脑转移瘤的阶梯治疗方案课件

,Click to Edit Title Text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level, 2007 Microsoft Corporation. All rights reserved,脑转移瘤的阶梯治疗方案,脑转移瘤的阶梯治疗方案,脑转移瘤的现状,脑转移瘤的现状,原发脑肿瘤,脑转移瘤,Epidemiologyofcentral nervous systemmetastases.Alexandru D et al. Prog Neurol Surg. (2015),胶质瘤,1,10,0.4,近年来脑转移瘤的变化趋势,发病率激增，已跃居神经肿瘤疾病谱第一位,原发脑肿瘤脑转移瘤Epidemiologyofcentr,脑转移瘤激增的原因？,靶向、免疫治疗的突破使得系统肿瘤得以控制，而血脑屏障的存在使得,神经系统成为肿瘤细胞唯一的避难所！,Currentapproachesto thetreatmentofmetastaticbrain tumours. Nat Rev Clin Oncol. 2014,11:203-22.,脑转移瘤激增的原因？靶向、免疫治疗的突破使得系统肿瘤得以控制,Eichler AF, Loeffler JS. Multidisciplinary management of brain metastases. Oncologist 2014;12(7):884-898.,脑转移瘤的治疗手段,治疗手段,:,放射治疗,系统化疗,对症支持治疗,外科手术,长期以来，全脑放疗在脑转移瘤治疗中居核心地位,全脑放疗将脑转移瘤平均生存时间从,12,个月延长到,36,个月,Eichler AF, Loeffler JS. Multi,全脑放疗的优势,可同时处理多个弥散性病灶,对影像检查不可见的微转移灶有效,可一定程度预防新转移瘤的出现,全脑放疗的优势可同时处理多个弥散性病灶对影像检查不可见的微转,全脑放疗的局限性,全脑放疗具有不可重复性，大部分病人只有一次使用机会，而恶性肿瘤反复发生脑转移的几率,70%,。,因此早在二十年前，放射外科医生就建议，应延迟使用全脑放疗，而应将此作为终末期患者的最后一个治疗手段。,DeAngelis LM, Delattre JY, Posner JB.Radiation-induced dementia in patients cured of brain metastases. Neurology 1989;39(6):789-796.,全脑放疗的局限性全脑放疗具有不可重复性，大部分病人只有一次使,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点,全脑放疗严重影响中长期存活患者的生活质量，神经认知功能严重损害（发生率,50%,）,远期并发症,:,神经认知功能下降,放射性脑白质变性,Angelis LM, Delattre JY, Posner JB.Radiation-induced dementia in patients cured of brain metastases. Neurology 2009;39(6):789-796.,全脑放疗的局限性,全脑放疗严重影响中长期存活患者的生活质量，神经认知功能严重损,放射敏感肿瘤：,小细胞肺癌,乳腺癌,生殖细胞肿瘤,放射抵抗肿瘤：,黑色素瘤,肉瘤,肾细胞癌,全脑放疗的局限性,治疗效果与肿瘤放射敏感性有关,放射敏感肿瘤：放射抵抗肿瘤：全脑放疗的局限性治疗效果与肿瘤放,最近两项,meta,分析结果提示：,SCLC,患者三年脑转移瘤新发比例降低,50%,，存活率增加,27%,。,预防性全脑放疗是否有效？,Gore EM, Bae K, Wong SJ, et al. Phase III comparison of prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer: primary analysis of radiation therapy oncology group study RTOG 0214. J Clin Oncol. 2011;29(3):2728.,另一项三期临床试验结果：,NSCLC,预防性全脑放疗尽管降低了脑转移瘤发生率，但对总体预后无帮助。