高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用,中国专家共识,1,PPT课件,高敏心肌肌钙蛋白,急性冠状动脉综合征（,acute coronary syndrome,，,ACS,）发病率高，致死致残率高，早期诊治能明显降低病死率，改善预后。,心肌损伤标志物，尤其是肌钙蛋白（,troponin,，,Tn,），是诊断心肌梗死和对,ACS,危险分层的主要依据之一。,2,PPT课件,急性冠状动脉综合征（acute coronary syndr,高敏心肌肌钙蛋白（,high-sensitive cardiac troponin,，,hs-cTn,）的检测比传统检测方法的敏感度和特异度更高，目前已在国内广泛使用。但由于进入临床应用的时间不长，对如何应用,hs-cTn,检测仍存有疑问。,3,PPT课件,高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitive cardia,制定,hs-cTn,在,ACS,中应用的共识，规范,hs-cTn,的应用，提升临床医生对,hs-cTn,用于,ACS,诊断、危险分层和预后判断的重要价值的认知，指导临床医生正确解读,hs-cTn,检测结果，以便快速建立或排除,ACS,诊断，及时合理治疗患者。,4,PPT课件,制定hs-cTn在ACS中应用的共识，规范hs-cTn的应用,一、,ACS,与心脏生物标志物,1,ACS,的概念：,ACS,是一组以急性心肌缺血症状为主要表现的冠状动脉疾病的总称，包括,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）、非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）和不稳定性心绞痛（,UA,）。,5,PPT课件,一、ACS与心脏生物标志物1ACS的概念：ACS是一组以,ACS,的主要病理机制,是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或内膜损伤，促进血小板聚集和纤维蛋白堆积，血栓形成，冠状动脉部分或完全闭塞，产生心肌缺血；,持续的心肌缺血引发心肌细胞坏死，称为心肌梗死。,6,PPT课件,ACS的主要病理机制 是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破,2,心脏损伤标志物临床应用的演变：,心肌细胞损伤后，细胞各种成分进入血液循环，其中某些成分能较为特异和敏感地反映心肌损伤，成为心肌损伤标志物。,心肌损伤标志物与临床表现、心电图一起为心肌梗死诊断提供依据。,7,PPT课件,2心脏损伤标志物临床应用的演变： 心肌细胞损,损伤的心肌细胞释放多种蛋白质和其他大分子，进入血液，心肌损伤标志物的应用经历了从天冬氨酸氨基转移酶（,AST,）到乳酸脱氢酶（,LDH,），再到肌红蛋白、肌酸激酶（,CK,）、心肌肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）和心肌肌酸激酶同工酶质量（,CK-MB mass,），最后到心肌肌钙蛋白（,cardiac troponin,，,cTn,）的发展过程。,8,PPT课件,损伤的心肌细胞释放多种蛋白质和其他大分子，进入血液，心肌,这一演变体现心肌损伤标志物检测的敏感度和特异度越来越高，目前非常微小的心肌损伤都能被检测出来，帮助医生认识到心肌损伤标志物不仅可以区分有无心肌梗死，也可用于,ACS,的危险程度分层。,9,PPT课件,这一演变体现心肌损伤标志物检测的敏感度和特异度越来越高，目前,二、,hs-cTn,概述,1,cTn,概述：,Tn,是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，由,TnI,、,TnT,和,TnC 3,个亚基组成复合体，,90%,位于横纹肌肌丝上。,TnI,和,TnT,心肌亚型（,cTnI,和,cTnT,）与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异度较高。