癫痫持续状态的药物治疗-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,SACN.VPA.16.01.0316,癫痫持续状态的药物治疗,1,ppt课件,癫痫持续状态的药物治疗1ppt课件,Agenda,癫痫持续状态概况,癫痫持续状态的处理流程,癫痫持续状态的药物治疗,2,ppt课件,Agenda癫痫持续状态概况2ppt课件,药物,注射, epilepticus,，,SE),定义,1.,临床诊疗指南癫痫病分册,2015,修订版,2.Epilepsia,.,2015;56(10):15151523.,一次癫痫发作持续,30,分钟,以上，或反复多次发作持续,30,分钟， 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态,一次癫痫发作持续时间超过该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态,从临床实际操作角度，全面性惊厥性发作持续超过,5,分钟,，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过,15,分钟,，或者,5-30,分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，即可考虑为早期,SE,癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或由新的致痫机制导致异常延长的癫痫发作（在时间点,t1,之后）,是一种可能造成脑长期损伤（在时间点,t2,之后）的疾病，根据癫痫的类型和持续时间，造成的损伤也不同，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变,提出两个可衡量的指标,t1,和,t2,：,t1,表示初始治疗时间点，,t2,表示可能出现长期风险的时间点,第一个时间点为癫痫发作的时长，当达到,t1,时间点时，应视为“持续的癫痫发作”；,第二个时间点是另一个时间节点，当发作超过该时间节点时就会有产生远期影响的风险,其中强制阵挛性癫痫持续状态：,t1=5min,；,t2=30min,从,30,分钟到符合临床实际的,5,分钟,定义,SE,的时间界限一再缩短，更加符合临床实际,传统的,SE,定义,1,2001,年,ILAE,提出,临床上更为实用的定义,1,2015,年,ILAE,特别小组提出,最新概念性定义,2,4,ppt课件,癫痫持续状态( status epilepticus， SE,分类,临床诊疗指南癫痫病分册,2015,修订版,按照持续性癫痫发作类型分类,惊厥性,SE,（,convulsive SE,CSE,）：,根据惊厥发作类型发作可进一步分为全面性及局灶性,非惊厥性,SE,（,non-convulsive SE,，,NCSE,）,：指持续性脑电发作导致的非惊厥性临床症状，通常定义为,30min,按照癫痫发作持续时间及对治疗的反应分类,：,早期,SE,：癫痫发作,5min,确定性,SE,（,established SE,）,：癫痫发作,30min,难治性,SE,（,refractory SE, RSE,）,：,对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作持续,60min,超难治性（,super RSE,）,：全身麻醉治疗,24,小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,适合临床诊断的分类,适合临床治疗的分类,临床上,最急最重,5,ppt课件,分类临床诊疗指南癫痫病分册2015修订版按照持续性癫痫发作类,流行病学,SE,是神经内科中仅次于急性脑血管病的危急重症,1,发病率（来自一项系统性回顾）,2,：,1.,实用医院临床杂志,2013,年,5,月第,10,卷第,3,期,2.European Journal of Neurology 2004, 11: 800810,3. Lancet 2006; 368: 22229,4.,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:611615,.,5.Lancet Neurol. 