,全脑放疗的争议,最近两项meta分析结果提示：SCLC患者三年脑转移瘤新发比,全脑放疗还会继续,占据主导地位吗？,全脑放疗还会继续,Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al.Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004;363(9422),结论：全脑放疗,+,放射外科在脑转移瘤患者神经功能保护、局部控制率及平均生存时间等方面优于单纯全脑放疗。,全脑放疗,+,放射外科,VS,全脑放疗,Andrews DW, Scott CB, Sperduto,Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al.Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295(21):2483Y2491.,结论：放射外科,+,全脑放疗可降低肿瘤复发率，但并不能延长患者总体生存时间。,放射外科,+,全脑放疗,VS,放射外科,Aoyama H, Shirato H, Tago M, e,Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011;29(2): 134Y141.,结论：放射外科,/,手术,+,全脑放疗可减少肿瘤复发率及患者死于神经系统疾病比例，但对患者优良生存质量的持续时间及总体生存时间无影响。,放射外科,/,手术,+,全脑放疗,VS,放射外科,/,手术,Kocher M, Soffietti R, Abaciog,全脑放疗是否必要？,全脑放疗是否必要？,增加全脑放疗反而不利于预后,增加全脑放疗反而不利于预后,全脑放疗获益还是有害？,全脑放疗获益还是有害？,2014,年北美放射肿瘤学会,(ASTRO),指南：对于有限个数的脑转移瘤,SRS,后不建议常规追加,WBRT,。,最新进展,2014年北美放射肿瘤学会(ASTRO)指南：对于有限个数的,全脑放疗的作用逐渐转变,正如精准的适形放疗已逐步替代既往的普通放疗，全脑放疗在脑转移瘤治疗中的主导地位也将逐渐被取代；,但全脑放疗对于神经系统广泛转移、恶性肿瘤终末期患者等仍有不可替代性。,全脑放疗的作用逐渐转变正如精准的适形放疗已逐步替代既往的普通,神经外科手术对,脑转移瘤还有帮助吗？,神经外科手术对,外科手术,VS,放射外科,最近,20,年，多项研究对外科手术与放射外科做了详尽的比较。总体结论是：外科手术的局部控制率低于放射外科。,SRS,SURGERY,P value,1-year rates,of survival,56%,47%,0.03,Local control,82%,66%,0.006,外科手术 VS 放射外科最近20年，多项研究对外科手术与放射,病例：睾丸精原细胞癌脑转移并肿瘤卒中，脑疝，急诊开颅手术，术后放射外科,+,化疗，术后,20,个月，脑转移瘤控制良好，,KPS 90,分。,神经外科手术是脑转移瘤放射外科治疗的基本保障,病例：睾丸精原细胞癌脑转移并肿瘤卒中，脑疝，急诊开颅手术，术,NSCLC,脑转移瘤,绒癌脑转移瘤,NSCLC脑转移瘤绒癌脑转移瘤,乳腺癌脑转移瘤,NSCLC,脑转移瘤,乳腺癌脑转移瘤NSCLC脑转移瘤,外科手术仍然具有不可替代性,Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases. Suh JH. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1119-27,外科手术的作用应该关注于：迅速解除肿瘤负荷，缓解颅内高压危象，这一作用仍然是其他治疗手段所无法替代的。,外科手术仍然具有不可替代性Stereotactic radi,脑转移瘤外科手术理念逐渐转变,手术理念的改变，决定了外科医生不应以全切除所有肿瘤为目标，手术以减压、解除肿瘤负荷和为放射外科创造条件为目标，尽可能保护患者的神经功能和生活质量。,脑转移瘤外科手术理念逐渐转变手术理念的改变，决定了外科医生不,放射外科有什么优势？,放射外科有什么优势？,放射外科已逐渐成为脑转移瘤治疗的主力军,已得到广泛认同的优良的局部控制率。,可多次重复治疗，对于多发和多次脑转移瘤治疗有绝对优势。