,10,PPT课件,二、hs-cTn概述1cTn概述：Tn是横纹肌收缩的一种,当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是在胞浆中游离的少量,cTnI,和,cTnT,迅速释放进入血液循环，外周血浓度迅速升高，在发病后,4h,内即可测得。,随着心肌肌丝缓慢而持续降解，,cTnI,和,cTnT,不断释放入血，升高持续时间可长达,2,周，有很长的诊断窗口期。,11,PPT课件,当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是在胞浆中游离的少量c,cTn,对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，已取代,CK-MB mass,成为,ACS,诊断的首选心肌损伤标志物。,2007,年美国临床生化学会关于,ACS,生化标志物的指南，推荐,cTn,为诊断心肌梗死的首选生物标志物，,cTn,测定值应高于参考范围上限第,99,百分位值,同时要求检测方法在该值处的变异系数（,CV,）,10%,12,PPT课件,cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，已取代CK-,2,hs-cTn,：传统,cTn,检测灵敏度相对不高，难以测到血循环中低水平,cTn,，在缺血症状或心电图改变不典型时，有可能导致延迟诊断、甚至误诊，不利于早期诊断、风险评估和预后判断。,13,PPT课件,2hs-cTn：传统cTn检测灵敏度相对不高，难以测到血循,传统检测方法的精密度也无法达到在参考范围上限第,99,百分位值时,CV10%,的要求，临床实践迫切要求能够有灵敏度和精密度更高的检测方法。,14,PPT课件,传统检测方法的精密度也无法达到在参考范围上限第99百分位值时,当前国内外尚无十分明确的,hs-cTn,定义，主要根据最低检出限和测定的不精密度两方面在低,cTn,浓度范围的分析性能判定。,15,PPT课件,当前国内外尚无十分明确的hs-cTn定义，主要根据最低检出限,用高敏感方法能够检测到传统方法不能发现的,cTn,（如低至,10 ng/L,）水平；或把符合指南要求检测的系统或试剂检测,CV10%,的最小检测值接近第,99,百分位值的,cTn,称为,hs-cTn,；或又把能在部分或全部表面健康人群中检测到,cTn,、同时第,99,百分位值,CV10%,称为,hs-cTn,。,16,PPT课件,用高敏感方法能够检测到传统方法不能发现的cTn（如低至10,由于,hs-cTn,较传统检测方法的检测低限低,10,100,倍，同时满足在参考范围上限第,99,百分位值时,CV10%,的分析精密度要求，一次检测值对心肌梗死的阴性预测值,95%,，发病后,3h,以内,2,次检测对诊断心肌梗死的敏感度可达,100%,。,17,PPT课件,由于hs-cTn较传统检测方法的检测低限低10100倍，同,在临床研究证据基础上，,ESC,在,2011,年颁布的,NSTE-ACS,指南已将,hs-cTn,作为,ACS,诊断和危险分层的主要依据。,18,PPT课件,在临床研究证据基础上，ESC在2011年颁布的NSTE-AC,三、,hs-cTn,的检测,目前国内外临床实践中应用的,hs-cTn,诊断试剂有许多种，检测试剂高敏感的标准是在参考范围上限达到检测,CV10%,。,19,PPT课件,三、hs-cTn的检测目前国内外临床实践中应用的hs-cT,各实验室在选择不同检测方法时，应评估各种检测试剂的检测性能。在尚无通用标准情况下，美同学者,Apple,建议，根据检测方法在参考上限第,99,百分位值的,CV,分为指南可接受（,CV10%,）、临床可接受（,10%,CV20%,）和不可接受（,CV,20%,）。,20,PPT课件,各实验室在选择不同检测方法时，应评估各种检测试剂的检测性能。,该方案又根据不同检测方法在表面健康人群中检测出,cTn,的比例，分为,4,个水平：检出率,50%,为水平,1,，检出率,50%-75%,为水平,2,，检出率,75%-95%,为水平,3,，检出率,95%,为水平,4,。,21,PPT课件,该方案又根据不同检测方法在表面健康人群中检测出cTn的比例，,张春燕等和宋凌燕等对国内较常见的几种,hs-cTnI,和,hs-cTnT,检测试剂进行评估，在表面健康人群中建立了几种试剂的参考范围。