肝豆状核变性中医诊治对策-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,肝豆状核变性中医诊疗策略,1,ppt课件,肝豆状核变性中医诊疗策略1ppt课件,肝豆状核变性,是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病,Wilson,于,1912,年详细报道，又称,Wilson,病,2,ppt课件,肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病2ppt,本病人群发病率为,0.53/10,万，其同胞患病风险为,1/4,，杂合子或病变基因携带者频率为,1/1001/200,，阳性家族史达,2550%,绝大多数限于一代同胞发病或隔代遗传，偶有连续两代发病,该病在大多数欧美国家少见，在意大利南部撒丁岛及西西里岛、以色列、东欧、罗马利亚及日本等地区发病率较高,3,ppt课件,本病人群发病率为0.53/10万，其同胞患病风险为1/4，,在我国安徽省含山县所做的流行病学调查显示：中国汉人,WD,发病率和患病率均较高,(,分别为,2.66/10,万，,6.21/10,万,),我院神经科,20002010,年神经遗传病门诊统计，该病居全部单基因遗传病的第,1,位,本病在我国是一较为常见的神经遗传病,4,ppt课件,在我国安徽省含山县所做的流行病学调查显示：中国汉人WD发病率,本病属少数可以治疗的神经遗传疾病之一,早期诊断及时和有效的治疗常可获得与健康人一样的生活和寿命,许多患者由于没有得到及时的诊断而丧失有效的治疗机会，,最后常,因肝功能衰竭、出血、感染等而死亡,5,ppt课件,本病属少数可以治疗的神经遗传疾病之一5ppt课件,中医认识,古代文献对本病缺乏系统阐述,本病青少年多见，同胞中常有发病,多缓慢起病，逐渐加重,临床表现,:,肢体震颤、肌僵直、易暴易怒、言语不清、口臭流涎、大便燥结等,6,ppt课件,中医认识古代文献对本病缺乏系统阐述6ppt课件,先天禀赋不足是引起本病的根本原因,情志失调、饮食不节、劳倦内伤、,外伤,等可诱发和加重本病,遗传缺陷明显,先天不足,肾中精气素亏,肝血亦虚,精不生血,血不养精,阴不敛阳,虚风内动或肝失条达,情志失畅,或升发太过,津液不布,血运不畅,胆汁不泌,铜毒不泄,以致铜毒、湿热、瘀血、痰浊内蕴上冲,变生诸症,本病病位在肝肾,不独居于肝,7,ppt课件,先天禀赋不足是引起本病的根本原因7ppt课件,病理改变,1,、肝脏,光镜,:,小叶周边区,肝细胞核内糖原变性,(,最早出现,),核内糖原,:,成块或呈空泡状，有中等程度的脂肪浸润、脂肪变性,线粒体,:,体积增大、膜分离、嵴扩张、呈晶体状排列，有空泡、基质呈显著颗粒状,8,ppt课件,病理改变 1、肝脏8ppt课件,肝脏,:,脂肪浸润 肝硬化,(,变化速度个体差异很大,),患者可发生慢性活动性肝炎，有单核细胞浸润，碎屑样坏死，坏死可越过界板，,出现肝实质塌陷，桥接样坏死和肝纤维化,肝脏病变可自然缓解，,可进展为大结节性肝硬化或很快发展为暴发性肝衰竭,9,ppt课件,肝脏: 脂肪浸润 