,对靶区外组织损伤小，神经认知功能障碍发生率低。,恶性肿瘤系统综合治疗的进步，尤其是靶向药物的应用，使得越来越高比例的肿瘤病人可以长期生存，对生存质量的要求也越来越高。,放射外科已逐渐成为脑转移瘤治疗的主力军已得到广泛认同的优良的,放射外科已逐渐成为脑转移瘤治疗的主力军,以新型伽玛刀为代表的放射外科技术进步。,既往的伽玛刀一次只能治疗,4-5,个病灶，效率低下，没有能力替代全脑放疗。,而目前新型的,Perfexion,伽玛刀可一次性治疗,3060,个病灶。,Leksell Gamma Knife PERFEXION,系统,Leksell Gamma Knife ICON,系统,放射外科已逐渐成为脑转移瘤治疗的主力军以新型伽玛刀为代表的放,精准,最佳剂量分布：治疗精度达到,0.15,毫米,精确的动态适形，放射剂量分布陡峭,Leksell Gamma Knife PERFEXION,的优势,High conformity and low selectivity,高适形性和低选择性,High conformity and high selectivity,高适形性和高选择性,精准Leksell Gamma Knife PERFEXI,Leksell Gamma Knife PERFEXION,的优势,高效,自动生成治疗计划,多等中心治疗，可一次性照射多个转移病灶，缩短治疗时间,26,个转移灶,治疗计划的制订可以在一小时内完成,整个,治疗过程在,3,小时内完成,多,发,转移灶,治疗病例,Leksell Gamma Knife PERFEXION,安全,具有更高的放射防护水平，辐射量仅为原来的,1%,全自动病人摆位系统,准直器全自动更换,最大程度地避免了人为操作错误,Leksell Gamma Knife PERFEXION,的优势,安全Leksell Gamma Knife PERFEXI,Leksell Gamma Knife PERFEXION,的优势,Leksell Gamma Knife C,Leksell Gamma Knife PERFEXION,治疗范围更广,治疗范围扩大到颅底、颈椎、颈部脊髓和鼻咽部,对于多发远隔部位病变可单次治疗,治疗空间增大,300%,乳腺癌多发脑转移瘤,（前额、小脑远隔转移灶）,Leksell Gamma Knife PERFEXION,乳腺癌多发脑转移,女,性，,64,岁,2,014-5-14,外院行右乳腺癌改良根治术,病理：浸润性导管癌,III,级，,ER(-) PR(-) Her-2(-),术后行多西他赛,60mg,化疗两个周期,左侧肢体力弱一月就诊发现脑转移,肿瘤科转入行伽玛刀治疗,乳腺癌多发脑转移女性，64岁,伽马刀治疗计划,14-16Gy,，,48%,等剂量曲线,伽马刀治疗计划14-16Gy，48%等剂量曲线,伽马刀治疗计划,14-16Gy ,48%,等剂量曲线,伽马刀治疗计划14-16Gy ,48%等剂量曲线,2016-1-27,伽马刀,2016-2-2,2016-3-7,2016-1-27伽马刀2016-2-22016-3-7,2016-1-27,伽马刀,2016-2-2,2016-3-7,2016-1-27伽马刀2016-2-22016-3-7,2016-1-27,伽马刀,2016-2-2,2016-3-7,2016-1-27伽马刀2016-2-22016-3-7,放射外科治疗脑转移瘤,面临的新问题,How many is too many?,How large is too large?,How many times is too many times?,1,放射外科治疗脑转移瘤How many is too many,“,3,个”是脑转移瘤治疗模式的分水岭？,世界最权威的,NCCN,指南中，脑转移瘤治疗模式近几年无改变,“3个”是脑转移瘤治疗模式的分水岭？世界最权威的NCCN指南,Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brainmetastases(JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, Lancet Oncol. 2014 Apr;15(4):387-95.,结论：单独伽玛刀处理,5-10,个脑转移瘤效果不劣于,2-4,个组，伽玛刀可适用于治疗多达,10,个脑转移瘤。