,22,PPT课件,张春燕等和宋凌燕等对国内较常见的几种hs-cTnI和hs-c,结果显示,hs-cTnI,三抗体夹心法（检测抗体针对,41-49,氨基酸肽段）为临床可接受，水平,1,；,hs-cTnI,双抗体夹心法为临床可接受，水平,2,；,hs-cTnI,三抗体夹心法（检测抗体针对,87-91,氢基酸肽段）为指南可接受，水平,4,；,hs-cTnT,的检测方法为指南可接受。,23,PPT课件,结果显示hs-cTnI三抗体夹心法（检测抗体针对41-49氨,临床医生应认识到检测样品的采集和保存对检测结果也有影响，如采血的试管、血浆样品的抗凝剂种类、保存的温度和时间长短，这些因素也是各个实验室建立标准操作规范时需要考虑的。,24,PPT课件,临床医生应认识到检测样品的采集和保存对检测结果也有影响，如采,cTn,检测周期即从采样、检测到给出报告至临床医生的时间一般要求在,1 h,之内。在临床工作中，应了解本机构所使用的检测试剂的特点和检验性能，包括参考范围值、不精密度（变异系数，,CV,）、敏感度和特异度、阴性预测值和阳性预测值。,25,PPT课件,cTn检测周期即从采样、检测到给出报告至临床医生的时间一般要,目前很多医院使用即时检验（,point of care testing,，,POCT,）检测,cTn,，但,POCT,检测的敏感度低于医院检验部门的,hs-cTn,检测方法，不能完全以,POCT,检测的阴性结果排除急性心肌梗死。,POCT,结果存有疑问时，可再次送检验科检测。,26,PPT课件,目前很多医院使用即时检验（point of care tes,四、,hs-cTn,在,ACS,中的临床应用,（一）,hs-cTn,在,ACS,诊断中的应用方案对临床表现可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状或包括心电图在内的辅助检查异常，临床医生需对除外,ACS,者立即检测,cTn,，如有条件，应使用高敏检测方法。,27,PPT课件,四、hs-cTn在ACS中的临床应用（一）hs-cTn在A,hs-cTn,检测值必须结合患者的临床表现和心电图特征，来确定或排除,ACS,诊断。对临床症状和（或）心电图特征高度符合,ACS,的患者，就诊时首次,hs-cTn,检测值明显高于就诊机构给出的参考范围上限，可确诊为急性心肌梗死。,28,PPT课件,hs-cTn检测值必须结合患者的临床表现和心电图特征，来确定,对患者就诊时首次,hs-cTn,检测值虽有升高，但临床表现不够典型，不足以立刻确诊急性心肌梗死，如无排除的充分诊断证据，应在,3h,内重复检测,1,次,hs-c-Tn,。如果,2,次检测值间的差异,20%,（或,30%,），可确诊急性心肌梗死。如检测值无变化，需考虑其他疾病可能。,29,PPT课件,对患者就诊时首次hs-cTn检测值虽有升高，但临床表现不够典,对胸痛发作后超过,6h,就诊的患者，如果首次,hs-cTn,检测值低于参考范围上限，此时无胸痛症状，排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者总体心血管危险评价较低，可予出院，门诊随访。,30,PPT课件,对胸痛发作后超过6h就诊的患者，如果首次hs-cTn检测值低,患者在胸痛发作,6h,内就诊，首次,hs-cTn,检测值低于参考范围上限，需在,3h,内重复检测,1,次,hs-cTn,。如检测值无变化，在排除引起胸痛的其他疾病后，可予出院，门诊随访。如果两次检测值间差异,20%,（或,30%,），可确诊急性心肌梗死。,31,PPT课件,患者在胸痛发作6h内就诊，首次hs-cTn检测值低于参考范围,经上述步骤，不能排除急性心肌梗死，仍高度怀疑有临床指征，或缺血症状再次发作的患者，可于,12-24 h,重复检测。,32,PPT课件,经上述步骤，不能排除急性心肌梗死，仍高度怀疑有临床指征，或缺,ACS,诊断流程见图,1,。,33,PPT课件,ACS诊断流程见图1。33PPT课件,（二）鉴别诊断由于,hs-cTn,在稳定性心绞痛患者中也可以检出，,hs-cTn,动态变化（,2,个时间点之间的检测值差异,20%,或,30%,）有助于区别急性和慢性升高，尤其对检测值略高于参考范围上限的患者，能提高诊断准确率。