脑动脉瘤麻醉终极版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,?,麻醉技术多样化,?,麻醉管理精细化,吉林省前卫医院,林晓东,?麻醉技术多样化 ?麻醉管理精细化 吉林省前卫医,概,述,脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引,起,SAH,的主要病变。破裂的发生率占,48%,，术中,动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高,均可,导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否,得当有直接关系，同时也与动脉瘤围术期多种并,发症（瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失）的严重,程度紧密相关。,概 述 脑动脉瘤是脑动脉的局,脑动脉瘤麻醉终极版课件,分,级,?,?,?,?,?,?,根据严重程度分级：,0,级,未破裂动脉瘤,级,无症状或轻微头痛,级,中一重度头痛,.,脑膜刺激征,.,颅神经麻痹,级,嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征,级,昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或,自主神经功能紊乱,级,深昏迷，,去大脑强直,.,濒死状态,级、,级,脑自主调节功能和颅内压接近正常,?,?,分 级 ?根据严重程度分级：,术,前,评,估,1,神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤,部位、大小、出血量、术前禁食,2,全身状况的评估,是否存在血容量不足,?,?,术前访视应重视病人颅内压是否增高，是否存在恶心呕吐,是否应用脱水剂及利尿剂，应用时间长短，术前应查水及电解质的,变化（低钾血症），,以防术中对心血管功能的影响。,3,术前用药：原则为不抑制呼吸功能，不增加颅内压,术 前 评 估 1神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功,麻醉诱导,-,第一个重要的环节,?,目标,：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药,?,?,?,?,?,?,?,?,物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤,的跨壁压）。,动脉瘤的跨壁压（,CPP,）,=,平均动脉压（,MAP)-,颅内压,(ICP),跨壁压,-,通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈,药物的选择：,依托咪酯：迅速、循环影响小、脑耗氧量,、脑血流量,、颅,内压,维库溴铵：无心血管副作用、无组胺释放,顺阿曲库胺：无,ICP,增高,芬太尼：降低循环阻力、脑血流,灌注量,七氟醚：脑耗氧量,、颅内压,麻醉诱导-第一个重要的环节 ? 目标：平稳，无呛咳、血,最新相关文献报道,?,右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流,动力学的影响,2011,年,3,月第,17,卷第,8,期,（中华麻醉学）,方法,：所有的患者均不用麻醉前用药。右美组,-15min,内静脉泵注浓,度,4ug/ml,的右美,1ug/kg,。对照组,-,等容量的生理盐水。之后所有的,患者静注,2.0mg/kg,丙泊酚、,0.5ug/kg,舒芬太尼和,0.9mg/kg,罗库溴,铵全麻插管，机械通气，维持,2.0%,七氟烷和,6-8mg/,（,kg.h,）丙泊酚,，间断静注,0.3mg/kg,罗库溴铵保持无体动。上头架前,1min,，静注舒,芬太尼,0.2ug/kg,和利多卡因,1.5mg/kg,以减轻心血管的反射。,结论,：有研究显示，右美具有中枢性降压作用，以此推论，诱导前应,用可能会加剧血压的下降，而本研究中，不但未发生血压的下降，而,且明显减轻了诱导期低血压的程度。