胃食管反流病的诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病认识十年变迁,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 姒健敏,1,胃食管反流病认识十年变迁浙江大学医学院附属邵逸夫,定 义,胃食管反流病,（gastroesophageal reflux disease,GERD,）,胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状和/,或并发症,反流性食管炎,（reflux esophagitis,RE,）,反流导致食管粘膜破损,内镜阴性反流病,(endoscopy negative reflux disease,ENRD,),非糜烂性反流病,(non-erosive reflux disease,NERD,),有烧心等反流症状，持续3个月以上，内镜下没有食管炎的表现,Waring Semin Gastointest Dis. 2001; 12(1): 33-7,2,定 义胃食管反流病（gastroesophageal r,京沪两地,GERD,流行病学调查资料,症状患病率 8.97%,GERD,患病率 5.77%,RE患病率 1.92%,潘国宗 许国铭 郭慧平,中华消化 1999;4,郭慧平 潘国宗 柯美云 胃肠病学和肝病学 1997;6(2),李兆申 许国铭 等 解放军医学 1997;22(4),许国铭 李兆申 等 解放军医学 1997;22(5),3,京沪两地GERD流行病学调查资料症状患病率 8,GERD发生率,年发生率（每10万人）,10-19,Spechler. 1992,年龄,4,GERD发生率年发生率（每10万人）10-19年龄4,GERD症状发生率,烧心 烧心 烧心 反酸 胸痛 咳嗽,每天 周-月 年,7-10,15-30,45,19.8,30,10-20,Harding Chest 1997;111:1389-1402,Philip Gastroenterol Clinics of North Am1999;28(4):preface,%,症状,5,GERD症状发生率 烧心 烧心 烧心 反酸,RE发病10年变迁（新悉尼的报告）,Xia, Dig Dis Sic 2001;46(12):2716-23,n=217 n=270 n=430,29,30,39,P=0.025,，P=0.010,年,率,6,RE发病10年变迁（新悉尼的报告） n=217,ENRD发病率,80年代： 发病率32.%-50%,90年代后：典型症状（烧心反酸）,发病率30-70%,Johnsson Scand J Gastroenterol 1987;22:714,Knill Scand J Gastroenterol 1984;19:72,Sami,Gastroenterol-Clin-North-Am. 1999; 28(4): 895,7,ENRD发病率80年代： 发病率32.%-50%Joh,Jones Eur J Gen Pract 1995;1:149-154,Trmble Dig Dis Sci 1995;40:1098-1104,Shi Gut 1995;37:457-464,Chan J Formos Med Assoc 1997;96:874-878,ENRD/GERD 流行率,8,Jones Eur J Gen Pract 1995;1:1,ENRD-独立的酸相关疾病?,放大内镜：鳞柱交界处点状血管、三角状凹陷,病理改变：可以有远端食管基底细胞增生，乳头延长,病理性反流：胃酸和胆汁反流,生理性反流：对酸反流敏感度增加（6%-12%）,（脆性食管、酸敏感性食管）,（Tender Esophagus ，Acid sensitive Esophagus）,其他原因引起反流,根据内镜、PH,和胆汁测定分类,特征性表现,9,ENRD-独立的酸相关疾病?,认识GERD的发病机制,10,认识GERD的发病机制10,食管的抗反流防御,酸的清除机制,唾液中的碳酸盐,食道蠕动+重力作用,组织的抵抗力,-,粘液,-致密结绨组织,-离子通道（Na,+,/H,+,Cl,-,/HCO,3,-,),抗反流屏障,下食道括约肌,- 横膈膜悬韧带,11,食管的抗反流防御酸的清除机制11,促进反流产生的因素,裂孔疝,下段食道括约肌压力下降,GERD,一过性LES松弛,无效食管动力（IEM）,胃排空下降,遗传？,神经支配,收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素,舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1,12,促进反流产生的因素一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃排,反流物的损害,酸接触时间延长,酸和胃蛋白酶消化,酸胆汁,可能比胃酸有,更大的损害,胃排空延迟,绝大多数反流发生于白天及进餐后,绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致,13,反流物的损害酸接触时间延长13,发病机理-酸,GERD症状和食管下段的酸暴露,酸暴露时间%(24小时 pH4),GERD症状发生频率,Joelsson B， et al. Gut 1989,无症状 偶有 每天 持续,14,发病机理-酸GERD症状和食管下段的酸暴露酸暴露时间%,疾病的发生与食管酸接触的频率相关,正常 