,How many is too many?,Stereotactic radiosurgery for,Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brainmetastases: a case-matched study comparing treatment results for patients with 2-9 versus 10 or more tumors. Yamamoto M, Kawabe T, Sato Y. J Neurosurg. 2014 Dec;121 Suppl:16-25,结论：伽玛刀可单独处理,10,个以上多发脑转移瘤，其治疗效果（平均存活时间、神经功能影响、并发症等）不劣于,2-9,个组。,How many is too many?,Stereotactic radiosurgery for,WBRT vs SRS,放射生物学效应比较,对于,10,个脑转移瘤，,SRS,比,WBRT,对肿瘤生物有效剂量高,3-5,倍，对正常神经组织要低,80%90%,以上。,Biological implications of whole-brainradiotherapy versus stereotacticradiosurgeryof multiple brain metastases. Xue J, Kubicek GJ, Grimm J, LaCouture T, Chen Y, Goldman HW, Yorke E. J Neurosurg. 2014 Dec;121 Suppl:60-8.,WBRT vs SRS 放射生物学效应比较对于10个脑转移,病例：乳腺癌多发脑转移，,36,处转移灶，最大径,4cm,，单次治疗，治疗时间,3h,，术后,3,天出院，无不良反应。伽玛刀治疗后,3,个月复查，肿瘤控制满意，,6,个月后死于系统疾病。,Perfexion,伽玛刀治疗广泛多发脑转移瘤病例,病例：乳腺癌多发脑转移，36处转移灶，最大径4cm，单次治疗,病例：胃间质瘤多发脑转移，,42,处转移灶，最大径,3.2cm,，单次治疗，治疗时间,3.5h,，术后,3,天出院，无不良反应，伽马刀治疗后,3,个月复查，肿瘤控制满意，最终死于系统疾病。,Perfexion,伽玛刀治疗广泛多发脑转移瘤病例,病例：胃间质瘤多发脑转移，42处转移灶，最大径3.2cm，单,放射外科治疗脑转移瘤,面临的新问题,How many is too many?,How large is too large?,How many times is too many times?,2,放射外科治疗脑转移瘤How many is too many,结论：体积, 16cm,3,伽玛刀控制效果良好，脑水肿等并发症轻,How large is too large?,Yang HC, et al: What factors predict the response of larger brain metastases to radiosurgery? Neurosurgery 2011;68:682690.,结论：体积 16cm3伽玛刀控制效果良好，脑水肿等并发症轻,结论：伽玛刀单次治疗脑转移瘤的体积上限为,26cm,3,（直径,3cm,），大体积脑转移瘤最佳边缘剂量为,11-12Gy,。,How large is too large?,Stereotactic radiosurgeryfor largebrainmetastases. Han JH, Kim DG, Kim CY, Chung HT, Jung HW. Prog Neurol Surg.2012;25:248-60,结论：伽玛刀单次治疗脑转移瘤的体积上限为26cm3（直径3c,SCLC,脑转移,术后,1,个月,术后,3,个月,术后,6,个月,放射外科治疗大型脑转移瘤病例,SCLC脑转移术后1个月术后3个月术后6个月放射外科治疗大型,放射外科治疗大型脑转移瘤病例,乳腺癌脑转移,术后,2,个月,术后,15,个月,放射外科治疗大型脑转移瘤病例乳腺癌脑转移术后2个月术后15个,放射外科治疗脑转移瘤,面临的新问题,How many is too many?,How large is too large?,How many times is too many times?,3,放射外科治疗脑转移瘤How many is too many,结论：,SRS,后新发,/,复发的脑转移瘤适合再次接受,SRS,治疗。