肝硬化(临床内科)-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,课程回顾,急 性 胃 炎,一、1、按胃粘膜病理改变程度分：急性单纯性胃炎,急性糜烂出血性胃炎,2、按发病部位分：胃窦炎,胃体炎,全胃炎,二、病因,1、理化因素：,物理因素 化学因素 铁剂、抗肿瘤药及某些抗生素 乙醇,急性胃肠炎 HP感染 应激因素,三、临床表现:轻者多无症状，少数患者表现为上腹不适、疼痛、厌食、 恶心、呕吐等，上腹部或脐周压痛，肠鸣音亢进。,四、治疗:禁食、去除病因,解痉阿托品,止吐胃复安10mg im 或 吗丁啉10mg TID,抑酸H2受体阻滞剂或PPI,纠正水、电解质失衡，呕吐、腹泻严重者应输液。,存在上消化道出血者同时予以止血等治疗。,课程回顾 急 性 胃 炎,课程回顾,慢性胃炎,1、分类：浅表性胃炎 、萎缩性胃炎,2、病因：同急性胃炎,3、病理：主要组织病理学特征是炎症、萎缩、肠化生,4、临床表现：病程迁延，大多无症状或症状很轻；较重的症状：现疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现；自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等。,5、实验室 胃液分析 血清学检查 X线检查 胃X线气钡双重造影显 胃镜,6、治疗：根除HP 保护胃黏膜 定期随访,课程回顾 慢性胃炎,肝硬化,临床内科教研室 费娜,肝硬化 临床内科教研室 费娜,教学目标,1,、掌握肝硬化的临床表现；并发症、诊断和治疗；,2,、熟悉肝硬化的实验室及其他检查；,3,、了解肝硬化的病因和发病机制、病理和预防。,教学目标1、掌握肝硬化的临床表现；并发症、诊断和治疗；,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,讲授主要内容定义,定 义,是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病。,多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症,肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生,定 义 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、,正常肝 肝硬化,正常肝 肝硬化,病 因,我国以病毒性肝炎为主,国外则以慢性酒精中毒多见,病 因我国以病毒性肝炎为主,病 因,1.病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的原因，主要为乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。,2.慢性酒精中毒 欧美国家最常见的原因，长期酗酒(每日摄入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、继而发展为肝硬化。,3.非酒精性脂肪性肝炎。,4、胆汁淤积 肝内胆汁淤积性（原发性胆汁性肝硬化）和肝外胆管阻塞（结石或肿瘤）。,5.药物或化学毒物 长期接触磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。,病 因1.病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的原因，主要为乙,6.,血液循环障碍 慢性充血性心衰，缩窄性心包炎、,Budd-Chiari,综合征等。,7.,遗传代谢性疾病 由于某些物质代谢障碍，沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。,8.,血吸虫性病性肝纤维化 虫卵主要聚集在汇管区，虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。,9.,营养不良、感染。,10.,原因不明 隐原性肝硬化。,病 因,病 因,发病机制,(pathogenesis),发病机制(pathogenesis),早期的肝纤维化是可逆的，后期假小叶形成后是不可逆的。,早期的肝纤维化是可逆的，后期假小叶形成后是不可逆的。,病 理,(pathology),病 理(pathology),正常肝脏的解剖位置和形态,病 理,正常肝脏的解剖位置和形态病 理,早期肝硬化,病 理,早期肝硬化病 理,晚期肝硬化,病 理,晚期肝硬化病 理,切面,外观大体特点：,病 理,切面外观大体特点：病 理,正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构,病 理,正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构病 理,肝 硬 化 镜 下 所 见,病 理,肝 硬 化 镜 下 所 见病 理,组织学改变：,假小叶,结缔组织间隔,病 理,组织学改变：假小叶结缔组织间隔病 理,病 理,小结节性肝硬化：,直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见,大结节性肝硬化,：直径 1030 mm, 最大达50 mm,大小结节混合性肝硬化：,大小结节混合,血吸虫病性肝纤维化,形态学分类,病 理小结节性肝硬化：直径多在 35 mm，不超过1 c,病理分类,小结节性,结节大小相仿，直,径一般小于,0.3,CM,，,纤维隔较细，假小,叶大小也较一致。,病理分类小结节性,病理分类,大结节性,结节较大,大小不均，直径一般大于,0.3CM,，最大可达,5.0CM,，纤维隔宽窄不一，假小叶大小不等。,病理分类 大结节性,肝硬化(临床内科)-课件,肝硬化时其它主要器官的病理改变,门体侧支循环开放；,阻塞性脾肿大、脾功能亢进；,门脉高压性胃病；,肝肺综合症；,内分泌（性腺、甲状腺、肾上腺皮质等）功能减退。,肝外器官病理,肝硬化时其它主要器官的病理改变肝外器官病理,临 床 表 现,(,clinical manifestation,),临 床 表 现(clinical manifestati,临床表现,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏,3,5,年或,10,年以上，少数因短期大片肝坏死，,3,6,个月可发展成肝硬化,临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35,代偿期,症状较轻，缺乏特异性，常间歇出现，因各种原因而出现，或因休息、 治疗而缓解。,乏力、食欲减退出现较早、较突出；,其它有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等；,肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬；,肝功能多正常或轻度异常。