腹膜透析患者贫血管理-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,便捷高效 回归生活腹膜透析患者贫血管理,1,ppt课件,便捷高效 回归生活腹膜透析患者贫血管理1ppt课件,目录,1,腹膜透析患者贫血的流行病学,2,贫血对腹透患者预后和生活质量的影响,3,腹透患者贫血的病理生理基础,4,益比奥治疗腹透贫血的循证证据,2,ppt课件,目录1腹膜透析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活,腹膜透析的,CKD,患者易发生贫血,腹膜透析是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。适应症主要包括终末期肾脏病（,ESRD,）、急性肾衰竭等,1,贫血在,CKD,人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响,2,贫血的定义,2,*在诊断,CKD,贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响,中华人民共和国卫生部,.,血液净化标准操作规程（,2010,版）,.2010.1,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,.,中华肾脏病杂志,.2013,29(5):389-392,3,ppt课件,腹膜透析的CKD患者易发生贫血腹膜透析是目前治疗肾功能不全的,腹膜透析患者贫血发病率国外数据,英国肾脏注册研究,2011,年报指出,15%,的新发,PD,患者,Hb10.0g/dl,仅有,53%,的腹膜透析患者达到,Hb,靶目标,Rao A, Gilg J, Williams A.UK Renal Registry 15th annual report: Chapter 6 haemoglobin, ferritin,and erythropoietin amongst UK adult dialysis patients in 2011: national and centre-specic analyses.Nephron Clin Pract. 2013;123 Suppl 1:125-50.,4,ppt课件,腹膜透析患者贫血发病率国外数据英国肾脏注册研究2011年报指,腹膜透析患者贫血发病率国内数据,一项观察性队列研究纳入我国,6,城市,9,个大型透析中心共,2388,名成人,ESRD,患者，其中,PD,患者共,613,名。,PD,患者的贫血管理情况不佳,透析患者贫血发病率高的原因可能与,促红素剂量不合理,、炎症或继发甲,旁亢等有关,Hb,（,g/L),超过半数,患者,Hb,未达标,ZHOU Qiu-gen,JIANG Jian-ping,WU Sheng-jie,et al.Current pattern of Chinese dialysis units.Chin Med J 2012;125(19):3434-3439,5,ppt课件,腹膜透析患者贫血发病率国内数据一项观察性队列研究纳入我国6城,目录,1,腹膜透析患者贫血的流行病学,2,贫血对腹透患者预后和生活质量的影响,3,腹透患者贫血的病理生理基础,4,益比奥治疗腹透贫血的循证证据,6,ppt课件,目录1腹膜透析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活,腹膜透析合并贫血显著升高腹透患者死亡率,研究设计：纳入,2001,年,7,月至,2006,年,6,月间,DaVita,透析诊所,9269,名,ESA,治疗的,PD,患者，随访至,2007,年,6,月。研究数据采用时效分析。,研究结果：,低血红蛋白水平,显著升高,全因死亡率,研究结论：血红蛋白水平较低与,ESA,治疗的,PD,患者死亡率升高相关,。,Miklos Z. Molnar,. et al.Association of Hemoglobin and Survival in Peritoneal Dialysis Patients.,Clin J Am Soc Nephrol .,2011.6: 19731981,全因死亡率风险比,血红蛋白水平（,g/dl,）,未校正,病例组合,病例组合,+MICS,3,2,1,0.7,9.0,9.0 to 10.0,10.0 to 11.0,11.0 to 12.0,12.0 to 13.0,13.0 to =14,7,ppt课件,腹膜透析合并贫血显著升高腹透患者死亡率研究设计：纳入2001,腹膜透析患者的生活质量,丹麦一项问卷调查显示,研究方法：纳入,71,名,HD,患者、,59,名,PD,及,63,名,CKD,患者。收集人口学及临床数据。采用肾脏病生活质量问卷,1.3,版评估患者健康相关生活质量。,研究结果：腹膜透析患者各项健康相关生活指数均低于总体人群（,p0.01,）,Molsted S,et al.Nephron Clin Pract. 