肝硬化9ppt课件,肝硬化形成过程中可有肝实质的炎性细胞浸润、实质坏死,最终形成大结节性或大结节小结节并存的肝硬化，纤维分隔可宽可窄，胆管增生，,10,ppt课件,10ppt课件,2,、脑,整个神经系统均可受累，而以豆状核、视丘、尾状核、脑岛受累较重，以豆状核内的壳核最为显著,肉眼：大脑半球有不同程度萎缩，豆状核缩小、软化和小空洞形成,组织学上：神经细胞变性坏死，星形胶质细胞肥大、增生和变性,11,ppt课件,2、脑整个神经系统均可受累，而以豆状核、视丘、尾状核、脑,3,、肾脏,铜在近曲小管沉着，脂肪变性和水样变性,4,、角膜,铜沉着在角膜后,Descemet,膜的周围形成,棕绿色的色素沉着,，称,Kayser-Fleischer,环,12,ppt课件,3、肾脏12ppt课件,肝豆状核变性,患者出生后不久，铜离子开始在肝、脑等部位沉积,早期病变轻微，临床症状不显,病情进展，病变范围弥散，临床症状出现,临床表现,13,ppt课件,肝豆状核变性患者出生后不久，铜离子开始在肝、脑等部位沉积临床,虽在婴儿期肝脏就已有铜的蓄积，但,6,岁前罕有肝病症状发生，而,50%,在,15,岁前发病,首发症状：,42%,为肝病表现,34%,为神经系统,10%,为精神症状,12%,为继发于肝病的内分泌或血液系症状,1%,为肾损害表现,约,25%,患者同时出现两个以上系统受累表现,14,ppt课件,虽在婴儿期肝脏就已有铜的蓄积，但6岁前罕有肝病症状发生，而5,“,三大,”,临床主要表现,NS,病变 精神异常,肝脏损害,15,ppt课件,“三大”临床主要表现 NS病变 精神异常肝,神经系统表现,多晚于肝脏疾病出现，发病年龄,20,30,岁,早期表现轻微,，主要包括行为改变，学习成绩下降，动作协调能力降低，写字速度变慢，字迹潦草、字体变小或变大，说话声音变低等,病情继续发展，,渐进性加重，出现姿位性震颤，亦可有静止性并有意向性震颤，流涎，吞咽困难，构语障碍，动作笨拙，步态不稳，肌张力障碍，肌强直状态，偶有偏头痛、失眠及,强直,-,阵挛发作,早期不显，渐进发展,16,ppt课件,神经系统表现多晚于肝脏疾病出现，发病年龄2030 岁早期不,精神症状,轻者仅表现焦躁，易激惹,重者,常发生稀奇古怪的,行为异常,，或以,冲动为特征的伤人及自伤等侵害行为,早期常有明显的人格和,情感,改变,随病情进展有,精神分裂症,样症状，与相应症状的精神病几无区别,17,ppt课件,精神症状轻者仅表现焦躁，易激惹17ppt课件,肝脏损害,肝病的类型各不相同，病种范围较广,无临床症状或仅有生化检查异常,仅有肝、脾肿大,严重的暴发性肝衰竭,短暂的类似急性病毒性肝炎的临床表现,出现与自身免疫性肝炎难以区分的临床特征或不典型自身免疫性肝炎或对皮质类固醇标准疗法反应不敏感,18,ppt课件,肝脏损害肝病的类型各不相同，病种范围较广18ppt课件,其他表现,眼,K-F,环,葵花状白内障,19,ppt课件,其他表现眼19ppt课件,血液系统,WD,病程中常出现急性血管内溶血，至少,15%,的患者溶血表现明显,较肝病表现超前数年，溶血发生时常无,K-F,环,以肝脏损伤为主的患者，急性肝功能衰竭，严重失代偿性肝硬化，凝血因子合成减少、血小板质量差，脾大可致血小板减少和白细胞减少，使,WD,患者存有出血倾向,20,ppt课件,血液系统 