轻度食管 炎 糜烂性食管炎,症状发生频率 0 1 2 3 1 2 3,接触酸的时间(%) 1.1% 1.9%* 3.0%* 3.8%* 6.0%* 10.0%* 11.2%*,*与正常对照组相比差异有显著性,Joelsson B， et al. Gut 1989,15,Joelsson B， et al. Gut 198915,疾病,严重程度与食管与酸接触的时间有关,.,随着 pH4 的时间% 增加，疾病的严重程度增加,食管炎的分级,pH14.72,pH4占24小时总时间 总反流次数,仰卧位pH5分钟反流次数,直立位pH0.14占总时间1%,28,食管24小时胆汁检测28,食管炎症的诊断,29,食管炎症的诊断29,胃镜是诊断RE的主要方法,价值,排除上消化道不全梗阻疾病（溃疡病，胃癌）,确认食管炎的分级并做活检,确认并发症(Barrett上皮，不典型性增生，狭窄),疗效判定,30,胃镜是诊断RE的主要方法30,国内外RE诊断标准,国内外共有30余种诊断标准,Savary-Miller分级（1978年）,洛杉矶分类（1996年）,日本东京分级（1996年）,中国烟台分级（1999年）,31,国内外RE诊断标准国内外共有30余种诊断标准31,Savary-Miller分级,I级:非融合性粘膜损害,红斑,渗出,表浅糜烂,II级:融合性,未完全累及食管一周,III级:完全累及食管一周,未引起狭窄,IV级:,溃疡,纤维化,狭窄,食管短缩,疤痕化伴Barrett食管,缺点:显示病情晚,分级仅以病理变化为基础,32,Savary-Miller分级I级:非融合性粘膜损害,红斑,洛杉矶分类,A级:有一个或几个,5mm,C级:粘膜融合性破损,D级:全周性粘膜破损,缺点:分级仅以内镜变化为基础,准确度难以把握,33,洛杉矶分类A级:有一个或几个4的时间: 8小时,不能抑制餐后引起的胃酸分泌,临床效果,对内镜阴性食管炎有一定作用,对内镜阳性食管炎则效果差,40,H2RA 抑酸作用40,PPIs,抑酸作用,抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后),24小时Ph4的时间,兰索拉唑30mg:66%（16-18小时）,奥美拉唑20mg:51%（12-13小时）,潘妥拉唑40mg:56%（12-14小时）,临床效果,缓解症状快,治愈率高,对不同分级的食管炎均可有效治愈,41,PPIs抑酸作用41,不同抑酸剂在不同时间的治愈效果,治愈率(%),100,0,0,2,4,6,8,12,PPIs,H,2,RAs,括号内为研究次数,Chiba N, et al.Gastroenterology 1997,20,Placebo,40,60,80,(4),(27),(3),(26),(2),(2),(23),(25),(25),(22),(5),(8),(5),(9),治疗时间-周,42,不同抑酸剂在不同时间的治愈效果治愈率(%)100 0 0 2,大剂量H,2,RA与标准量的兰索拉唑比较,治愈率(%),4周,安慰剂,雷尼替丁150mg qid,兰索拉唑30mg,*,*,治愈率(%),安慰剂,雷尼替150mg qid,兰索拉唑30mg,4周,* p 0.01 vs placebo p value not quoted,Euler et al. 1993,Dorsch et al. 1991,n=116106 106 n=61 618 64,43,大剂量H2RA与标准量的兰索拉唑比较治愈率(%)4周安慰剂*,烧心缓解率-大规模社区为基础的实验结果,平均每周烧心发生率 %,100,0,10,20,Howden et al,Gastroenterology 1999;116;A190,Ran 150mg bid 8 周后改用Lan 30mg QD9-20 周,Lan 30mg qd 0-8 周后改用Ran 150mg bid 9-20 周,n=593烧心患者数,开始治疗的时间,ITT analysis,44,烧心缓解率-大规模社区为基础的实验结果平均每周烧心发生率,Lansoprazole与Ranitidine 对ENRD患者疗效,% 8周内烧心患者比率(平均),0,47,Richter et al,Gastroenterology 1999;116;A292,10,50,Ranitidine 150mg bid,*24.5,Lansoprzole 30mg qd,*p0.05;vs ranitidine,25.0,n=831,35.4,白天,夜间,40,30,20,*19.3,45,Lansoprazole与Ranitidine 对ENRD,不同PPIs,对食管内酸的抑制比较,Lansoprazole 30mg,食道内pH5min%时间,2.0,5.0,6.0,P0.002,1.0,3.0,4.0,2.0,5.0,6.0,P0.031,46,不同PPIs对食管内酸的抑制比较Lansoprazole,Pantoprazole与Nizatidine 对GERD患者疗效,% 1周内烧心缓解率 n=220,0,47,Armstrong et al, Am J Gastroenterology 2001;10;2849,20,100,Nizatidine 150mg bid,14.0 *,Pantoprazole 40mg qd,*p0.05;vs Nizatidine,63.0,40.0,白天,夜间,80,60,40,36.0 *,% 4周内烧心缓解率,ENDR,n=78,RE,n=122,*,52.8,70.0,*,42.9,33.7,Pan 