2007;106(1):c24-33,非常,/,极其困扰,有些,/,中度困扰,完全不受困扰,旅行能力,性生活,外出工作能力,因肾脏病引起的担忧,饮食限制,个人外表,液体限制,依赖医疗人员,腹膜透析患者日常生活困扰问题（,n=59,）,PD,患者,83%,旅行、,76%,性生活产生困扰,0% 25% 50% 75% 100%,8,ppt课件,腹膜透析患者的生活质量丹麦一项问卷调查显示Molsted S,贫血对左心室重构的影响,Fabien Metivier, Sylvain J. Marchais, Alain P. Guerin, et al.Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels stroke volume.Nephrol Dial Transplant ( 2000) 15 Suppl 3 : 1418,贫血,组织缺氧,心输出量增加,血流量代偿性增加,长期容量及压力,负荷增加,左室肥厚、室腔扩大，收缩功能不全、慢性心力衰竭、死亡,9,ppt课件,贫血对左心室重构的影响Fabien Metivier, Sy,腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状,P0.05,林攀等,.,上海市透析患者贫血治疗现况调查,.,肾脏病与透析肾移植杂志,.2011.20(4):332-337,EPO,治疗剂量,U/kgw),我国一项大样本量横断面流行病学调查,目的：了解维持性透析患者贫血治疗情况及相关影响因素,方法：收集,2008,年,8,月,-10,月上海市,12,家综合医院,1632,例维持性透析,3,月以上,患者的临床和实验室检查资料；,Hb,达标指,Hb110g/L,达标后暂时停止,治疗也作为达标,PD,组：,n=262,人,研究结果：,PD,组,Hb,达标率仅为,40.86%,PD,患者中,Hb,达标组,EPO,剂量显著高于,未达标组,10,ppt课件,腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状P0.05林攀等.上海市透析,研究结论,腹膜透析患者贫血治疗仍,不充分,Hb,达标率较低,本研究中,EPO,用量与国外报道数据相比偏低，,特别是重度贫血组患者，每周用量未达到,10000U,；目前透析患者贫血治疗,达标率低,与,EPO,剂量不足,有关，特别是中重度贫血患者,肾性贫血治疗应重视,EPO,的早期、足量应用,腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状,林攀等,.,上海市透析患者贫血治疗现况调查,.,肾脏病与透析肾移植杂志,.2011.20(4):332-337,11,ppt课件,研究结论腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状林攀等.上海市透析患者,目录,1,腹膜透析患者贫血的流行病学,2,贫血对腹透患者预后和生活质量的影响,3,腹透患者贫血的病理生理基础,4,益比奥治疗腹透贫血的循证证据,12,ppt课件,目录1腹膜透析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活,EPO,缺乏是腹膜透析患者贫血的首要原因,1,贫血的病理生理基础,姚泰等,.,生理学,.,人民卫生出版社,.2010:83,张之南,.,血液病学,.,人民卫生出版社,.2011:1449-1450,干细胞,爆式红系集落形成单位,红系集落形成单位,可识别红系前体细胞,骨髓,大气氧分压,组织血流,血红蛋白氧亲和力,组织耗氧,肾脏,组织缺氧,红细胞数量,-,+,+,其他影响因素,2,血液稀释,、,红细胞寿命缩短、溶血尿毒症综合征、出血倾向、营养缺乏,促红细胞生成素,+,13,ppt课件,EPO缺乏是腹膜透析患者贫血的首要原因1贫血的病理生理基础姚,腹膜透析伴贫血的影响因素,炎症,通过多种途径抑制,EPO,的活性，影响红细胞生成,加强外周红细胞的清除,炎症状态时使铁的利用障碍，导致生理性铁缺乏,1,钙磷代谢异常,2,甲状旁腺功能亢进,3,1.,管红斌,桓文穆,吕路等,.,腹膜透析患者,C-,反应蛋白水平与贫血及营养不良的关系,.2005,21(6):739-742,2. ZHOU Qiu-gen,et al.Current pattern of Chinese dialysis units: a cohort study in a representative sample of units.Chin Med J 2012;125(19):3434-3439,3.,穆霖,傅淑霞,.,慢性肾脏病患者甲状旁腺激素水平对肾性贫血的影响,.,中华肾脏病杂志,.2011,27(4):266-270,14,ppt课件,腹膜透析伴贫血的影响因素炎症1. 管红斌,桓文穆,吕路等.