2011 October 10(10) 922930,年龄和病因是决定死亡的主要原因,-,SE,的病死率较高，小儿病死率为,3% (London),3,，成年人病死率,15.6% (Massachusetts),4,大多数癫痫持续状态是急症， 短期死亡率为,7.6-22%(Olmsted County, USA),长期死亡率为,43%,(Olmsted County, USA ),2,-,在所有癫痫持续状态中，相对短期死亡率较高的是难治性,SE,，为,16-39%( Italy, Germany, USA),5,6,ppt课件,流行病学SE是神经内科中仅次于急性脑血管病的危急重症11.实,对于癫痫持续状态治疗，时间是关键,有文献表明，随着发作时间的延长，发作会变得越来越难以控制,1,：,癫痫发作如持续,20,分钟，大脑皮质氧分压将降低，脑细胞受损伤；,持续状态若超过,1,小时，海马，杏仁核，丘脑及大脑皮质中间层将发生,永久性细胞损害,如未采取积极有效的措施极易导致患者死亡或脑组织出现不可逆转性损害,2,。,1.,实用医院临床杂志,2013,年,5,月第,10,卷第,3,期,2. European Journal of Neurology 2010, 17: 348355,7,ppt课件,对于癫痫持续状态治疗，时间是关键有文献表明，随着发作时间的延,急诊室前,的治疗,SE,的阶段及对应的处理过程,紧急处理,早期,SE,确定性,SE,难治性,SE,5,分钟,30,分钟,急诊室,重症监护室,苯二氮卓类,抗癫痫药物（,AED,）,加大,AED,剂量或加用药物,院,后,维,持,治,疗,对,因,治,疗,替代疗法：麻醉剂等,急救护理要素,Neurocrit Care.2012 Aug;17(1):3-23.,给氧（,0-2 min,）或插管（,0-10min,）,呼吸道管理（,0-2 min,）,生命特征（包括脉搏、呼吸、体温、血压等数据）（,0-2 min,）,血管加压的支持如果,SBP0.05,）；,控制难治性癫痫持续状态时间，丙戊酸钠组（,5min,）远低于地西泮组（,17min,），两组间有显著差异（,P,0.001,）；,丙戊酸钠组没有患者需要机械通气或产生低血压，但是地西泮组,60%,患者需要机械通气，,50%,患者在注入地西泮后产生低血压。,J Child Neurol.2007Oct;22(10):1191-7.,终止发作率（,%,）,起效时间（分钟）,P,0.001,随机对照研究，,5,个月,-12,岁的难治性癫痫持续状态（,30,分钟），对比丙戊酸钠（原液与生理盐水按,1,：,1,稀释后，按,30mg/kg,缓慢静脉推注,2-5,分钟，如果,10,分钟内症状未能控制，则再按,10mg/kg,给药,1,次，然后以,5mg/kg/hr,静脉泵注直至癫痫停止后,6,小时，再减量至,1mg/kg/hr,，每,2,小时给药,1,次，在静脉注射终止后，按,10mg/kg q8h,静脉用药，直至患儿改为口服）与地西泮（起始剂量,10ug/kg/min,，之后每,5,分钟增加,10ug/kg/min,，直至症状控制或者达到,100ug/kg/min,的极量，静脉注射至少持续到最后一次发作后,6,小时，然后按每,2,小时减量,10uk/kg/min,的速度减药）治疗儿童癫痫持续状态的疗效（丙戊酸钠组,N=20,，地西泮组,N=20,）,13,ppt课件,丙戊酸钠注射液能快速有效中止儿童难治性癫痫持续状态结果表明：,注射用丙戊酸钠可快速控制,成人,癫痫持续状态,Drug Invest.1993;5(3) :154-159,结果：,23,名患者中，,19,名患者,SE,在,20,分钟内消失，,12,例全面性,SE,患者中,11,例在,20,分钟内停止发作（其中,10,例患者发作在,12,分钟内消失），,11,例部分性,SE,患者中,8,例在,20,分钟内停止发作（其中有,6,例患者发作在,12,分钟内消失）。,耐受性方面，丙戊酸钠在注射或静滴时未引起任何局部的、炎性或疼痛反应。各项呼吸指数也未发生改变，且患者的意识状态水平未发生改变。,23,名癫痫持续症状患者，,19,人初始静脉注射,15mg/kg,静滴速度为,1mg/kg/h,，平均血浓度达到,65mg/L,；,4,人初始静脉注射,12mg/kg,静滴速度为,0.5mg/kg/h,，平均血浓度为,50mg/L,。