,34,PPT课件,（二）鉴别诊断由于hs-cTn在稳定性心绞痛患者中也可以检,除,ACS,和稳定性心绞痛，很多疾病可能出现,cTn,升高，而随着检测敏感度的提高，,hs-cTn,低水平的升高将更为多见。,35,PPT课件,除ACS和稳定性心绞痛，很多疾病可能出现cTn升高，而随着检,以胸痛症状就诊、危及生命的主动脉夹层和肺动脉栓塞，都会出现,cTn,升高，应注意鉴别。,急性和慢性心力衰竭时，,cTn,可升高，而,ACS,可能是急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重的原因，应区别,cTn,的升高是源自心力衰竭时的心肌损伤还是合并,ACS,。,36,PPT课件,以胸痛症状就诊、危及生命的主动脉夹层和肺动脉栓塞，都会出现c,非,ACS cTn,升高的心原性病因有：,急性和重度慢性心力衰竭、高血压危象、快速或缓慢性心律失常、心脏挫伤、心脏消融、起搏、心脏电复律、心内膜活检、心肌炎等疾病；,主动脉夹层、主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病、心尖球形综合征、肺动脉栓塞和重度肺动脉高压。,37,PPT课件,非ACS cTn升高的心原性病因有：急性和重度慢性心力衰竭、,非,ACS cTn,升高的非心原性病因有：急性或慢性肾功能衰竭、急性神经系统病变（包括卒中或蛛网膜下腔出血）、甲状腺功能减退、浸润性疾病（如淀粉样变性、血色病、结节病、硬皮病）、药物毒性（如阿霉素、,5-,氟尿嘧啶、曲妥珠单抗、蛇毒）、烧伤,30%,体表面积、横纹肌溶解和严重疾病患者（呼吸衰竭、脓毒症等）。,38,PPT课件,非ACS cTn升高的非心原性病因有：急性或慢性肾功能衰竭、,（三）,hs-cTn,检测的临床应用优势,1,明显改善急性心肌梗死的早期诊断：在症状出现的最初几小时，一般很难通过传统,cTn,检测确定是否为急性心肌梗死，其局限性在于检测敏感度较低，且需延时,6,12h,，多次采集血样进行测定才能确诊。,hs-CTn,检测能明显缩短确诊时间，利于急性心肌梗死早期诊断。,39,PPT课件,（三）hs-cTn检测的临床应用优势1明显改善急性心肌梗,Reichlin,等比较了,4,种,hs-cTn,检测试剂盒与传统,cTnT,方法。,4,种,hs-cTn,方法的曲线下面积（,AUC,）为,0.95-0. 96,，明显高于传统,cTnT,方法的,0.90,；对胸痛发作,3h,内就诊的患者，,4,种,hs-cTn,方法的,AUC,为,0.92-0.94,，明显高于传统,cTnT,的,0.76,。,40,PPT课件,Reichlin等比较了4种hs-cTn检测试剂盒与传统cT,这项研究表明,hs-cTn,的检测手段显著改善急性心肌梗死的早期诊断水平，尤其对胸痛发作至入院时间短的患者。,41,PPT课件,这项研究表明hs-cTn的检测手段显著改善急性心肌梗死的早期,Giannitsis,等对初始,cTnT,阴性患者，在,3,和,6h,内分别再次采集血样，以第,99,百分位值为临界值，,hs-cTnT,检测在,3h,内的敏感度达到,100%,；,hs-cTnT,检测值在,3h,内增高,1,倍，其阳性预测值达到,100%,。,42,PPT课件,Giannitsis等对初始cTnT阴性患者，在3和6h内分,近年来的临床研究也表明，,hs-cTn,检测可进一步缩短胸痛患者的诊断过程，,2h,之内重复检测,1,次,hs-cTn,，对诊断和排除,ACS,的敏感度很高（,97. 5%-99.7%,）。,43,PPT课件,近年来的临床研究也表明，hs-cTn检测可进一步缩短胸痛患者,2,改善,ACS,的早期危险分层与预后评估：近来研究表明，,hs-cTn,检测不仅对急性心肌梗死的诊断更敏感，而且对,ACS,早期危险分层和预后评估也很有帮助。,44,PPT课件,2改善ACS的早期危险分层与预后评估：近来研究表明，hs-,Keller,等分析比较了,hs-cTnI,与传统,cTnT,检测方法，表明,hs-cTnI,检测值高于正常高限，预示,30 d,时预后不良。该研究结论是,hs-cTnI,检测改进了急性心肌梗死的危险分层。