腹,循证证据提示促红素不仅具有促红细胞生成的作用，亦有肾脏保护作用,1,EPO,对肾脏保护机制,抗凋亡作用,2,抗炎作用,3,提高机体免疫功能,4,促血管生成作用,5,抗氧化作用,6,7,Nasri H.Renal Cell Protection of Erythropoietin beyond Correcting The Anemia in Chronic Kidney Disease Patients.Cell J. 2014 Winter;15(4):378-80.,Sharpies EJ,Patel N,Brown P,et al.Erythropoietin protects the kidney against the injury and dysfunction caused by ischemia reperfusion.J AmSoc Nephrol,2004,15:2115-2124,Choi DE.Jeong JY,I im BJ,et al.Pretreatment with darbepoetin attenuates renal injury in a rat model of cisplatin-induced nephro-toxicity.Korean j Intern Med,20()9,24:238-246.,Schaefer RM,Paezek L,Berthold G,et al.Improved immunoglobulin production in dialysis patients treated with recombinant erythropoietin.Int J Artif Organs,1 992,15:204-208.,Jaquet K,Krause K,Tawakol-Khodai M,et al.Erythropoietin and VEGF exhibit equal angiogenic potential.Mieovasc Res, 2002,64:326 333.,Ohashi R,Shimizu A,Masuda Y,et al.Per(tubular capillary regression during the progression of experimental obstructive nephropathy.J Am Soc Nephrol,2002,13:1795 1805.,Sun D,Feng J,Dai C,et al.Role of pertubular capillary loss and hypoxia in progressive tubulointerstitial fibrosis in a rat model of aristolochic acid nephropathy.Am J Nephrol,2006,26:363-371.,15,ppt课件,循证证据提示促红素不仅具有促红细胞生成的作用，亦有肾脏保护作,重组人促红素可预防血肌酐及血尿素氮升高,研究目的：评估重组人促红素对庆大霉素诱导的肾小管损害的保护作用,研究方法：,40,只雄性,Wistar,大鼠随机分为,4,组。第,1,组为假手术组。第,2,组大鼠经腹腔注射,100mg/kg,庆大霉素,10,天（阳性对照组）后处死。第,3,组大鼠经腹腔注射,100mg/kg,庆大霉素,10,天后再腹腔注射重组人促红素,100U/kg10,天，第,20,天处死。第,4,组大鼠腹腔注射庆大霉素（,80mg/kg,）,+,重组人促红素,100U/kg10,天后处死。,研究结果：,重组人促红素可预防血肌酐及血尿素氮升高。,各实验组血清,BUN,及,Cr,水平,第,1,组：假手术组 第,2,组：庆大霉素,10,天（阳性对照组）,第,3,组：庆大霉素,10,天,+,重组人促红素,10,天 第,4,组：庆大霉素,+,重组人促红素,10,天,*较其他组具有显著差异,Rafieian-Kopaei M et al.Erythropoietin ameliorates genetamicin-induced renal toxicity.J Nephropathol. 2012 Jul;1(2):109-16.,16,ppt课件,重组人促红素可预防血肌酐及血尿素氮升高研究目的：评估重组人促,重组人促红素可有效减少肾脏组织损害,第,1,组：假手术组 第,2,组：庆大霉素,10,天（阳性对照组）,第,3,组：庆大霉素,10,天,+,重组人促红素,10,天 第,4,组：庆大霉素,+,重组人促红素,10,天,*较假手术组具有显著差异，,P0.05,较阳性对照组具有显著差异，,P0.05,研究结果：病理损伤评分提示庆大霉素联合重组人促红素用药可有效减少肾脏组织损害，优于对照组,(P0.05),。,研究结论：,重组人促红素具有肾脏保护作用。,Rafieian-Kopaei M et al.Erythropoietin ameliorates genetamicin-induced renal toxicity.J Nephropathol. 