,临 床 表 现,代偿期临 床 表 现,失代偿期,肝功能减退,全身症状,消化道症状,出血倾向和贫血,内分泌紊乱,门静脉高压症,脾大,侧支循环的建立和开放,腹水,临 床 表 现,失代偿期临 床 表 现,全身症状,：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等,消化系统症状,：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等,出血倾向和贫血,：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：,a.,肝合成凝血因子减少,b.,脾功能亢进,c.,毛细血管脆性增加,1、肝功能减退的临床表现,1、肝功能减退的临床表现,内分泌紊乱,主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等,女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌,肾上腺皮质激素皮肤色素沉着,继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用,内分泌紊乱,蜘 蛛 痣,蜘 蛛 痣,肝掌,肝掌,肝硬化(临床内科)-课件,发生机制：,门脉阻力增加,门脉血流量增多,临床表现,（1）脾肿大：,脾功能亢进,（2）,侧枝循环建立和开放,：PVP200mmH,2,O,食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V,腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V,痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V,（3）,腹水,：,是LC最突出的临床表现,2、门脉高压症表现,2、门脉高压症表现,1,.,假小叶、肝实质纤维化,直接压迫门静脉,门静脉回流受阻,门静脉压,2.,肝,A,与门,V,形成异常吻合支,门静脉压,1.假小叶、肝实质纤维化,侧枝循环的建立,食道下静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,侧枝循环的建立 食道下静脉曲张腹,门脉高压表现,侧支循环开放,食管和胃底静脉曲张,门脉高压表现侧支循环开放,肝硬化(临床内科)-课件,门脉高压表现,侧支循环开放,腹壁静脉曲张,门脉高压表现侧支循环开放,腹水形成的机制,：钠、水的过量潴留,门脉高压,：,PVP300mmH,2,O,低白蛋白血症,: 300mm,临 床 表 现,(clinical manifestation ),临 床 表 现(clinical manifestatio,临 床 表 现,(clinical manifestation ),临 床 表 现(clinical manifestatio,肝脏触诊,肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节和纤维化的程度有关。,一般质地较硬，边缘较薄、不光滑；,通常无压痛，在肝炎活动或进行性坏死时可有压痛。,临 床 表 现,肝脏触诊肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节和纤维化的程,并发症（,complations,）,并发症（ complations ）,并发症,上消化道出血,肝性脑病,感染,肝肾综合征,(HRS),肝肺综合征,:,原发性肝癌：,电解质和酸碱平衡紊乱,并发症上消化道出血,并发症,1、上消化道出血：,最常见，原因：,食管、胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,消化性溃疡,并发症1、上消化道出血：最常见，原因：,2、肝性脑病：,最严重并发症，最常见的死亡原因,3、感染：,肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等,自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，,表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,2、肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因,4、 肝肾综合征(HRS)：,又称功能性肾衰,特征：,自发性少尿或无尿,氮质血症,稀释性低钠血症和低尿钠,肾脏无明显病理改变,机理,：,肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低, 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加, 肾素-血管紧张素系统活性增强, 肾PGs合成减少，血栓素（TXA,2,）,增多, 内毒素血症：增加肾血管阻力, 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,4、 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰,5、肝肺综合征:,指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征,6、原发性肝癌：,多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑,7、电解质和酸碱平衡紊乱：,低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,5、肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联,辅 助 检 查,(,auxiliary examination,),辅 助 检 查(auxiliary examination,实验室和其他检查,血常规,：贫血、血象三少,尿常规,：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿,肝功能试验,：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST,、胆固醇脂,、白蛋白,、,-球蛋白,、PT,、PIIIP、透明质酸酶、板层素,。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常,免疫学检查,：T淋巴细胞,、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少,5、腹水常规,：漏出液,SBP：漏出液与渗出液之间,TB：淋巴细胞为主,PHC：血性,6、影像学检查,：,X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张,B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水,CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,5、腹水常规：漏出液,7、内镜检查,：,胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗,肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病,腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检,8、肝组织活检,：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,7、内镜检查：,辅助检查,辅助检查,肝硬化(临床内科)-课件,肝硬化(临床内科)-课件,9、超声检查,9、超声检查,超声检查,超声检查,超声检查,超声检查,肝硬化(临床内科)-课件,肝硬化(临床内科)-课件,病例分析,患者男性，,52,岁，发现乙肝十余年，近两个月来出现乏力、腹胀，时有恶心、腹泻。