,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,日,HCG,水平持续异常达,6,个月或更长,排除妊娠物残留或再次妊娠,2024/8/26,血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 2023/9/,47,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,HCG 4,周以上血,HCG,仍持续高水平，或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠,2024/8/26,非葡萄胎后GTN诊断标准2023/9/2,48,诊断,3.声像学检查 B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.,子宫原发病灶、盆腔转移,.,胸部X线摄片：肺转移,CT ：较小病灶的肺转移、脑转移,磁共振检查：肝、脑转移,4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊,。,2024/8/26,诊断3.声像学检查 B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫,49,子宫肌层病灶超声所见,2024/8/26,子宫肌层病灶超声所见2023/9/2,50,子宫肌层病灶彩超所见,2024/8/26,子宫肌层病灶彩超所见2023/9/2,51,处理,同绒癌,化疗：同绒癌,手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求 切除子宫,2024/8/26,处理同绒癌2023/9/2,52,随访,时间:,第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次,.,内容:同葡萄胎.,2024/8/26,随访时间:第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此,53,绒毛膜癌,(,绒癌,),2024/8/26,绒毛膜癌(绒癌)2023/9/2,54,概念,绒毛膜癌：继发于葡萄胎（,50%,）、流产（,25%,）、足月妊娠（,25%,）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官,.,少数继发于异位妊娠,.,绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病,.,2024/8/26,概念 绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月,55,绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,镜下特点：,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,2024/8/26,绒癌病理特征大体观：2023/9/2,56,病理,巨检：,绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫壁、穿出浆膜层。,易于宫旁静脉中形成癌栓。,卵巢亦多形成黄素囊肿。,2024/8/26,病理 巨检：2023/9/2,57,病理,显微镜,与其他肿瘤有明显区别,绒癌无固有的结缔组织间质,无固有血管。,仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。,不能找到绒毛结构,绒癌主要经血道转移,转移早且广泛,:,肺,阴道,宫旁,脑,肝,肾,2024/8/26,病理 显微镜2023/9/2,58,广泛肺转移伴呼吸衰竭,2024/8/26,广泛肺转移伴呼吸衰竭2023/9/2,59,Cervical lesion of choriocarcinoma,2024/8/26,Cervical lesion of choriocarci,60,临床表现,先行妊娠至绒癌发病时间,44%,3,月，,67.2%,1,年，,32.8%1,年,1.,子宫绒癌,:,阴道出血,最主要症状 产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血,.,腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血 子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂 急腹症,.,2024/8/26,临床表现 先行妊娠至绒癌发病时间44%3月，67.2% ,61,临床表现,盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等,.,假孕症状 肿瘤产生的,HCG,及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。,2024/8/26,临床表现盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等,62,临床表现,2.,转移灶表现,肺转移灶 因部位而异：,侵及支气管,咳嗽、血痰、反复咯血,阻塞支气管,肺不张,侵及胸膜,胸痛、血胸,急性肺阻塞,肺动脉高压、呼吸循环功能障碍,X-,线可见转移结节影,2024/8/26,临床表现2.转移灶表现2023/9/2,63,临床表现,阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起,破溃引起出血甚至大出血,.,脑转移 常继发于肺转移,是绒癌致死的主要原因,.,临床分,3,期,:,瘤栓期,脑瘤期,脑疝期,猝倒、失明、失语,头痛、呕吐、昏迷,脑疝、死亡,2024/8/26,临床表现阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起,破溃引起出血,64,诊断,临床表现,:,流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,HCG,升高,绒癌,.,葡萄胎流产后,1,年以上,绒癌,.,葡萄胎流产后,0.51,年内则可能,侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别,.,2024/8/26,诊断 临床表现:2023/9/2,65,诊断,HCG,测定：,是诊断绒癌的最重要手段,.,一般情况下,-HCG,降至正常值的时间如下,:,葡萄胎清宫后,84100,天,;,人流术后,30,天,;,自然流产后,19,天,;,足月妊娠分娩后,12,天,;,宫外孕术后,89,天,.,2024/8/26,诊断 HCG测定：2023/9/2,66,诊断,血清,/,脑脊液,-HCG,比,20/1,，脑转移。,声像学诊断,:,B,超诊断子宫内病灶,.,彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性,.,2024/8/26,诊断 血清/脑脊液-HCG比 20/1，脑转移。