2012 Jul;1(2):109-16.,病理损伤评分,5,4,3,2,1,0,*,*,*,1 2 3 4,17,ppt课件,重组人促红素可有效减少肾脏组织损害第1组：假手术组,目录,1,腹膜透析患者贫血的流行病学,2,贫血对腹透患者预后和生活质量的影响,3,腹透患者贫血的病理生理基础,4,益比奥治疗腹透贫血的循证证据,18,ppt课件,目录1腹膜透析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活,腹透患者伴贫血治疗,重组人促红细胞生成素是治疗腹膜透析贫血的一线用药,重组人促红细胞生成素,重组人促红细胞生成素纠正肾性贫血安全有效,改善贫血对患者的获益,左室重量及结构异常,生活质量,19,ppt课件,腹透患者伴贫血治疗重组人促红细胞生成素是治疗腹膜透析贫血的一,国内专家共识推荐腹膜透析贫血的一线用药重组人促红细胞生成素,我国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识推荐,因成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白,10.0g/dl(100g/L),的患者可以个体化使用,ESA,治疗以改善部分患者的生活质量,常用,ESA,：第,1,代,ESA,，重组人促红细胞生成素,1.,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,.,中华肾脏病杂志,.2013,29(5):389-392,20,ppt课件,国内专家共识推荐腹膜透析贫血的一线用药重组人促红细胞生成素,改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南推荐,ESA,作为一线治疗药物,成人,CKD5,期透析患者，为,避免,Hb,跌至,9.0g/dl(90g/L),以下，建议,Hb,在,9.0-10.0g/dl(90,100g/L),时开始,ESA,治疗。,(2B),部分患者,Hb,高于,10.0g/dl(100g/L),时开始,ESA,治疗能改善其生活质量,，所以需个体化治疗,(,未分级,),部分患者,ESA,治疗时,Hb,高于,11.5g/dl(115g/L),能改善其生活质量,，所以需要个体化的治疗，但也需注意相应风险。,(,未分级,),KDIGO2012,21,ppt课件,改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南推荐ESA作为一线,重组人促红素有效纠正腹膜透析伴贫血,*,红细胞水平（,ml/mm,3,）,*,Hb,水平（,g/dL),波兰一项实验研究评估了重组人促红素对持续不卧床腹膜透析伴贫血患者的作用,Mayszko J, Suchowierska E, Mayszko JS,et al.Some aspects of hemostasis in CAPD patients treated with erythropoietin.Kidney Blood Press Res. 2002;25(4):240-4.,*,p0.01vs,对照组,#p0.001 vs,基线水平,结论：,重组人促红素显著改善腹透伴贫血患者血红蛋白及红细胞水平,22,ppt课件,重组人促红素有效纠正腹膜透析伴贫血*红细胞水平（ ml/m,重组人促红素安全有效纠正肾性贫血,研究目的,观察不同剂量,rhuEPO,治疗肾性贫血的疗效,研究人群：贫血透析患者,促红素,3000 IU sc tiw,组（,n=60,）,4000 IU sc biw,组（,n=60,）,10000 IU sc qw,组（,n=60,）,结果,治疗后,Hb,、,Hct,、,RBC,、,Ret,均较治疗前明显升高,(P0.05),，,10000,的每周,1,次重组人红细胞生成素,Hb,和,Hct,升高幅度高于,3000,的每周,3,次、,4000,的每周,2,次,(P0.05),。,10000IU,皮下注射,1,次,/,周不良反应最少,（,p0.05),。,刘兴佳等,.,中国医药指南,.2012.10(30):505-506,23,ppt课件,重组人促红素安全有效纠正肾性贫血研究目的刘兴佳等.中国医药指,重组人促红素安全有效纠正肾性贫血,结论：,10000IU,的每周,1,次重组人红细胞生成素对肾性贫血,疗效好、给药方便、安全性可靠,刘兴佳等,.,中国医药指南,.2012.10(30):505-506,注：与治疗前比较：*,P0.05 #P0.05,24,ppt课件,重组人促红素安全有效纠正肾性贫血结论：10000IU的每周1,重组人促红素,对,CKD,患者左室重构的作用,一项前瞻性、开放性单中心研究，纳入,2004,年,6,月至,9,月台湾马偕医院肾病门诊,CKD,患者,EPO,组（,n=20,），对照组（,n=13,）,研究结论：重组人促红素可显著改善贫血的同时改善左室重量指数、左室射血分数等左室肥厚指标。,Chen HH, Tarng DC, Lee KF,Epoetin alfa and darbepoetin alfa: effects on ventricular hypertrophy in patients with chronic kidney disease.J Nephrol. 