第10章-中枢神经系统感染--课件

,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,Infectious of the Central Nervous System,第十章 中枢神经系统感染,神经病学,(,第,6,版,),1,ppt课件,Infectious of the Central Ner,各种生物性病原体侵犯脑,&,脊髓实质,被膜,&,血管等,引起急性,慢性炎症,(,或非炎症,),性,疾病,中枢神经系统感染,(Infectious of the Central Nervous System),概念,2,ppt课件,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜中枢神经系统感染概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎,脊髓炎,脑脊髓炎,脑膜炎,脊膜炎,脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病,病程,根据感染部位,3,ppt课件,概念中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑,CNS,病原体,细菌,病毒,真菌,寄生虫,螺旋体,立克次体,朊蛋白,脑膜,脑实质,脊髓,脊髓膜,概念,4,ppt课件,CNS病原体 细菌 脑膜概念4ppt课件,神经干逆行感染,(,嗜神经病毒,neurotropic virus,),血行感染,概念,直接感染,CNS,感染途径,5,ppt课件,神经干逆行感染 血行感染概念 直接感染CNS感染途径5pp,Viral encephalitis & meningitis,Bacterial infection diseases,Cryptococcosis meningitis,Prion diseases,5. Spirochetal infection diseases,Cerebral parasitic infection,introduction,6,ppt课件,Viral encephalitis & meningiti,本章重点,单纯疱疹病毒性脑炎,结核性脑膜炎,新型隐球菌性脑膜炎,朊蛋白病,7,ppt课件,本章重点单纯疱疹病毒性脑炎7ppt课件,第一节 病毒感染性疾病,8,ppt课件,第一节 病毒感染性疾病8ppt课件,一、全身症状：,发热,头痛,&,呕吐,癫痫发作,:,全身或部分性发作,精神症状,:,淡漠,欣快,烦躁不安,视或听幻觉,虚构,智能障碍,:,定向力,记忆力,计算力,理解力,认知力,等减退或丧失,二、局灶神经组织损害症候,:,失语,偏盲,偏瘫,脑神经核性麻痹,&,肌张力增高等,严重者可有意识障碍,发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,9,ppt课件,一、全身症状： 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共,一、单纯疱疹病毒性脑炎,(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),10,ppt课件,一、单纯疱疹病毒性脑炎10ppt课件,单纯疱疹病毒,(HSV),病因,&,发病机制,11,ppt课件,单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制11ppt课件,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人,少数儿童,&,青年为原发性感染,HSV-,嗜神经,DNA,病毒,病因,&,发病机制,12,ppt课件,型疱疹病毒主要感染性器官型单纯疱疹病毒感染成人 HSV-,病因,&,发病机制,13,ppt课件,病因&发病机制13ppt课件,病理,非对称性出血,(,常累及颞叶内侧,&,额叶下部,),14,ppt课件,病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)14ppt课件,淋巴细胞,&,浆细胞反应,神经元,&,胶质细胞,可见核内,Cowdry A,型包涵体,病理,15,ppt课件,淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞病理15ppt课件,1.,任何年龄,季节均可发病,(40,岁以上多见,),多急性起病,潜伏期,221 d(,平均,6d),前驱症状,:,发热,全身不适,头痛,肌痛,嗜睡,腹痛,&,腹泻等,口唇疱疹史,(1/4,患者,),病程数日至,12,个月,临床表现,16,ppt课件,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,2.,临床常见症状,:,轻度意识障碍,人格改变,&,记忆丧失,1/3,病人出现全身性,部分性癫痫发作,精神症状突出,(,虚构,淡漠,欣快,烦躁不安,&,幻觉,),失语,偏盲,偏瘫,&,肌张力增高等,3.,病情在数日内快速进展,多有意识障碍,(,嗜睡,昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷,重症者脑实质广泛坏死,&,脑水肿引起颅内压,增高,脑疝形成而死亡,临床表现,17,ppt课件,2. 