推迟,WBRT,的使用，将其作为终末期最后的治疗手段可以减低神经认知功能障碍，提高生存质量。,重复治疗的安全性,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2015 Aug 1;92(5):993-9.,J Neurooncol. 2013 Oct;115(1):37-43.,结论：SRS后新发/复发的脑转移瘤适合再次接受SRS治疗。推,结论：对,SRS,治疗后进展,/,复发的脑转移瘤，重复,SRS21-24Gy/3F,是安全可行的治疗方案。,分割治疗可提高,SRS,安全性,Repeatedstereotactic radiosurgeryfor patients with progressivebrainmetastases. Minniti G, Scaringi C, Paolini S. J Neurooncol. 2015 Sep 14,结论：对SRS治疗后进展/复发的脑转移瘤，重复SRS21-2,国外病例报告：,女性，,74,岁,2002,年,11,月诊断肺腺癌，行右上肺叶切除，,T2M0N0,术后四周期紫杉醇,+,卡铂化疗,2005,年,1,月发现脑转移,20052014,年间先后五次伽玛刀治疗新发,/,复发脑转移瘤,脑转移瘤发病,10,年后肺和脑均控制良好无进展，,KPS90,分,SRS,重复治疗脑转移瘤局部控制率高，放射损害轻,肺癌脑转移十年五次伽玛刀病例,国外病例报告：肺癌脑转移十年五次伽玛刀病例,放射外科的局限性,无法处理微转移灶,无法预防新发转移灶,无法干预外周肿瘤,1,2,3,放射外科的局限性无法处理微转移灶无法预防新发转移灶无法干预外,结论：,SRS,同时行系统治疗（化疗、免疫、靶向）导致骨髓抑制和神经毒性风险低,尤其新诊断的恶性肿瘤脑转移患者可明显获益,SRS+,系统治疗可获益,Shen CJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Jun 1;95(2):735-42.,结论：SRS+系统治疗可获益Shen CJ. Int J R,GroupB(BRAFi+SRS),可获得最佳的存活时间和治疗效果,SRS+,靶向治疗可获益,Xu Z ,Lee CC,Ramesh A. J Neurosurg.2016 May 20:1-9.,GroupB(BRAFi+SRS)可获得最佳的存活时间和治疗,SRS+,靶向治疗将取代传统的,WBRT+,化疗，让患者在局部控制和总体存活中最大程度获益。,SRS+,靶向治疗是未来趋势,Moraes FY, Taunk NK, Marta GN, Oncologist. 2016 Feb;21(2):244-51.,SRS+靶向治疗将取代传统的WBRT+化疗，让患者在局部控制,SRS+,靶向治疗多发脑转移瘤病例,治疗前,治疗后,SRS+靶向治疗多发脑转移瘤病例治疗前治疗后,脑转移瘤的,阶梯治疗方案,脑转移瘤的,脑转移瘤治疗模式,肿瘤体积较大、占位效应较重者，首选手术治疗，手术以减压、解除肿瘤负荷和为放射外科创造条件为目标，尽可能保护患者的神经功能和生活质量；,术后早期伽玛刀进一步处理手术及未手术部位转移瘤；,术后密切随访，对于复发,/,新发脑转移瘤，伽玛刀可以重复多次使用；,化疗、靶向治疗等外周系统治疗贯穿全程；,全脑放疗仅作为恶性肿瘤患者终末期最后一个治疗手段。,脑转移瘤治疗模式肿瘤体积较大、占位效应较重者，首选手术治疗，,手术,+,放射外科,OR,放射外科,放射外科,OR,放射外科,+,全脑放疗,全脑放疗,脑转移瘤的阶梯治疗方案,系统化疗、靶向药物、替莫唑胺和对症支持治疗全过程辅助,初诊脑转移瘤,复发或新发,终末期,手术+放射外科放射外科全脑放疗脑转移瘤的阶梯治疗方案系统化疗,由姑息治疗变为积极治疗，让系统肿瘤得到控制的病人再一次治愈的机会；,改变系统肿瘤控制不佳者常死于脑转移的现状，延长有质量的生存时间；,发生脑转移不再是恶性肿瘤患者生命的终点。,总体目标,1,2,3,由姑息治疗变为积极治疗，让系统肿瘤得到控制的病人再一次治愈的,恶性肿瘤的未来,绝症,慢性病,恶性肿瘤的未来绝症慢性病,