36ENDR/66RE,Niz 42ENDR/56RE,47,Pantoprazole与Nizatidine 对GERD,促胃肠运动药,目的：抗反流,胆碱能受体兴奋剂：新斯的明,多巴胺受体抑制剂,：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉）,阿片受体抑制剂：纳洛酮,胃动素受体激动剂：红霉素,5-羟色胺受体4兴奋剂,：普瑞博思 加斯清,5-羟色胺受体3抑制剂,：枢复宁 呕必停,激素类药物,：米索前列醇（喜克溃）,48,促胃肠运动药 目的：抗,粘膜保护剂,目的：,促进愈合、防止复发,凝胶类抗酸药,达喜,氢氧化铝 吉胃乐,硫氢键类,硫糖铝（胃溃宁、,迪先,）,铋剂类,CBS、果胶酸铋、复方铝酸铋,激素类,喜克溃,表皮生长因子,柱状细胞稳定剂,施维素、麦滋林-S、盖世龙、 甘草锌、胃加强,其它,溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、,金刚烷胺、呋喃唑酮,49,粘膜保护剂目的：促进愈合、防止复发金刚烷胺、呋喃唑酮49,各治疗方案疗效比较,方案 疗效,PPIs bid+粘膜保护剂tid +促动力药 tid 92.3%,PPIs bid 7691.2%,PPIs qd+促动力药 89%,PPIs 早餐前1次+ H,2,RA睡前1次,PPIs qd 56.390.7%,H,2,RA bid+粘膜保护剂tid +促动力药 tid 78.5%,大剂量H,2,RA 4879%,H,2,RA+促动力药 66%,H,2,RA或促动力药 26.956.9%,硫糖铝 40%,Vigneri N Engl J Med 1995;333:1106-1110 姒健敏 中华内科杂志 2002,41(7):485-6,DeVault Gastroenterol-Clin-North-Am. 1999; 28(4): 831-45,50,Vigneri N Engl J Med 1995;333,GERD治疗,策略（分期治疗）,I期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂）,II期：,GERD轻症/NERD（,H,2,RA+促动力药 或,PPIs）,III期,：,RE轻症 （ PPIs qd /餐后止酸剂）,IV期： RE重症 （PPIs+促动力药+/粘膜保护剂）,V期：难治性GERD（PPI加量手术治疗）,51,GERD治疗策略（分期治疗） I期：非系统性治疗（生活,GERD治疗策略,逐渐增强疗法（Step-Up）,H,2,RA 8,周,失败-改用PPI,50%,改善,50%,继续用H2RA,50%,按需使用H2RA,50%,治愈50%,失败-PPI,50%,治愈50%,失败-PPI,50%,52,GERD治疗策略逐渐增强疗法（Step-Up）H2RA 8,GERD治疗策略（推荐方案）,逐渐减弱疗法（Step-down）,PPI治疗,8-12w,改善85%,H,2,RA/Cisa,按需使用PPI,NERD83%,RE26-61%,34%无症状,失败-内镜检查,PPI维持,小剂量、,周末、半量,失败-每天,PPI20%,治愈85%,失败-内镜,15%,失败-内镜,15%,50%复发,PPI加量,联合治疗,Inadomi Gastroenterol 2001;121:1095,Bieszk Ann-Pharmacother1999;33: 638,53,GERD治疗策略（推荐方案）逐渐减弱疗法（Step-dow,内镜治疗GERD10年进展,Nd /YAG激光形成贲门疤痕,Mvcgouran Gastrointest Endosc 1990；36：207,内镜下折叠术,浆膜-浆膜吻合、瓣膜形成术,LES区胶原注射,（21例，短期随访有效),Shafik Surg Endosc 1996;10:529,胃贲门肌肉注射乙烯-乙烯基-酒精,（15例，4-12月随访，烧心评分下降）,Devire Gastrointest Endosc 2002；55：335,LES粘膜下植入明胶PMMA,（10例随访5-11月，症状积分下降，PH4时间减少）,Christos Gastrointest Endosc 2001；53：423,54,内镜治疗GERD10年进展Nd /YAG激光形成贲门疤痕,Barrett 食管,美国约有70-150万患者,过去30年患病增加10倍,Barrett食管癌变率0.5%/年,55,Barrett 食管美国约有70-150万患者55,治疗Barrett食管和不典型增生,认真组织学检查(2名病理医生),确定重度不典型增生,进行3个月的PPI强化疗法,3个月内重复进行胃镜检查活检后,再确定治疗决策,外科,切除,胃镜治疗,Nd YAG激光治疗,电凝法,PPI,维持治疗,6个月的监测,56,治疗Barrett食管和不典型增生认真组织学检查(2名病理医,手术治疗,手术指征,：药物治疗无效,患者拒绝接受药物治疗,或不能耐受药物治疗,有并发症存在,有严重机械性食管括约肌功能,不全或巨大食管裂孔疝,手术方式,：开腹胃底折叠术,腹腔镜下折叠术,57,手术治疗手术指征：药物治疗无效57,经药物治疗后GERD,持续症状,确认,胃镜检查,正规剂量的药物治疗（强抑酸、抗胆汁）,无效,24hpH监测、测压确认反流,手术治疗,症状缓解,维持治疗,不愿长期服药,手术治疗,愿意服药,减量维持,58,经药物治疗后GERD持续症状确认正规剂量的药物治疗（强抑酸、,