体检发现面部、颈部有蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，肝未触及，脾左肋下,4cm,，质中等偏硬，双下肢浮肿。,初步诊断是什么？,应做哪些检查？,病例分析 患者男性，52岁，发现乙肝十余年，近两个月来出现,诊 断,(,diagnosis,),诊 断(diagnosis ),诊断标准,病史：肝炎、饮酒等,肝功能减退和门脉高压症的临床表现,肝脏质地坚硬有结节感,肝功能试验有阳性发现,肝活检有假小叶形成,诊断标准 病史：肝炎、饮酒等,鉴别诊断,1、肝肿大鉴别诊断,慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等,2、腹水鉴别诊断,结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿,3、肝硬化并发症的鉴别诊断,（1）上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等,（2）肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等,（3）肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,鉴别诊断1、肝肿大鉴别诊断,治 疗,(,therapy,),治 疗(therapy ),治 疗,无特效治疗,针对病因及加强一般治疗,失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主,治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,治 疗无特效治疗,1、一般治疗,(1),休息,(2),饮食,：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食,肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质,腹水时应少盐或无盐,禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物,(3),支持治疗,:,维持水、电解质平衡,应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆,2、药物治疗,目前无有效逆转肝硬化的药物,维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,1、一般治疗,3、腹水治疗,(1),限制钠、水的摄入,：无盐或低盐饮食,钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日,水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内,(2),利尿剂：,主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg,最大剂量：400mg/d ：160mg/d,原则：小剂量开始，防止低钾及并发症,体重下降0.5kg/天,3、腹水治疗,(3)放腹水和输注白蛋白,适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次,(4)提高血浆胶体渗透压,：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白,(5)腹水浓缩回输,：,是治疗难治性腹水的较好办法,5千1万ml500ml回输,禁忌证：感染性或癌性腹水,不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,(3)放腹水和输注白蛋白,(6)腹腔-颈静脉引流,难治性腹水：,经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转,TIPS,：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）,能有效降低门静脉压力,适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水,易诱发肝性脑病,(6)腹腔-颈静脉引流,4、门脉高压症的治疗,(1)药物治疗,：血管收缩药,血管扩张药,联合用药,(2)介入治疗,：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术,（PTO）,脾栓塞术,TIPSS,4、门脉高压症的治疗,5.内镜治疗,：硬化疗法,套扎,组织粘合剂注射,6.手术治疗,：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑,目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方法：分流术、断流术、脾切除术,禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,5.内镜治疗：硬化疗法,内镜下套扎治疗,内镜下套扎治疗,1.,上消化道出血,：,禁食、静卧、重症监护,补充血容量、纠正休克,止血治疗：,a.,药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑,b.,三腔二囊管压迫止血,c.,介入,d.,内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物,手术治疗,并发症的治疗,1.上消化道出血：并发症的治疗,2.,自发性腹膜炎,：,早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（,2,周以上）,腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗,加强支持治疗,3.,肝性脑病,:,见肝性脑病一章中治疗,2.自发性腹膜炎：,4.,肝肾综合征：,目前无有效治疗,去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因,严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡,输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂,特利加压素联合白蛋白治疗,重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等,扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,4.肝肾综合征：目前无有效治疗,肝移植术,可提高患者的存活率,肝移植术,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好,Child-pugh,：,A,级最好，,C,级最差,死亡原因,:,肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好,习题,习题,课后作业题,1、引起肝硬化的常见病因有哪些？,2、肝功能失代偿期有哪些方面表现？,3、门脉高压有哪些表现？,4、简述肝硬化腹水形成的机制？,5、肝硬化的常见并发症有哪些？,课后作业题 1、引起肝硬化的常见病因有哪些？,谢 谢,谢 谢,