20ppt课件,肾脏,WD,肾功能受损程度不一，包括肾小球滤过率降低，肾血流量减少和肾小管病变,近曲小管,受累可有,氨基酸尿、糖尿、尿酸增高,(,伴血清尿酸低,),、高尿磷、高尿钙、蛋白尿,，后者包括低分子球蛋白和胶原分解产生的羟脯氨酸多肽,远曲小管,受累,pH,降至,5.2,以下，可致,肾结石,形成,21,ppt课件,肾脏21ppt课件,骨骼,可有脱钙，骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨关节痛，分离性骨软骨炎和软化钙化症,临床症状常不明显，,患者可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬,22,ppt课件,骨骼22ppt课件,其他表现,可作为本病的,主要症状、首发症状乃至唯一症状,:,心律失常，心肌病和植物神经功能异常,胰腺炎，胰腺受损有胰腺功能不全和糖尿病,甲状旁腺功能减退症,男性发育迟缓，乳房发育,年青女性有闭经、不孕不育和,习惯性流产,等,23,ppt课件,其他表现可作为本病的主要症状、首发症状乃至唯一症状:23pp,肝脏,无症状的肝肿大,孤立性脾肿大,血清转氨酶活力,(AST, ALT),持续升高,脂肪肝,急性肝炎,类似的自身免疫性肝炎,肝硬变,(,代偿或失代偿,),爆发性肝衰竭,WD,病人肝脏，神经病变和精神异常的临床模式,神经系统病变,运动障碍,(,震颤，不自主运动,),流涎，构音障碍,强直性肌张力障碍,假性球麻痹,癫痫发作,偏头痛,失眠,24,ppt课件,WD病人肝脏，神经病变和精神异常的临床模式24ppt课件,精神异常,抑郁,神经症,人格改变,精神病,其他系统,肾脏异常：氨基酸尿和肾结石,骨骼异常：早产儿骨质疏松症和关节炎,心肌病，心律失常,胰腺炎,甲状旁腺功能减退症,月经失调，不育不孕，习惯性流产,25,ppt课件,精神异常其他系统25ppt课件,脑部影像学改变,有神经或精神症状的,WD,患者，头颅,CT,、,MRI,常有明显的异常发现,头颅,CT,MRI:,T1,加权像多呈低信号或稍低信号,T2,加权像和质子密度像多表现为对称性高信号，部分病人可见低信号,T2,加权像是检出,WD,脑部病变的最佳序列,一些特征性的脑部影像甚至在症状前期即可出现,MRI,是,WD,诊断乃至鉴别诊断的最佳手段,26,ppt课件,脑部影像学改变 有神经或精神症状的WD患者，头颅CT、MRI,启 示,(1),青少年患者若有病因不明的,肝炎、肝硬化、脾肿大、脾功能亢进、肾炎、关节炎、溶血性贫血、器质性精神病、黄疸、食管静脉曲张破裂出血、脑病,(,尤其锥体外系,),等疾病的症状,特别是多个系统损害的症状同时或先后发生时,要想到,WD,的可能,(2),不明原因较长时间,的以,肢体震颤,特别是以,姿位性震颤或意向性震颤,为主要表现的锥体外系症状,27,ppt课件,启 示27ppt课件,(3),讲话口齿不清、饮水呛咳、吞咽困难而无周围性,、,、,对颅神经损害,(4),精神症状合并肝病史或,(,及,),肝病症状,(5),不明原因反复发作的溶血性贫血,(6),不明原因的血尿、肾小管功能不全或骨骼病变,28,ppt课件,(3) 讲话口齿不清、饮水呛咳、吞咽困难而无周围性、,(7),在本家族,(,尤其同胞,),中有该病或上述症状者,应高度怀疑本病,(8),对怀疑,WD,者可先用裂隙灯检查患者有无特征性的角膜,K,F,环,阳性者可初步诊断,(9),确诊需行铜代谢检查,其特点为血清总铜量、血清铜氧化酶及血清铜蓝蛋白均明显降低,尿铜明显增高,29,ppt课件,(7) 在本家族(尤其同胞) 