临床常见症状: 3. 病情在数日内快速进展, 多有意识,脑脊液,压力升高,细胞数增多,重症可见红细胞,确诊,: HSV-IgG,特异性抗体滴度呈,4,倍增加,(=2,次,),早期快速诊断,: HSV-DNA(+),CSF,一般不能分离出病毒,辅助检查,血常规检查,WBC,18,ppt课件,脑脊液 压力升高 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4,脑电图,弥漫性异常,以颞,额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,19,ppt课件,脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周,局灶性低密度区,散布点状高密度,(,颞叶常见,),辅助检查,影像学检查,-CT,20,ppt课件,局灶性低密度区辅助检查影像学检查-CT20ppt课件,额颞叶病灶为主, T1WI,低信号、,T2WI,高信号病灶,T,1,T,2,影像学检查,-,MRI,辅助检查,21,ppt课件,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2,口唇或生殖道疱疹史,起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状,明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征症,CSF:,出现红、白细胞数增多,糖,&,氯化物正常,EEG:,颞、额区损害为主的弥漫性异常,CT,或,MRI:,额颞叶局灶性出血性脑软化灶,抗病毒治疗有效可间接支持诊断。,诊断,22,ppt课件,口唇或生殖道疱疹史诊断22ppt课件,肠道病毒性脑炎,:,夏秋多见,病初胃肠道症状,PCR,巨细胞病毒性脑炎,:,少见,亚急性或慢性,体液见巨细胞,PCR,急性播散性脑脊髓炎,:,感染或接种疫苗史,脑,&,脊髓受损,带状疱疹病毒性脑炎,:,胸腰部带状疱疹史,病情轻,预后好,&CSF,检出该病毒抗体,鉴别诊断,23,ppt课件,肠道病毒性脑炎: 巨细胞病毒性脑炎: 急性播散性脑脊髓,无环鸟苷,(,阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v,滴注, q8h,每次,1h,滴入, 1421d,病情重可延,长疗程,副作用,:,点滴部红斑,胃肠功能紊乱,头痛,皮疹,震颤,癫痫发作,谵妄或昏迷,血尿,&,血清转氨酶,暂时升高等,更昔洛韦,: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1.,抗病毒药物治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,24,ppt课件,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(,干扰素,转移因子,治疗,2.,免疫治疗,3.,肾上腺皮质激素,4.,抗菌治疗,5.,对症支持治疗及恢复期的康复治疗,25,ppt课件,干扰素转移因子治疗2. 免疫治疗3.肾上腺皮质激素4.,目前用特异性抗,HSV,药早期有效,死亡率下降,预后,致残率,&,死亡率较高,重症者预后差,26,ppt课件,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降预后 致残率&,第二节 结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,TBM,27,ppt课件,第二节 结核性脑膜炎27ppt课件,结核分枝杆菌,经,血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,(70%),病因,28,ppt课件,结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经,单核细胞渗出,-,颅底脑膜,结核结节,-,脑膜,&,脑表面,脑室扩张,-,脑积水,渗出或肉芽肿,-,室管膜,病理,29,ppt课件,单核细胞渗出-颅底脑膜病理29ppt课件,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征,疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查,临床表现,要点提示,30,ppt课件,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床,结核中毒症状：低热，盗汗，体重减轻，乏力等,脑膜刺激症状和颅内压增高,脑实质损害,脑神经损害,老年人,TBM,的特点,临床表现,31,ppt课件,结核中毒症状：低热，盗汗，体重减轻，乏力等临床表现31ppt,活动性或陈旧性结核感染证据,:,部分血沉,皮肤结核菌素,胸部,X,线平片,CSF:,压力,，,外观微黄,静置后可有薄膜形成,细胞数显著增多常为,5050010,6,/L,蛋白,糖,&,氯化物,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,CT:,基底池,&,皮层脑膜对比增强,脑积水,辅助检查,32,ppt课件,活动性或陈旧性结核感染证据: 