究其原因，可能为其激动了阻力,血管平滑肌的,a2,受体，进而产生血管收缩作用有关。,研究表明,：右美可稳定强刺激期间的血流动力学，因此可能具有减少,术中脑水肿、颅内高压和瘤体破裂，是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助,药。,?,?,?,最新相关文献报道 ? 右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、,动脉瘤夹闭前控制性降压,-,第二个重要环节,?,经典预防方法,：剥离动脉瘤特别是在接近脑供,血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压,药物选择：钙离子通道阻滞剂,?,?,原因：,脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常,敏感，较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流,，尤其时缺血后低灌注区的血流量增加明显，,从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保,护作用。,动脉瘤夹闭前控制性降压,相,关,文,献,?,尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭,?,?,手术中的应用研究,2011,年,2,月第,24,卷临床医学,杂志,方法：于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压，选,用静脉靶控输注,0.01-0.02%,尼卡地平，初始速,度,5-10ug/kg.min,，调节尼卡地平的速度使,MAP,在,60-70mmHg,，收缩压在,100mmHg,，,于动脉瘤夹闭后结束降压。,结论,:,尼卡地平不增加脑代谢和颅内压，平稳，不,影响心率，复压过程平稳，停药后无反跳和颅内,压增高。,相 关 文 献 ? 尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤,控制性降压,不同之处,：开颅前降低血压而不是降低颅内压,?,时机,：剥离前,20min,?,目标,：脑血流自动调节限度内（,MAP60-,70mmHg,）以保证足够的脑灌注压（老年、高血压,患者,2/3),注意,：参考,MAP,、,CVP,及实际出血量，适当输血输,液，夹闭后停用降压药，适当快速补充血容量，,高,血压,-,高容量,-,血液稀释疗法,，,使血压回升至术前水平,，有利于扩开闭合的脑血管，改善脑血流，提高氧,供，便于术野止血或脑功能的恢复，避免脑血管痉,挛而至的脑组织局灶性神经损伤、意识障碍甚至死,亡。,?,控制性降压 不同之处：开颅前降低血压而不是降低颅内压 ?时,麻醉维持管理要点,?,体位及呼吸道的管理,麻醉脑灌注的维护,术中颅内压控制策略,降低脑代谢措施,药物脑保护的再认识,术中监测措施的实施,神经外科围手术期补液的特殊性,?,动脉瘤破裂时麻醉处理,?,苏醒期的管理,?,麻醉维持管理要点 ? 体位及呼吸道的管理 麻醉脑灌注的维,?,体位,?,头抬高,15-30,度,有利于静脉回流，防止,缺氧引起的,ICP,升高和脑水肿的发生。,?,呼吸道管理,?,1,避免发生呼吸道梗阻、,CO,2,蓄积和低氧血,症,?,2,维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支,气管痉挛,体位及呼吸道的管理,?体位 ? 头抬高15-30度有利于静脉回,麻醉与脑灌注的维护,危害,缺血缺氧,术中组织低灌注的主要原因：,CPP=MAP-ICP,?,1,低血压,?,?,?,麻醉诱导期低血压,麻醉插管后低血压,维护合理的,CPP70mmHg,控制,ICP,尤其是在切开硬脑膜前,拉力,30mmHg,，,15min,钙离子通道阻滞剂,?,2,高颅压,?,?,3,术中组织的牵拉,?,?,4,脑血管的痉挛或堵塞,?,麻醉与脑灌注的维护 危害 缺血缺氧 术中组织,术中颅内压控制的策略,?,颅内压（,ICP),?,?,颅内高压,ICP,15mmHg,任何致使颅内容量增高的因素均可增加,ICP,?,血容量的增加,?,脑组织的水肿,?,细胞的毒性,?,血管的源性,术中颅内压控制的策略 ?