2023,67,诊断,组织学诊断,:,标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死,绒癌,;,可见绒毛,排除绒癌,(,侵蚀性葡萄胎,?,宫外孕,?),成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,2024/8/26,诊断组织学诊断:2023/9/2,68,鉴别诊断,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,胎盘部位滋养细胞肿瘤,合体细胞子宫内膜炎,胎盘残留,2024/8/26,鉴别诊断葡萄胎2023/9/2,69,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期,(FIGO, 2000年),I期,病变局限于子宫,II期,病变扩散,但仍局限于生殖器官,(附件、阴道、阔韧带),III期,病变转移至肺,有或无生殖系统病变,期,所有其他转移,2024/8/26,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年,70,鉴别诊断：,表,36-1,绒癌与其他疾病的鉴别,葡萄胎,侵蚀性,葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘部位滋,养细胞肿瘤,合体细胞子,宫内膜炎,胎盘残留,先行妊娠,无,葡萄胎,各种妊娠,各种妊娠,各种妊娠,流产、足月产,潜伏期,无,多在,6,个月以内,常超过,6,个月,多在,1,年内,无,无,绒毛,有,有,无,无,无,有，退化,滋养细胞,增生,轻重,轻重，成团,重，成团,中间型滋养细胞,散在，不增生,无,浸润深度,蜕膜层,肌层,肌层,肌层,浅肌层,蜕膜层,组织坏死,无,有,有,无,无,无,转移,无,有,有,少,无,无,肝、脑转移,无,少,较易,少,无,无,HCG,+,+,+,+,或,-,-,+,或,-,2024/8/26,鉴别诊断：表36-1 绒癌与其他疾病的鉴别葡萄胎侵蚀性绒毛,71,临床分期,国内分期,FIGO,分期,1,期 病变局限于子宫,1,期 病变局限于子宫,1a,期 无高危因素,1b,期 有,1,个高危因素,1c,期 有,2,个高危因素,高危因素： 治疗前,HCG,10,万,U/L,病程（从先行妊娠起）,6,个月,2024/8/26,临床分期国内分期FIGO分期1期 病变局限于子宫1期,72,临床分期,国内分期,FIGO,分期,期 病变转移至盆腔、阴道,期 病变超出子宫，局限于生殖器,a,期 宫旁组织或附件,a,期 无高危因素,b,期 转移至阴道,b,期 有,1,个高危因素,c,期 有,2,个高危因素,2024/8/26,临床分期国内分期FIGO分期期 病变转移至盆腔、阴道,73,临床分期,国内分期,FIGO,分期,期 病变转移至肺,期 病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累,a,期 病灶,3cm,阴影 一侧肺的一 半,a,期 无高危因素,b,期 肺转移超出,a,期 范围,b,期 有,1,个高危因素,c,期 有,2,个高危因素,2024/8/26,临床分期 国内分期 FIGO分期期 病变转移至肺,74,临床分期,国内分期,FIGO,分期,期 病变转移至脑、肝、肠、肾（全身转移）,期 所有其他部位转移,a,期 无高危因素,b,期 有,1,个高危因素,c,期 有,2,个高危因素,2024/8/26,临床分期国内分期FIGO分期期 病变转移至脑、肝、肠,75,改良,FIGO,预后评分系统,(FIGO, 2000,年,),评分,0,1,2,4,年龄,(,岁,),40,40,-,-,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,-,* 预后评分总分6分,为,低危，7分为高危,距前次妊娠时间,(,月,),4,4,6,7,12,13,治疗前血,HCG(mIU/ml),10,10,10,10,10,10,最大肿瘤大小,(,包括子宫,),3,4 cm,5cm,-,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,肝、脑,转移病灶数目,1,4,5,8,8,先前失败化疗,单药,二种或二种以上联合化疗,2024/8/26,改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年)评分01,76,治疗,原则以化疗为主,手术为辅,。,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗,根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,2024/8/26,治疗 原则以化疗为主,手术为辅 。2023/9/2,77,治疗,1.化疗:,用药原则:,低危患者首选单一药物化疗,高危患者首选联合化疗,1期,单药,期,期,联合化疗,期或耐药者,EMA-CO方案,副反应:骨髓抑制、脱发,消化道反应,肝功能损害.,2024/8/26,治疗1.化疗: 2023/9/2,78,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物,剂量、,给药途径、疗程日数疗程间隔,MTX,0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日,2周,Weekly MTX,50mg/,m,2,肌内注射,1周,MTX +,1mg/(kgd),肌内注射，第1,3,5,7日,2周,四氢叶酸,0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日,(CF) （24小时后用）,MTX,250mg,静脉滴注,维持12小时,Act-D,1012g/(kgd)静脉滴注，连续5日,2周,5-Fu,2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日 2周,2024/8/26,推荐常用单药化疗药物及其用法 药物 剂量、 给,79,联合化疗方案及用法,方案,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,5-Fu+KSM,3周,5-Fu,2628mg/kgd，静脉滴注8日,KSM6g/kgd，,静脉滴注8日,2024/8/26,联合化疗方案及用法方案 剂量、给药途径、疗程日数,80,联合化疗方案及用法（续）,EMA-CO,疗程间隔2周,第一部分EMA,第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时,第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）,第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。