部分血沉辅助检查32ppt课,CT,增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,33,ppt课件,CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查33ppt课件,结,核性脑膜炎脑积水,34,ppt课件,结34ppt课件,35,ppt课件,35ppt课件,结核病史,接触史,出现头痛,呕吐,&,脑膜刺激征,CSF,淋巴细胞,糖含量,CSF,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,36,ppt课件,结核病史接触史诊断&鉴别诊断1. 诊断36ppt课件,1.,亚急性意识模糊状态伴,CSF,淋巴细胞,隐球菌脑膜炎,病毒性脑膜炎,细菌性脑膜炎,梅毒,&,肿瘤等,2.,合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压,与脑肿瘤鉴别,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,37,ppt课件,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞诊断&鉴别诊断2.,患者临床症状,体征,&,实验室检查高度提示,本病,CSF,抗酸涂片,(,),亦应立即抗结核治疗,治疗,原则,:,早期给药,合理选药,联合用药,系统治疗,1.,抗结核治疗,38,ppt课件,患者临床症状体征&实验室检查高度提示治疗原则: 1. 抗结,异烟肼,(isoniazidum, INH),利福平,(rifampicinum, RFP),吡嗪酰胺,(pyrazinamidum, PZA),乙胺丁醇,(ethambutolum, EMB),视神经毒性,-,儿童尽量不用,链霉素,(streptomycin, SM),听神经毒性,-,儿童,孕妇尽量不用,治疗,1.,抗结核治疗,39,ppt课件,异烟肼(isoniazidum, INH)治疗1. 抗结核治,表,9-1,主要的一线抗结核药物,表,10-1,主要的一线抗结核药物,治疗,1.,抗结核治疗,40,ppt课件,表9-1 主要的一线抗结核药物表10-1 主要的一线抗结核药,WHO,建议应至少选择三种药联合治疗,常用异烟肼,利福平,&,吡嗪酰胺,可加用第,4,种药,:,链霉素,乙胺丁醇,药物副作用,:,肝功能障碍,多发性神经病,视神经炎,癫痫发作,耳毒性,治疗,1.,抗结核治疗,41,ppt课件,WHO建议应至少选择三种药联合治疗 药物副作用: 治疗1.,适应证,:,重症病人,脑水肿引起,ICP,伴局灶性神经体征,脊髓蛛网膜下腔阻塞及结核结节产生,泼尼松,成人,60mg/d;,儿童,13mg/(kg.d), p.o, 34w,后逐渐减量, 23w,停药,治疗,2.,皮质类固醇,42,ppt课件,适应证: 重症病人治疗2. 皮质类固醇 42ppt课件,重症患者,:,地塞米松,510mg,a,-,糜蛋白酶,4 000u,透明质酸酶,1 500u,鞘内注射, 1,次,/23d,4.,颅内压增高,:,渗透性利尿剂,(20%,甘露醇,甘油果糖等,),治疗,3.,药物鞘内注射,43,ppt课件,重症患者:治疗3. 药物鞘内注射43ppt课件,与年龄,病情,&,是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF,恢复正常,提示预后良好,预后,44,ppt课件,与年龄病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征,第三节 新型隐球菌脑膜炎,Cryptococcosis meningitis,45,ppt课件,第三节 新型隐球菌脑膜炎45ppt课件,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌,宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,病因,&,发病机制,46,ppt课件,皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌新型隐球菌最常见的神经系统真菌感,新型隐球菌中枢神经系统感染,可单独发生,全身性免疫缺陷疾病,&,慢性衰竭性疾病常见,病因,&,发病机制,47,ppt课件,新型隐球菌中枢神经系统感染病因&发病机制47ppt课件,脑膜增厚,&,血管充血,脑回变平,蛛网膜下腔胶样渗出物,脑室扩大有大量隐球菌,病理,大体,脑膜淋巴细胞浸润,脑膜,脑池,脑室,&,脑实质有大量隐球菌,脑实质很少炎症反应,镜下,48,ppt课件,脑膜增厚&血管充血病理大体脑膜淋巴细胞浸润镜下48ppt课件,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1.,起病隐袭,进展缓慢,可急性发病,发热,无发热,头痛,&,呕吐,可发现全身性真菌感染证据,临床表现,49,ppt课件,头痛持续性进行性加重间歇性 早期低热1. 