,45,PPT课件,Keller等分析比较了hs-cTnI与传统cTnT检测方法,Mills,等报道，应用,hs-cTnI,能更多识别,1,年时心肌梗死再发和死亡的,ACS,风险。,Bonaca,等发现在,4513,例非,ST,段抬高,ACS,患者中，,hs-cTnI,超过正常高限者，,30 d,死亡和心肌梗死的危险较,hs-eTnI,正常者高,3,倍。,46,PPT课件,Mills等报道，应用hs-cTnI能更多识别1年时心肌梗死,Celik,等报道,ACS,患者,hs-cTnT,检测值高于正常高限预示未来心血管风险增加。,Ndrepepa,等发现在,NSTEMI,患者，,hs-cTnT,与传统检测方法相比，显著降低患者的死亡风险。,Lindahl,等同样发现,hs-cTnT,较传统方法能更好地预测新发心血管事件。,47,PPT课件,Celik等报道ACS患者hs-cTnT检测值高于正常高限预,但应该认识到，,hs-cTn,水平不是治疗决策的惟一依据，应结合患者整体的临床情况综合判断。,48,PPT课件,但应该认识到，hs-cTn水平不是治疗决策的惟一依据，应结合,在有条件的医疗机构，同时检测高敏,C,反应蛋白和,B,型利钠肽（,BNP,或,NT-proBNP,），与,hs-cTn,水平相结合，可能提供更多,ACS,患者心血管危险分层的信息，但由于缺乏充足的临床医学证据支持，目前这两项检测数据仅供临床医生参考。,49,PPT课件,在有条件的医疗机构，同时检测高敏C反应蛋白和B型利钠肽（BN,（四）经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）相关的心肌梗死,2007,年,ESC/ACCF/AHA/WHF,联合对急性心肌梗死重新定义，其中,4a,型为,PCI,相关心肌梗死。,PCI,中，一方面不可避免地出现球囊扩张导致的心肌缺血，另一方面围术期事件如远端栓塞、夹层、侧支阻塞等导致心肌损伤，都会出现损伤标志物升高,50,PPT课件,（四）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死2007,在基线,Tn,值正常的患者，,PCI,术后心肌损伤标志物测定值升高大于参考值上限的第,99,百分位值，表示有围手术期心肌损伤，尽管尚缺乏坚实的科学依据，该定义仍建议：,生物标志物升高）第,99,百分位值的,3,倍，说明存在,PCI,相关的心肌梗死。,51,PPT课件,在基线Tn值正常的患者，PCI术后心肌损伤标志物测定值升高大,PCI,术后升高的,cTn,与非,ST,段抬高,ACS,的,30 d,死亡率和长期心血管事件发生率相关，但也有研究指出在,PCI,术后,CK-MB,正常的患者，,cTn,并不能提供更多的预测价值。现阶段建议围手术期常规监测,cTn,，结合患者整体心血管风险和,CTn,检测值的变化，采取对应治疗策略。,52,PPT课件,PCI术后升高的cTn与非ST段抬高ACS的30 d死亡率和,随着各种,hs-CTn,检测系统的问世与临床应用，一方面为临床更早诊断急性心肌梗死，识别更多处于疾病潜在危险的患者提供了依据，从而大大提高急性心肌梗死的检出率；同时也使分析评估健康人群,cTn,水平成为可能。,53,PPT课件,随着各种hs-CTn检测系统的问世与临床应用，一方面为临床更,hs-cTn,检测方法提高了检测灵敏度，使更多以前诊断为,UA,者诊断为,NSTEMI,，以利于更早更积极地采取相应治疗措施，也使识别慢性结构性心肌损伤成为可能。,54,PPT课件,hs-cTn检测方法提高了检测灵敏度，使更多以前诊断为UA者,随着,hs-cTn,广泛深入的临床应用，今后其应用范围可能超出心内科和急诊科范围。实现上述日标的前提是：,hs-cTn,检测的诊断切点一定要降到第,99,百分位值，否则“高敏”就无意义。,55,PPT课件,随着hs-cTn广泛深入的临床应用，今后其应用范围可能超出心,hs-cTn,检测与临床应用方面仍有许多问题有待解决，包括参考范围及诊断界值的确认、检测方法的标准化、检测结果的合理解释与应用等，都还需要进一步临床研究进一步阐明。,56,PPT课件,hs-cTn检测与临床应用方面仍有许多问题有待解决，包括参考,