,目的在于检查注射用丙戊酸钠治疗癫痫持续状态有效的速度，评估其局部和总体的耐受性，并且形成实用的剂量及给药方式。,14,ppt课件,注射用丙戊酸钠可快速控制成人癫痫持续状态Drug Inves,国内,56,例,SE,患者，随机分为,2,组，对照组,28,例采用地西泮治疗，观察组,28,例采用丙戊酸钠注射剂治疗，比较临床疗效、控制发作例数、复发例数、起效时间及控制时间。,结果：观察组治疗总有效率,(85.7,),明显高于对照组,(67.9,) (P0.05);,观察组控制发作例数，复发例数均少于对照组,(P0.05),，起效时间及控制时间较对照组明显缩短,(P0.05),，观察组不良反应发生率（,10.7%),明显低于对照组,(21.4%)(P0.05,）；小于,2h,的癫痫持续状态患者对药物有较好的响应率,结论：丙戊酸钠与苯妥英钠治疗,SE,疗效一致，使用简单且有较好的耐受性，可用于对苯二氮卓类耐药的,SE,，尤其适用于有心肺疾病的患者。,18,ppt课件,研究表明：丙戊酸钠注射液能有效控制对苯二氮卓类耐药的SE印度,丙戊酸钠*可以作为苯二氮卓类药物抵抗的,SE,患者的一线*用药之一,结论：,丙戊酸钠、,左乙拉西坦、苯巴比妥可以作为苯二氮卓类药物抵抗的癫痫持续状态患者的一线用药。证据不支持苯妥英钠不作为一线用药。,Seizure.2014 Mar;23(3):167-74.,终止发作率（,%,）,一项,Meta,分析纳入,27,项研究共,798,例患者，比较苯二氮卓类药物抵抗的,SE,患者应用二线药物治疗的效果。,结果：终止持续性癫痫状态有效率分别为：丙戊酸钠,75.7%,(95% CI: 63.784.8%),，,左乙拉西坦,68.5% (95% CI: 56.278.7%),，苯巴比妥,73.6% (95% CI: 58.384.8%),，苯妥英钠,50.2% (95% CI: 34.266.1%),*注意：具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约,30-40%,病例）和,/,或先天畸形（约,10%,病例）。除非其他治疗无效或不耐受,丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女（详见丙戊酸安全信息更新）,19,ppt课件,丙戊酸钠*可以作为苯二氮卓类药物抵抗的SE患者的一线*用药之,注射用丙戊酸钠应用于,SE,具有潜在优势,通过对关键研究的分析，比较各应用于癫痫持续状态的药物特点,其中，,丙戊酸钠方便给药，起效迅速，药效持续时间长，具有广谱性，以及具有较低的发病率，同时可作为抗癫痫的维持治疗，可静脉注射,等特点,丙戊酸钠可在紧急情况下作为非镇静类抗惊厥药物使用，且表现出潜在优势。,理想的抗癫痫药物特点,Epilepsia.2008,;,49(Suppl. 9):7478.,20,ppt课件,注射用丙戊酸钠应用于SE具有潜在优势通过对关键研究的分析，,丙戊酸钠小结,研究表明：,丙戊酸钠能有效并迅速终止,小儿,癫痫持续状态；,丙戊酸钠治疗,成人,癫痫持续状态或急性反复发作有效且耐受性好；,丙戊酸钠是,惊厥性癫痫持续状态,的优选用药且耐受性良好；,丙戊酸钠可作为,苯二氮卓类,耐药,SE,患者的优选用药；,丙戊酸钠控制,SE,患者,复发,效果良好,。,21,ppt课件,丙戊酸钠小结研究表明：21ppt课件,注射用丙戊酸钠合理的给药推荐,负荷剂量,(,15mg/kg,),100,90,80,70,60,50,40,C(mg/l),静脉持续滴注,1mg/kg/h,首剂应为负荷剂量推注：,15mg/kg,持续至少,5,分钟,静脉,24,小时维持滴注：,1mg/kg/h,快速达到和维持,75mg/l,的血药浓度,注射用丙戊酸钠（德巴金,）说明书,修改日期：,2015.5.5,0.5,1,2,3,4,5,6,小时,一旦停止静滴，需立即口服给药，剂量可以用以前的剂量或调整后的剂量。,或遵医嘱。