起病隐袭, 进展,明显的颈强,& Kernig,征,颅内压增高体征,脑室梗阻,-,脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连,-,脑神经受损,脊髓受压,-,脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2.,神经系统体征,50,ppt课件,明显的颈强& Kernig征 颅内压增高体征 脑室梗阻-,1. CSF,压力,淋巴细胞数,蛋白含量,糖,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,51,ppt课件,1. CSF 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查51,2. CT&MRI,证实,:,与隐球菌可能有关的,颅内占位性病变,感染源,脑积水等,3.,肺部,X,线可见,:,类似结核病灶,肺炎样改变,肺占位病变,辅助检查,52,ppt课件,2. CT&MRI证实:3. 肺部X线可见:辅助检查52pp,病史,:,慢性消耗性疾病,全身性免疫缺陷性疾病,(,如癌症,艾滋病,皮质类固醇治疗,),病程,:,慢性隐袭,临床表现,:,脑膜炎症状体征等,确诊,: CSF,墨汁染色检出隐球菌,1.,诊断,诊断,&,鉴别诊断,53,ppt课件,病史: 1. 诊断诊断&鉴别诊断53ppt课件,其他亚急性,慢性脑膜炎,结核性脑膜炎,梅毒脑膜炎,CSF,病原体检查可鉴别,脑脓肿,&,部分治疗的化脓性脑膜炎,CSF&CT,增强扫描可鉴别,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,54,ppt课件,其他亚急性慢性脑膜炎诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断54pp,1.,抗真菌治疗,两性霉素,B:,是目前药效最强抗真菌药物,氟康唑,(fluconazole):,对隐球菌脑膜炎有特效,5-,氟胞嘧啶,(flucytosine, 5-FC):,与两性霉素,B,合用可增强疗效,单用疗效差,治疗,55,ppt课件,1. 抗真菌治疗治疗55ppt课件,2.,对症,&,全身支持治疗,颅内压增高,:,脱水剂,防治脑疝形成,脑积水,:,侧脑室分流减压术,防治并发症,治疗,56,ppt课件,2. 对症&全身支持治疗治疗56ppt课件,本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高,未治疗者常在数月内死亡,平均病程,6,个月,治疗者常见并发症,&,神经系统后遗症,在数年内病情反复缓解,&,加重,预后,57,ppt课件,本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高预后57ppt课件,第四节 朊蛋白病,Prion diseases,58,ppt课件,第四节 朊蛋白病58ppt课件,概念,是由具有传染性的朊蛋白,(prion protein, PrP),所致的散发性,CNS,变性疾病,朊蛋白病,(Prion Disease),59,ppt课件,概念 是由具有传染性的朊蛋白(prion protein,概念,具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,朊蛋白,(Prion protein, PrP),60,ppt课件,概念 具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白(Pri,人类朊蛋白病,:,Creutzfeldt-Jakob,病,(CJD),Kuru,病,Gerstmann-Straussler,综合征,(GSS),致死性家族性失眠症,(FFI),概念,61,ppt课件,人类朊蛋白病: 概念61ppt课件,1995,年英国发现疯牛病,(mad cow disease, MCD),迄今已在许多国家传播,人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际,医学界重视,约,15%,的人类朊蛋白病患者为遗传性,(,常染色体,显性,),概念,特征性病理改变,:,脑海绵状变性,(,海绵状脑病,),62,ppt课件,1995年英国发现疯牛病(mad cow disease,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,（皮质,-,纹状体,-,脊髓变性）,63,ppt课件,一、Creutzfeldt-Jakob病63ppt课件,概念,Creutzfeldt-Jakob,病,(CJD),是可传播的致命,性,CNS,疾病,是常见的人类朊蛋白病,临床特征,:,进行性痴呆、肌阵挛、锥体束,及锥体外系损伤为主要表现,呈全球性分布,年发病率,1/100,万,多为中老年,平均发病年龄,60,岁,CJD,又称皮质,-,纹状体,-,脊髓变性,(corticostriatospinal