,第4至7日 休息（无化疗）,第二部分CO,第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注,2024/8/26,联合化疗方案及用法（续）EMA-CO,81,化疗疗效评估,每一疗程结束后,每周一次测定血,HCG,，结合妇科检查、超声、胸片、,CT,等检查,在每疗程化疗结束至,18,日内，血,HCG,下降至少,1,个对数称为有效,2024/8/26,化疗疗效评估每一疗程结束后2023/9/2,82,毒副反应：,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,防治：,化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,2024/8/26,毒副反应：2023/9/2,83,治疗,停药指征 症状、体征消失,HCG,正常,1,次,/,周,3,次,再治疗,23,疗程,随访,5,年无复发,.,化疗停药指征（低危,GTN,）,HCG,每周测定一次，连续,3,次阴性后至少给予一个疗程化疗,对于化疗过程中,HCG,下降缓慢和病变广泛者通常给予,2,3,个疗程的化疗,2024/8/26,治疗停药指征 症状、体征消失HCG正常,1次/周3,84,化疗停药指征,（高危,GTN,）,首选推荐：,持续到,HCG,阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，,再巩固,2,3,个疗程方可停药,对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐,FIGO,建议：,HCG,阴性后继续化疗,3,个疗程，其中,第一疗程必须为联合化疗,2024/8/26,化疗停药指征（高危GTN）首选推荐：2023/9/2,85,手术治疗,主要作为辅助治疗,对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,全子宫切除术：,对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗,对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,2024/8/26,手术治疗主要作为辅助治疗2023/9/2,86,手术治疗,病灶剜出术：,适用有生育要求的年轻妇女，血,HCG,水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶,肺切除术：,多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,2024/8/26,手术治疗病灶剜出术：2023/9/2,87,治 疗,放射治疗,主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,耐药复发病例的治疗,预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发,化疗：二线联合方案，如,EP-EMA,，,BEP,等,综合治疗和探索新的治疗手段,2024/8/26,治 疗放射治疗2023/9/2,88,随访,同侵蚀性葡萄胎,内容:同葡萄胎,严密随访，,时间:,第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次,至终生.,FIGO推荐:,IIII期随访1年，IV期2年,随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,2024/8/26,随访同侵蚀性葡萄胎,内容:同葡萄胎2023/9/2,89,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,Placental site trophoblastic tumor, PSTT,2024/8/26,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤2023/9/2,90,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,2024/8/26,概念起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤2023/,91,病理,大体观：,肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；,可局限于子宫肌层内，界限清楚；,也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色,镜下：,肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，,无绒毛结构,免疫组化：,HCG,和,HPL,阳性,2024/8/26,病理大体观：2023/9/2,92,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠,症状：,闭经后不规则阴道流血或月经过多,体征：,子宫均匀性或不规则增大,2024/8/26,临床表现发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后,93,临床表现,仅少数病例发生子宫外转移,受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,2024/8/26,临床表现仅少数病例发生子宫外转移2023/9/2,94,辅助检查,血,-HCG,：,多数阴性或轻度升高,与肿瘤负荷不成比例，,无评估预后的价值,HPL,：,一般为轻度升高或阴性,超声检查：,缺乏特异性,2024/8/26,辅助检查血-HCG：2023/9/2,95,组织学诊断,确诊依据,大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本,2024/8/26,组织学诊断确诊依据2023/9/2,96,临床分期,可采用,FIGO,分期中的解剖学分期,预后评分系统不适用于,PSTT,预后相关高危因素：,肿瘤细胞有丝分裂指数,5,个,/10HPF,距先前妊娠时间,2,年,有子宫外转移病灶,2024/8/26,临床分期可采用FIGO分期中的解剖学分期2023/9/2,97,处 理,手术：首选,全子宫切除及双侧附件切除术,年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢,术后辅助性化疗：,仅限于有高危因素者,首选方案为,EMA-CO,同其他滋养细胞肿瘤随访,2024/8/26,处 理手术：首选2023/9/2,98,重 点,1.,滋养细胞疾病的概念、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒癌之间的关系。,2.,萄萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则及随访的重要性及方法。,3.,侵蚀性葡萄胎及绒癌的病理、,临床表现、转移途径、诊断及治疗原则，化疗的重要性。,2024/8/26,重 点1.滋,99,1,葡萄胎的确诊依据是,A子宫增大已4个月，听不到胎心音,B阴道排出物中有水泡状组织,C血清一HCG超过100KU/L，持续不降,D子宫大于相应妊娠月份,EB型超声波检查见官腔内充满弥漫光点和小囊样无回声区,.,答案：B,2,侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌最常见的转移部位,是,A骨转移,B肝转移,C肺转移,D脑转移,E盆腔转移,答案：C,2024/8/26,1葡萄胎的确诊依据是2023/9/2,100,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,101,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,102,