2008 Jul-Aug;21(4):543-9.,EPO,组与对照组间存在显著差异（,p0.05,）,基线水平与治疗后参数值比较,25,ppt课件,重组人促红素对CKD患者左室重构的作用一项前瞻性、开放性单,重组人促红素对腹透伴贫血患者左室重构的作用,日本一项评估腹膜透析患者心脏功能与结构的纵向分析纳入,32,名腹透伴贫血患者,研究结果：重组人促红素可改善患者血红蛋白及红细胞压积水平,a,与治疗,6,、,12,、,18,、,24,个月时相比,p0.05,Io H, Ro Y, Sekiguchi Y, et al.Cardiac function and structure in longitudinal analysis of echocardiography in peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int. 2010 May-Jun;30(3):353-61,26,ppt课件,重组人促红素对腹透伴贫血患者左室重构的作用日本一项评估腹膜透,重组人促红素对腹透伴贫血患者左室重构的作用,随访心超数据显示,治疗,6,、,12,、,18,、,24,个月的左房直径（,LAD,）显著降低,(p0.05),治疗,6,、,12,、,18,、,24,个月的左室重量指数（,LVMI,）显著降低,(p0.05),治疗,6,个月后左室短轴缩短率显著增加,(p0.05),治疗,6,个月后射血分数显著增加,(p0.05),经,重组人促红素,治疗，腹透患者的,左室结构,、,收缩能力,及,顺应性,等功能指标良好,Io H, Ro Y, Sekiguchi Y, et al.Cardiac function and structure in longitudinal analysis of echocardiography in peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int. 2010 May-Jun;30(3):353-61,50,45,40,35,30,25,* p0.05,(mm),0 6 12 18 24,LAD,A,(months),*,*,*,*,220,* p0.05,(mm),0 6 12 18 24,LVMI,B,(months),*,*,*,*,200,180,160,140,120,100,80,50,45,40,35,30,* p0.05,(mm),0 6 12 18 24,FS,C,(months),*,80,70,60,* p0.05,(mm),0 6 12 18 24,EF,D,(months),*,27,ppt课件,重组人促红素对腹透伴贫血患者左室重构的作用随访心超数据显示经,*,KDQ,评分范围：,1-7 ,最终值为基线值后的末次随访值,变化均值为末次及基线值之差,变化均值具有统计学意义，,p0.0001,* *,总体评分定义为全体,KDQ,评分之和，范围在,1-35(,如评分缺失则不计算）,改善贫血的获益,生活质量,一项前瞻性、多中心、开放性、非随机研究，纳入,1557,名成人,CKD,伴贫血患者，接受,rhuEPO 10000U sc qw 16,周,结果,:,患者血红蛋白水平较基线明显上升,(p0.001,），全部生活质量参数均较基线明显升高,(p0.001,）。,结论：每周一次大剂量重组人促红素可安全有效纠正,CKD,患者的贫血，并且可,明显改善患者的功能状态及生活质量,Provenzano R, et al.Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,基线及末次随访的肾脏疾病问卷评分*,28,ppt课件,*KDQ评分范围：1-7,用法用量,治疗期：,每周分次给药：,开始推荐剂量为血液透析患者每周,100-150,国际单位（,IU,）,/,公斤体重，非透析病人每周,75100IU/,公斤体重。若红细胞压积每周增加少于,0.5vol,，可于,4,周后按,1530IU/,公斤体重增加剂量，但最高增加剂量不可超过,30IU/,公斤体重,/,周。红细胞压积应增加到,30-33vol,，但不宜超过,36,。,每周单次给药,：,推荐剂量为成年血透或,腹透,患者,每周,10000,（,IU,）,益比奥说明书,29,ppt课件,用法用量治疗期：益比奥说明书29ppt课件,总结,腹膜透析患者易发生贫血，应重视,EPO,的,早期,、,足量,应用。,贫血可显著升高患者,死亡率,、影响,生活质量,CKD,引起肾性贫血的,主要原因,是,EPO,减少,重组人促红细胞生成素治疗的意义,有效纠正,CKD,患者贫血,减少,CKD,患者左室重量及结构异常等心血管合并症发生,改善患者脑功能和认知能力,提高生活质量和机体活动能力,降低住院率和死亡率,重组人促红素治疗期每周单次推荐剂量：,成年血透或腹透患者每周,10000,（,IU,）,30,ppt课件,总结腹膜透析患者易发生贫血，应重视EPO的早期、足量应用。3,THANK YOU!,31,ppt课件,THANK YOU!31ppt课件,