中有该病或上述症状者,应高度怀,(10),在无条件行铜代谢检查的医院,对疑诊者行颅脑,CT(,或,MRI),及腹部,B,超检查亦有助于诊断,脑型,WD,的颅脑,CT,大多数表现为脑室系统,尤其是侧脑室前角扩大,(,尾状核变性萎缩所致,),和双侧基底节区对称性低密度影,(,豆状核及丘脑变性软化所致,),颅脑,MRI,可更清晰地见到基底节区长,T1,长,T2,信号,腹部,B,超可见大多数患者肝脏回声光点明显增多增粗增强,脾脏往往增大,（,11,）对,WD,患者,的一级亲属、无症状或高度怀疑为,WD,，铜生化及,K,F,环检查未能确诊者，必须进行基因突变筛查,30,ppt课件,(10) 在无条件行铜代谢检查的医院,对疑诊者行颅脑CT(或,临床治疗,31,ppt课件,临床治疗 31ppt课件,减少食物中铜的摄取,WD,患者应坚持低铜高蛋白饮食：,禁食含铜高食物药物,:,肥猪肉、动物内脏（猪肝、牛肝）和小牛肉等肉类,;,各种豆类、坚果类和蕈类,;,软体动物,(,乌贼、鱿鱼、河蚌、螺蛳等,),和虾蟹类,;,龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎、僵蚕等中药及巧克力、可可、咖啡等,尽量少吃含铜较高的食物,:,牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、荠菜、茄子、芋头、葱、糙米、标准面和蜂蜜等,适宜日常摄食的含低铜食物,:,精白米、面,瘦猪肉、瘦鸡鸭肉,(,去皮去油,),、马铃薯、小白菜、萝卜、藕等。牛奶不仅含铜量低,而且长期服用有排铜效果,32,ppt课件,减少食物中铜的摄取WD患者应坚持低铜高蛋白饮食：32ppt课,药物治疗,驱铜治疗,右旋青霉胺,二巯基丁二酸钠,(,胶囊,),等,33,ppt课件,药物治疗 驱铜治疗右旋青霉胺二巯基丁二酸钠 (胶囊)等 33,中医药治疗,经过多年探索，中医药在,WD,治疗上取得了重大进展,中医药能够减少机体铜吸收，促进体内铜的排出，改善临床症状，提高病人生存质量并有良好的治疗依从性、极少的副作用,这些成果已得到了一致公认,中医药可充分满足本病病人享有安全、有效且可长期维持治疗的基本用药要求，代表了本病药物治疗方向,34,ppt课件,中医药治疗经过多年探索，中医药在WD治疗上取得了重大进展34,肝肾不足是辨证治疗的中心，无论病程长短,病情轻重,均应时时顾护肝肾,病情发展的不同阶段,可因产生的病理产物如风、火、痰、瘀等不同，在不伤肝肾基础上，辨明标本轻重缓急而治之根据病情变化,制定相应治则治法,中药治疗本病的机理和途径与西药螯合剂有明显的不同,35,ppt课件,肝肾不足是辨证治疗的中心，无论病程长短,病情轻重,均应时时顾,中医辨证论治,1,痰湿中阻,湿热内蕴证：手足颤抖，言语含糊，行走困难，启步艰难，肢僵挛缩，口涎不止，口苦或臭，头目昏眩，纳谷不香，腹胀痞满，尿赤便结，鼻衄齿衄，黄疸水臌，舌质偏红或红，舌苔黄腻，脉弦滑数,2,痰瘀互结,痰瘀互结证：言语謇涩，肢体抖动，屈伸不利，表情呆板，反应迟钝，泛恶流涎，胸脘痞满，纳呆便秘，胁下积块，触按疼痛，肌肤甲错舌质黯淡或有瘀斑，苔薄腻，脉弦滑,36,ppt课件,中医辨证论治1痰湿中阻36ppt课件,3,肝气郁结,精神抑郁，反应迟钝，表情呆滞，或性情异常,急躁易怒,哭笑失常，肢体抖动，步态不稳，语言含糊，饮水呛咳，头昏且胀，胸胁或少腹胀闷窜痛，脘闷纳呆，舌质淡红苔白脉弦。