degeneration),64,ppt课件,概念 Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播,病因,&,发病机制,病因分为：,内源性,&,外源性,PrP,传播途径,:,角膜或硬脑膜移植,经肠道外应用人生长激素,&,埋藏脑电极,手术室,病理室,&,制备脑源性生物制品人,员易感染,内源性：第,20,号染色体短臂上的,PRNP,基因,65,ppt课件,病因&发病机制 病因分为：PrP传播途径:65ppt课件,大体,脑海绵状变,病理,脑海绵状变,皮质,基底节,&,脊髓萎缩变性,变异型,CJD,大脑,&,小脑海绵状变性轻微,较少见,斑块形成明显,66,ppt课件,大体脑海绵状变病理 脑海绵状变, 皮质基底节&脊髓萎缩变性,病理,神经元丢失,星形细胞增生,细胞浆空泡形成,无炎症反应,异常,PrP,淀粉样斑块,镜下,67,ppt课件,病理 神经元丢失, 星形细胞增生镜下67ppt课件,临床表现,散发型,(80%90%),医源型,(,获得型,),家族型,变异型,发病年龄,2578,岁,平均,58,岁,男女均可罹,患变异型发病较早,平均,26,岁,临床分型,68,ppt课件,临床表现 散发型(80%90%)临床分型68ppt课件,临床表现,1.,多隐袭起病,缓慢进展,临床分三期,:,初期,:,疲劳,注意力不集中,失眠,抑郁,&,记忆减,退,可有头痛,眩晕,共济失调等,中期,:,进行性痴呆,(,找不到家,人格改变,),可伴失语,轻偏瘫,皮层盲,腱反射亢进,Babinski,征,&,帕金森病表现,(,肌强直,震颤,&,运动迟缓,),等,多有肌阵挛,惊吓,&,视觉刺激可诱发,少数以卒中,癫痫发作,肌萎缩侧索硬化,(,脊髓前角细胞损害,),等方式起病,晚期,:,尿失禁,无动性缄默,昏迷,去皮质强直状态,多因肺感染或褥疮死亡,69,ppt课件,临床表现1. 多隐袭起病, 缓慢进展, 临床分三期:69pp,临床表现,2.,变异型,CJD,特点,发病较早,(,平均,30,岁,),病程较长,(1,年,),小脑必定受累,出现共济失调,早期精神异常,&,行为改变突出,痴呆发生较晚,弥漫性淀粉样斑,通常无肌阵挛,&,特征性,EEG,改变,70,ppt课件,临床表现2. 变异型CJD特点70ppt课件,辅助检查,1.,CSF,蛋白可增高,(100mg/dL),正常脑蛋白,14-3-3,增高,(,大量脑神经元破坏所致,),免疫荧光检测,(+),可临床疑诊,CJD,血清,S100,蛋白随病情进展持续增高,确诊,:,脑组织活检,PrP,sc,免疫检测,家族性检测淋巴细胞,DNA,中,PrP,c,突变型,71,ppt课件,辅助检查1. CSF蛋白可增高(100mg/dL) 确诊:,辅助检查,2.,疾病中晚期,EEG,周期性尖波或棘波,72,ppt课件,辅助检查2. 疾病中晚期EEG周期性尖波或棘波72ppt课件,EEG,周期性尖波、棘波、棘慢复合波,白天各导频发间歇性,70130uv,22.5Hz,三相波群,&,三相波,部分,Hz,双相波,额,颞区著,辅助检查,73,ppt课件,EEG周期性尖波、棘波、棘慢复合波 白天各导频发间歇性7,夜间频发间歇出现,7020uv,2,2.5Hz,的三相波,额颞明显,辅助检查,2.,CJD,患者,EEG,显示三相尖波,约每秒,1,次反复,出现,(,图,9-2),74,ppt课件,夜间频发间歇出现7020uv, 辅助检查2. CJD患者,辅助检查,3.,CT&MRI,晚期可见脑萎缩,MRI,的,T2WI,显示双侧尾状核,壳核对称性,均质高信号,无增强效应, T1WI,可完全正,常,此征象对,CJD,有诊断意义,75,ppt课件,辅助检查3. CT&MRI75ppt课件,MRI,T1WI,T2WI,FLAIR,DWI,辅助检查,76,ppt课件,MRIT1WIT2WIFLAIRDWI辅助检查76ppt课件,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断标准,2,年内发生的进行性痴呆,肌阵挛,视力障碍,小脑症状,无动性缄默等,4,项中具有其中,2,项,EEG,特征性周期性同步放电,很可能,(probable)CJD:,具备以上,3,项,可能,(possible)CJD:,仅具备,2,项,确诊,:,脑活检发现海绵状态,& PrP,sc,脑蛋白检测可代替,EEG,特异性改变,77,ppt课件,诊断&鉴别诊断1. 诊断标准2年内发生的进行性痴呆77pp,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,与,Alzheimer,病鉴别,帕金森病,(,皮质下受累明显,),橄榄脑桥小脑萎缩,进行性核上性麻痹,脑囊虫病,(,局灶性体征,),肌阵挛性癫痫,急性代谢性疾病导致精神改变,&,肌阵挛,78,ppt课件,诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 与Alzheimer病鉴别,治疗,&,预后,本病尚无特效治疗,90%,的病例于病后,1,年内死亡,病程迁延数年者很罕见,79,ppt课件,治疗&预后 本病尚无特效治疗79ppt课件,谢谢,80,ppt课件,谢谢80ppt课件,