颅内压（ICP) ?颅内高,脑动脉瘤麻醉终极版课件,术中颅内压的控制策略,?,策略：,1,控制插管反应：利多卡因,1-2mg/kg,?,2,高颅内压不能吸入高浓度的吸入麻醉,药？,1.0MAC,?,增加,CBF,?,引起脑血流对,CO2,反应性的降低,?,使脑自我调节功能减弱,?,术中颅内压的控制策略 ?策略：1控制插管反应：利多卡因,脑动脉瘤麻醉终极版课件,脑动脉瘤麻醉终极版课件,术中脑内压的控制策略,?,?,?,?,?,3,脱水治疗,渗透性利尿,甘露醇,？剂量：,0.5-1.0g/kg,。,?,增大剂量可延长作用时间，但不会更有效的降低颅内压,？速度：,10-30min,?,快速滴注引起血管扩张，增加脑血流和升高颅内压，降低血压,心功能较差者慎用,？所有的病均使用,?,4,皮质激素：地塞米松（抗炎最强、首选）、较“,强化可的松”大,30,倍，钠潴留甚微。早应用，术前,用。,10-20mg/,次。,术中脑内压的控制策略 ?3脱水治疗 渗透性利尿甘,术中脑内压的控制策略,?,5,过度通气,?,脑血流的调节,?,血液,代谢偶联机制,?,调节因素：,?,PaCO,2,（主要）,?,PaO,2,?,自身调节,?,神经源性调节,术中脑内压的控制策略 ?5过度通气 ? 脑血流的调节,术中脑内压的控制策略,?,是,紧急,处理高颅内压的主要措施,?,控制在,30mmHg,左右,?,过低,-,脑血管收缩，可致脑组织灌注不足,?,最好监测,SVO,2,进行评价,?,SVO,2,50%,，提示低灌注，有脑缺血的可能,?,对,CO2,张力反应受损时效果差,?,效果短（,4h,），,4h,后,CBF,恢复至,90%,。,术中脑内压的控制策略 ?是紧急处理高颅内压的主要措施 ?,脑动脉瘤麻醉终极版课件,?,2010,年,7,月医学信息报神经外科手术麻醉管理,要点,中指出,:,轻度的过度通气维持,PaCO,2,在,30-,35mmHg,时降低,ICP,最明显，而低于,25mmHg,时可能发生脑缺氧。,?2010年7月医学信息报神经外科手术麻醉管理要点中指,降低术中脑代谢的措施,?,脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖,?,?,葡萄糖,丙酮酸,三羧酸循环,ATP,?,+,?,乳酸,大量的,H,，少量的,ATP,降低术中脑代谢的措施 ?脑组织的能量供应的主要物质是葡萄,降低术中脑代谢的措施,?,CMR,的影响因素,?,1,脑功能状态,?,睡眠,昏迷,癫痫,氯胺酮,、,N,2,O ,丙泊酚,EEG,等电位时，麻醉药,CMR,不进一步的降低,下降,1,，,CMR,下降,6%,EEG,等电位时，温度,CMR,进一步的降低,?,2,麻醉药,?,?,?,3,温度,?,?,降低术中脑代谢的措施 ?CMR的影响因素 ? 1脑功能状态,降低术中脑代谢的措施,?,措施：,?,1,控制适当的麻醉深度,?,?,减少脑组织的电生理活动,BIS,2,合理的应用麻醉药,?,巴比妥类药、丙泊酚、依托咪酯,?,3,亚低温状态,?,全身的亚低温：中心温度,34-35,?,局部的亚低温：冷盐水冲洗术野,降低术中脑代谢的措施 ?措施： ?1控制适当的麻醉深度,降低术中脑代谢措施,降低术中脑代谢措施,药物脑保护的再认识,?,机制,：,?,降低,CMRO,2,?,减少兴奋性毒性的损害,?,抑制兴奋性神经的传递,?,激活信号内的级联通道,?,保护性基因表达增加,?,清除自由基,药物脑保护的再认识 ?机制： ?降低CMRO2 ?减少兴奋,药物脑保护的再认识,?,吸入性麻醉药,?,异氟醚、七氟醚、地氟醚,?,来源于动物实验,?,预处理、后处理都有效,?,吸入浓度,1.5MAC,?,缺乏临床的实验研究结果,?,术后认知功能障碍是否有关？,药物脑保护的再认识 ?吸入性麻醉药 ? 异氟,药物脑保护的再认识,?,静脉麻醉药,?,硫苯妥钠、丙泊酚,?,依托咪酯（,CMR,、但抑制,NO,合成酶、,NO,合成,，加重脑缺血）,?,氯胺酮（,CBF,、,CMRO,2,),?,芬太尼,药物脑保护的再认识 ?