,22,ppt课件,注射用丙戊酸钠合理的给药推荐负荷剂量(15mg/kg)100,SE,终止发作后的对因治疗,癫痫持续状态后需要长期抗癫痫药物的治疗，治疗时间取决于病因、癫痫持续状态发生的环境和患者的年龄,1,癫痫持续状态的病因与年龄有着密切关系,1,2015,年,ILAE,特别小组将病因列为癫痫持续状态的新分类的标准之一,2,积极寻找病因，对因治疗,1,最常见的病因,幼儿,：热惊厥、感染伴发热,新生儿,：新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿感染等；,成人,癫痫持续状态的病因,脑血管疾病，退行性疾病，脑部占位性病变，颅内感染和脑外伤；,其他：抗癫痫药物的减药或自行停药、过度的疲劳、呼吸道感染及发热等,正确的用药习惯和剂量足够对于防止癫痫持续状态的再次发生至关重要,1,1.,健康世界,2015,年,2.Epilepsia,.,2015;56(10):15151523,23,ppt课件,SE终止发作后的对因治疗癫痫持续状态后需要长期抗癫痫药物的治,院后随访及治疗,发作终止,2448h,后向常规治疗过渡,首选同种,AEDs,静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡,备选其他,AEDs,：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等口服剂,注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免,SE,复发,短期和长期预后追踪随访,中华神经科杂志,2014,年,9,月第,47,卷第,9,期,惊厥性癫痫维持状态监护与治疗（成人）中国专家共识推荐意见提出：,针对,CSE,患者需要进行预后追踪，探讨影响预后因素并提出改善预后建议（,B,级推荐）,24,ppt课件,院后随访及治疗发作终止2448h后向常规治疗过渡短期和长期,展望,近年来对,RSE,的临床研究逐年增加，并提出药物以外的其他疗法,：,电休克治疗,：建议对严重的,RSE,，特别是对两种麻醉剂诱导昏迷失败的,RSE,患者推荐应用电休克疗法；,亚低温疗法,：对于传统治疗无效的,RSE,患者，亚低温或许是一个辅助或替代的疗法；,免疫抑制治疗,：已有研究提出自身免疫性癫痫的概念，这是近年来神经病学上的重要进展；,外科手术治疗,：外科手术治疗,RSE,适应症及手术时间，术后评估的总结尚需有耐于更多的临床研究,随着神经重症医学的发展，,SE,诊断及治疗有了很大的进展，但,SE,患者的管理目前仍缺少有力的循证医学证据支持,随着国际间合作及资源共享平台的进一步建立和完善，大规模的临床随机对照研究开展可能会为我们提供更多的依据,实用医院临床杂志,2013,年,5,月第,10,卷第,3,期，,36-40.,25,ppt课件,展望近年来对RSE的临床研究逐年增加，并提出药物以外的其他疗,为避免因,SE,的定义延误对,SE,早期干预和治疗, SE,提出新的更符合临床工作实践的定义,癫痫持续状态是一种需要立刻，积极治疗的医学急症,治疗目的是尽快终止发作，保护神经元免受发作损害,癫痫持续状态治疗应按照治疗方案循序给药,目前已有大量证据证明丙戊酸钠在治疗癫痫持续状态上的有效性和安全性，有待高质量的大型临床研究进一步证明,总结,26,ppt课件,为避免因SE的定义延误对SE早期干预和治疗, SE提出新的更,具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍（约,30-40%,病例）和,/,或先天畸形（约,10%,病例）,除非其他治疗无效或不耐受,丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女,丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经验的医师启动处方给药，并监督指导其用药,首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期，计划妊娠或妊娠女性，需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险,您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：,妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险,需采取有效避孕手段,需定期评估治疗,如计划妊娠或已妊娠，需立即咨询医师,丙戊酸安全信息更新,27,ppt课件,丙戊酸安全信息更新27ppt课件,