,4,肝肾阴亏,肢体抖动，手舞足蹈，膝挛趾收，躯体扭转，步履蹒跚，酸楚频作，呆傻愚笨，言语含糊，腰酸腿软，头晕目眩，口咽干燥，五心烦热，盗汗便秘，舌干红，少苔，脉弦细数,37,ppt课件,3肝气郁结37ppt课件,5,脾肾阳虚,腹大胀满，纳呆便溏，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒神倦，四肢不温，面色（白光）白，遍身不泽，口淡不渴，肢体浮肿，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力,38,ppt课件,5脾肾阳虚 38ppt课件,1.,湿热内蕴证,治法：清热化湿，通腑利尿,推荐方药：肝豆汤，生大黄，黄连，黄芩，半枝莲，穿心莲，萆薢,39,ppt课件,1.湿热内蕴证39ppt课件,2,痰瘀互结证,治法：祛痰化瘀，活血散结。,推荐方药：肝豆灵，郁金，陈皮，黄连，大黄，莪术，丹参，姜黄，金钱草，泽泻,40,ppt课件,2痰瘀互结证40ppt课件,3.,肝气郁结证,治法：疏肝理气解郁,推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡，当归，白芍，黄芩，枳壳，莪术，香附，郁金,41,ppt课件,3.肝气郁结证41ppt课件,4.,肝肾阴亏证,治法：滋补肝肾，育阴息风。,推荐方药：左归丸加减。熟地，山茱萸，山药，枸杞子，菟丝子，牛膝，狗脊,玄参，丹皮，半枝莲,42,ppt课件,4.肝肾阴亏证42ppt课件,5.,脾肾阳虚证,治法：温补脾肾，化气行水。,推荐方药：济生肾气丸加减。干地黄，山茱萸，山药，制附子，肉桂，泽泻，茯苓，丹皮，川牛膝，车前子，白术，生大黄，半枝莲,43,ppt课件,5.脾肾阳虚证43ppt课件,针刺治疗,1.,基本穴位,:,选风府、哑门、至阳三穴,得气后出针。头部以四神聪,加百会而取之。双上肢以外关、合谷、中渚、后溪而取之。双下肢以悬钟、三阴交、太冲、申脉而取之,2.,辨证取穴,:,震颤、痉挛、强直，取百会、支沟、曲池。精神、智力障碍，取上星、人中、神门。流涎、吞咽困难，取廉泉、合谷、列缺。留针,45,分钟,44,ppt课件,针刺治疗44ppt课件,康复训练,1.,言语训练：构语障碍患者，从单音节开始训练，每天学习,1,2,个音节，对暂时发不出音节者，要先易后难，逐渐练习。能讲简单词句者，应鼓励并耐心训练患者多用语言与他人交流，口答问话，还可采用朗诵书报来训练发声,45,ppt课件,康复训练45ppt课件,2.,吞咽障碍训练,空咽法：指导患者闭口，用鼻深吸一口气后完全屏住呼吸，做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽,2,3,次,发音法：面对镜子进行紧闭口唇训练，口唇前突发,“,Wu,”,音，再向两侧旁拉发,“,Yi,”,音,冷刺激法：用冰喉镜或冰金属勺柄刺激上腭底部以诱发吞咽反射,46,ppt课件,2.吞咽障碍训练46ppt课件,肢体功能训练,尽早进行肢体被动运动训练,47,ppt课件,肢体功能训练47ppt课件,推拿治疗,根据肢体强直，肌张力障碍程度进行中医按摩循经治疗，以不同手法以增加全关节活动度、缓解强直和被动运动等。按摩手法常用揉法、捏法、叩击法、擦法等,48,ppt课件,推拿治疗48ppt课件,康复治疗,在,WD,的临床表现中常可见到有不同程度的功能障碍，如运动功能、言语功能、精神心理及智能等方面的障碍，其中运动障碍最为多见,临床上在低铜饮食的基础上，配合积极的合理的针灸、推拿及功能锻炼，有益于病情的康复,49,ppt课件,康复治疗在WD的临床表现中常可见到有不同程度的功能障碍，如运,谢谢,50,ppt课件,谢谢50ppt课件,