静脉麻醉药 ?硫苯妥钠、丙泊酚 ?依,药物脑保护,?,注意事项,：,?,低渗,-,脑水肿,?,高血糖,-,脑缺血,?,过度换气,-,血管痉挛,?,利多卡因、亚低温、血液稀释降低脑耗氧,药物脑保护 ?注意事项： ?低渗-脑水肿 ?高血糖-,监,测,措,施,?,1,有创动脉压,桡动脉、足背动脉,?,?,?,?,2,中心静脉,CVP,锁骨下静脉（首选）,3,持续的,PetCO,2,不能等同于,PaCO,2,监测,4BIS,值,了解脑电活动,5,血气分析,SVO,2,?,?,?,?,?,反映,CO,的变化,评估全身氧供与氧耗之间的平衡,确定输血指征,50%(65%-85%),SVO,2,65%,氧储备适当,SVO,2,35%-50%,氧储备不足,监 测 措 施 ?1有创动脉压 桡动脉,神经外科围手术期补液的特殊性,?,?,?,?,?,?,补液特点：,1,病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲,不振，往往引起体液的紊乱。,2,颅内压增高、脑水肿常见。输液时必须考虑此点,来确定输液量、质、速度，稍有不慎就可引起致,命的脑疝。,3,血脑屏障是脑组织特有的特殊功能，除了对水、,电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡,也有影响，必须纠正。,4,全麻过度换气易造成呼吸性碱中毒。,5,异常的排泄包括呕吐输液时也要考虑。,神经外科围手术期补液的特殊性 ?补液特点： 1病,神经外科围手术期补液的特殊性,?,?,?,输液种类、输液量和输液方法,种类：,BBS,、,0.9%,生理盐水、甘露醇,补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑麻,醉引起的体液的变化，术野的蒸发及生理不显性失水，失血,及第三间隙体液的丢失，全麻引起血管扩张、血容量相对不,足。因此，在麻醉开始阶段应常规输注,500ml,的平衡盐液，,术野的蒸发及不显性失水量，一般手术可按,3-4ml/,（,kg.h,）,，中等手术,5-6 ml/,（,kg.h,），特大手术,7-8ml/,（,kg.h,）。,对于少量及中等度失血，单纯用晶体液即可。大量失血，晶,胶红悬。对于第三间隙体液的丢失，脑手术一般为,6ml/kg,，,宜选用,BBS.,神经外科围手术期补液的特殊性 ?输液种类、输液量和输液,脑动脉瘤液,体,管,理,?,?,?,不要片面的强调限制液体及电解质,诱导前需补充血容量,动脉瘤夹闭前控制液体输注量，避免颅内压升高，维持合理的脑,松弛，,一旦瘤体永久性的夹闭，增加输液量以达到液体轻度正平,衡，中等度的增加血压，防止术后脑血管痉挛。术前禁食、术中,利尿药的应用，使患者体液丢失过多，电解质紊乱，血气分析监,测补充,晶体液,为主。,文献报道,，羟乙基淀粉用量,500ml,时可以出现抗凝血作用（相,对禁忌）。生理需要量、失血量和尿量,-CVP,监测下维持最佳,HCT30%,。,?,脑动脉瘤液 体 管 理 ?不要片面的强调限制液体及电解质,术中动脉瘤破裂麻醉处理,?,控制病情，,MAP,降至,40-50mmHg,，便于及,时阻断供血动脉或暴露瘤颈部进行夹闭。阻断,供血动脉后，要随即提高血压至正常水平，以,增加侧支循环血流；也可压迫同侧颈动脉,3min,，减少失血。如出血量大出现低血压，,应快速静脉输入全血、血制品或胶体，维持血,容量。,术中动脉瘤破裂麻醉处理 ?控制病情，MAP降至40-5,苏醒期的管理,?,?,1,维持循环稳定，控制刺激性的高颅压,?,利喜定,、艾洛,预先镇痛,NSAIDS,、曲马多,麻醉后期先停吸入麻醉药,利多卡因气管表麻,镇静下吸痰,丙泊酚,和右美,拮抗肌松药,芬太尼,通气功能,血气分析,2,避免呛咳和躁动,?,?,?,?,?,3,呼吸功能的恢复,?,?,?,?,苏醒期的管理 ? 1 维持循环稳定，控制刺激性的高颅压,总,结,?,麻醉诱导要平稳，围手术期积极预防动脉瘤破,裂，保持稳定的血流动力学参数，适当的控制,颅内压，加强脑保护和维持机体内环境稳定是,手术成功的关键。,总 结 ? 麻醉诱导要平稳，围手术期积极预防动脉瘤破,?,谢谢！,? 谢谢！,